對(duì)嚴(yán)重開放性頜面耳鼻咽喉頭頸復(fù)合型外傷的護(hù)理

李燕 徐建樂(lè) 劉澤琴

對(duì)嚴(yán)重開放性頜面耳鼻咽喉頭頸復(fù)合型外傷的護(hù)理

李燕1徐建樂(lè)1劉澤琴1

目的 探討對(duì)嚴(yán)重開放性頜面耳鼻咽喉頭頸部復(fù)合型外傷患者入院至手術(shù)前高危時(shí)期病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估并進(jìn)行護(hù)理的方法，提高術(shù)前的搶救成功率，為順利手術(shù)奠定基礎(chǔ)。方法對(duì)57例開放性頜面耳鼻咽喉頭頸部復(fù)合型外傷患者，護(hù)士通過(guò)“看、問(wèn)、聽、摸、測(cè)”的方法對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，判斷出威脅患者生命的首要因素，采取針對(duì)性的救護(hù)措施配合醫(yī)生實(shí)施術(shù)前搶救。結(jié)果57例患者均順利完成手術(shù)，痊愈出院，無(wú)1例死亡。結(jié)論“看、問(wèn)、聽、摸、測(cè)”的方法用于嚴(yán)重開放性頜面耳鼻咽喉頭頸部復(fù)合型外傷患者的術(shù)前病情評(píng)估，簡(jiǎn)單實(shí)用，為采取針對(duì)性的護(hù)理提供了依據(jù)。

復(fù)合型外傷；頜面耳鼻咽喉頭頸外傷；病情評(píng)估；護(hù)理

開放性頜面耳鼻咽喉頭頸部復(fù)合型外傷是急、危、重癥，常合并身體的其他重要器官損傷，極易發(fā)生氣道梗阻、大出血及創(chuàng)傷性休克等。入院至手術(shù)前這段時(shí)間患者病情危急復(fù)雜，發(fā)展迅速，部分患者早期癥狀不明顯，隨后病情急速惡化而危及生命。本文回顧我科近5年收治的嚴(yán)重開放性頜面耳鼻咽喉頭頸部復(fù)合型外傷的57例患者，護(hù)士通過(guò)“看、問(wèn)、聽、摸、測(cè)”的方法準(zhǔn)確評(píng)估病情，采取針對(duì)性的救護(hù)措施配合醫(yī)生實(shí)施術(shù)前搶救，為順利完成手術(shù)奠定了基礎(chǔ)，無(wú)1例死亡，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

2009年1月～2014年1月，我科因首診收治開放性頜面耳鼻咽喉頭頸外傷患者57例，其中，男42例，女15例，年齡7～75歲。車禍傷21例、跌傷17例、刀砍傷8例、刎頸7例、爆炸傷2例、其他2例，就診時(shí)間最短0.5h，最長(zhǎng)72h，就診時(shí)間最長(zhǎng)者為一刎頸患者，由他人送入我科。

2 患者受傷情況

頜面眼耳鼻咽喉等5處以上的開放性外傷11例、頸咽喉部外傷40例，其中合并氣管外傷15例、合并食管外傷10例、合并血?dú)庑?例，合并顱底骨折4例，合并頸椎損傷2例、伴失血性休克19例，行緊急氣管切開16例。

3 護(hù)理評(píng)估方法

我院實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，患者首次就診科室即為負(fù)責(zé)搶救科室，患者入院，護(hù)士快速的通過(guò)以下方法對(duì)患者的病情進(jìn)行初步評(píng)估，為采取正確的護(hù)理措施提供依據(jù)。①看：一看受傷部位，不同部位，涉及不同的器官、神經(jīng)和血管，查看受傷部位可以初步判斷病情的兇險(xiǎn)程度；二看顏色，患者的面色、唇、指甲、瞼結(jié)膜的顏色是間接了解出血量的證據(jù)；三看出血狀況，如果患者傷口有持續(xù)的活動(dòng)性出血，病情將進(jìn)一步惡化，極易發(fā)生失血性休克或失血性休克進(jìn)一步加重；四看呼吸，從患者呼吸的節(jié)律、頻率、胸廓的動(dòng)度等可以判斷氣道梗阻的程度；②問(wèn)：一問(wèn)受傷方式、方向、力度、出血量及是否采取應(yīng)急措施；二問(wèn)患者的感覺，如有無(wú)胸悶氣緊、心慌、口渴、吞咽疼痛及困難等，通過(guò)問(wèn)與患者交流，了解患者的意識(shí)、病情程度及損傷部位等；③聽：聲嘶提示有喉?yè)p傷，喉喘鳴提示氣道梗阻；④摸：一摸四肢溫暖度，判斷是否有休克；二摸頸部皮膚是否有皮下氣腫，皮下氣腫提示有氣管損傷或氣胸；三摸頸動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)，如搏動(dòng)減弱或消失，提示頸動(dòng)脈損傷。⑤測(cè)：生命體征及脈氧飽和度。

4 護(hù)理措施

4.1 氣道支持

4.1.1 緊急處理

對(duì)受傷部位在頜面部有骨性塌陷、頸部Ⅰ、Ⅱ區(qū)[1]，咳血或活動(dòng)性出血量大、Ⅱ度以上呼吸困難或漸進(jìn)性加重、創(chuàng)傷嚴(yán)重、意識(shí)不清或昏迷不能自主排出分泌物者等情況應(yīng)快速暢通氣道：①迅速經(jīng)口、頸前傷口與喉氣管相通處清除或吸出口、咽、喉、氣管的分泌物和積血；②如果是上、下頜骨粉碎性骨折，有軟腭組織直接壓迫舌根、舌根后墜、舌下血腫而影響呼吸者，可以經(jīng)口插入口咽通氣管暫時(shí)緩解呼吸困難；③粗針頭環(huán)甲膜插入或配合醫(yī)生行環(huán)甲膜切開術(shù)；④喉、氣管已穿通者，即刻在穿通處插入氣囊導(dǎo)管，氣囊充氣防止血液流入下氣道，吸凈氣道內(nèi)的血液及分泌物，保持呼吸道通暢；⑤配合醫(yī)生氣管插管；⑥配合醫(yī)生行氣管切開術(shù)。

4.1.2 氣管切開術(shù)的配合

需要行氣管切開術(shù)的患者，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者，不同情況，采取不同擺放患者的手術(shù)體位，除常規(guī)氣管切開的手術(shù)體位外，護(hù)士應(yīng)特別關(guān)注以下情況：①如果患者受傷方式是高空墜落、強(qiáng)大的鈍性暴力撞擊等除發(fā)生頜面頸部傷外，常常造成復(fù)合型損傷，如果懷疑有頸椎損傷，配合醫(yī)生行氣管切開時(shí)，護(hù)士不能采取常規(guī)的肩部墊高、頭盡量后仰的方法，這將危急患者的生命，患者應(yīng)平臥，頭頸在同一平面上，防止頸部后仰或扭轉(zhuǎn)而損傷頸椎；②對(duì)口咽腔或聲門上活動(dòng)性出血、因刺激（如咳嗽、頸部活動(dòng)等）致傷口出血加重、口咽腔分泌物過(guò)多、嘔吐物及組織碎片無(wú)法排除等情況，即使患者神志清楚，但因骨折疼痛等因素，可導(dǎo)致患者咳吐困難，加之常規(guī)氣管切開體位是肩部墊高、頭盡量后仰的方法，極易發(fā)生誤吸而危急患者的生命，此類患者可采取側(cè)臥位行氣管切開[2]，必要時(shí)半臥位、俯臥位切開[3]；③懷疑有氣管斷裂傷，則切勿在手術(shù)時(shí)使患者頸后仰，以防止氣管斷端的近心端縮入胸腔導(dǎo)致患者突然窒息死亡[4]。

4.1.3 氣道支持的常規(guī)護(hù)理

①氧氣吸入；②未行氣管切開者床旁備氣管切開用物及搶救藥品；③避免劇烈咳嗽，防止氣道壓力過(guò)大致出血或出血進(jìn)一步加重；④吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔、應(yīng)選擇較軟的圓頭帶測(cè)孔的吸痰管、不可壓力過(guò)大及上下提插，以免損傷氣道組織或加重出血。

4.2 循環(huán)支持

①建立靜脈通道：對(duì)出血量多伴休克者，立即用留置針建立三條以上的輸液通道：一條快速補(bǔ)液、二條使用升壓藥、三條輸血。盡量選擇大靜脈，懷疑有鎖骨下靜脈損傷時(shí)，避免在同側(cè)上肢建立靜脈通道，可選擇建立下肢靜脈通道，通過(guò)快速補(bǔ)液、輸血，升壓等糾正休克。休克患者常因血容量不足出現(xiàn)肢端血管塌陷收縮，穿刺困難，護(hù)士可采用最簡(jiǎn)單的用熱毛巾熱敷穿刺部位顯露血管，增加穿刺成功率，為搶救成功贏取寶貴的時(shí)間；②立即抽取血標(biāo)本送檢：做好術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)檢查及心肌酶學(xué)檢查，心肌酶學(xué)檢查可以早期了解是否有心肌損傷。評(píng)估患者出血量超過(guò)600ml以上者，即行配血準(zhǔn)備[5]。對(duì)有活動(dòng)性出血或損傷嚴(yán)重者，即使暫時(shí)沒有輸血指針或評(píng)估出血量沒有超過(guò)600ml以上，護(hù)士在采血時(shí)多備1份配血標(biāo)本，需要時(shí)立即送檢，避免臨時(shí)采血耽誤搶救時(shí)間；③頸部大血管損傷的處理：對(duì)出血兇猛，懷疑有頸部大血管損傷者，迅速將患者置于仰臥位，頭轉(zhuǎn)向傷側(cè)，用拇指在胸鎖乳突肌的前緣捫及搏動(dòng)的頸總動(dòng)脈，并將它壓迫到環(huán)狀軟骨平面的第六頸椎橫突上，并用敷料塞入傷口內(nèi)，局部壓迫止血，以達(dá)到減少出血的目的[4]，為盡快手術(shù)止血贏得時(shí)間；當(dāng)頸內(nèi)或頸外靜脈損傷時(shí)，有發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，處理時(shí)應(yīng)特別注意體位，一般選擇平臥位[4]；迅速做好修復(fù)或結(jié)扎血管的術(shù)前準(zhǔn)備；④密切關(guān)注血壓變化。

4.3 綜合護(hù)理

①離體的斷耳、斷鼻處理：用3%的過(guò)氧化氫及0.9%的生理鹽水沖洗3次，斷面有異物者應(yīng)清除；用稀碘伏浸泡3分鐘后放入12500U/L的肝素生理鹽水中，放置于40℃的冰箱內(nèi)保存至手術(shù)再植時(shí)取出使用；②傷口致傷物的處置：頜面及頸部的解剖復(fù)雜，血管及神經(jīng)豐富，對(duì)接診時(shí)傷口留有致傷物者，注意不要輕易拔出，以免致傷物移位加重?fù)p傷或?qū)е卵撀?，引起不可控制的出血或栓塞[1]，應(yīng)固定致傷物同時(shí)囑患者制動(dòng)；③觀察耳、鼻流血、流液情況，如果有出血伴清亮液體流出，提示患者有顱腦外傷，發(fā)生了腦脊液耳漏或鼻漏，禁用物堵塞、擤鼻及噴嚏等；④心電監(jiān)護(hù)：全程心電監(jiān)護(hù)，了解病情變化；⑤通知患者禁飲禁食，作好術(shù)前準(zhǔn)備；⑥重視心理護(hù)理：突然遭受創(chuàng)傷、疼痛、身體的不適等造成患者焦慮、恐懼，護(hù)士應(yīng)沉著冷靜、技術(shù)嫻熟的進(jìn)行各項(xiàng)操作，安慰患者，讓患者及家屬獲得安全感；對(duì)自殺患者，除防止發(fā)生再次自殺外，關(guān)愛患者，耐心傾聽其述說(shuō)，樹立生活的信心非常重要。

結(jié)果

57例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后3例合并胸外傷的患者轉(zhuǎn)入胸外科治療，1例合并嚴(yán)重顱腦損傷的患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治療，1例合并上下頜骨骨折的患者轉(zhuǎn)入口腔外科治療，均痊愈出院。

討論

頜面耳鼻咽喉位于人體的體表部位，發(fā)生外傷的幾率高，其特點(diǎn)是創(chuàng)傷的復(fù)雜、多樣、高風(fēng)險(xiǎn)和多學(xué)科交叉，頸部開放性損傷的死亡率可達(dá)17%，死亡原因多為上氣道梗阻、嚴(yán)重出血性休克和血?dú)庑氐萚5]。入院至手術(shù)前這段時(shí)間患者病情危急復(fù)雜，發(fā)展迅速，部分患者早期癥狀不明顯，隨后病情急速惡化而危及生命。護(hù)士準(zhǔn)確評(píng)估病情，針對(duì)性的進(jìn)行搶救和護(hù)理非常重要。

氣道喪失是威脅生命的緊急情況，對(duì)復(fù)合型頜面鼻咽喉頸部外傷早期最主要的關(guān)注點(diǎn)均是氣道控制[1]，造成氣道梗阻的主要原因：①下頜骨骨折可因舌肌的牽引而致舌后墜，上頜骨骨折時(shí)軟腭組織可直接壓迫舌根而堵塞咽腔引起呼吸道梗阻[3]，另舌下血腫也是引起呼吸道梗阻的原因之一。②喉部、氣管的直接損傷。③創(chuàng)口出血、血液、血凝塊及口腔分泌物流入氣道。④周圍擴(kuò)展性血腫壓迫。⑤頸部開放性或閉合性損傷的黏膜水腫，破碎的軟骨、異物、咽喉部組織移位，軟骨塌陷等。⑥因失血過(guò)多而致患者休克、意識(shí)模糊、對(duì)口內(nèi)、咽部分泌物不能咳出者。⑦伴有顱腦外傷，昏迷、咽部分泌物不能自行排出者等。造成氣道梗阻的原因復(fù)雜，護(hù)士接診時(shí)，應(yīng)迅速采取"看、問(wèn)、聽、摸、測(cè)"的方法初步判斷氣道阻塞情況，不同原因，采取不同的處理方法，保持和建立呼吸道通暢是救治的很重要的措施[6]。

頜面部及頸部由于血管多而粗，創(chuàng)口大易出血，失血性休克是患者死亡的重要原因之一，止血、抗休克治療是急救中很重要的措施[4]。護(hù)士通過(guò)查看患者面色、甲床、瞼結(jié)膜顏色；傷口是否有活動(dòng)性出血；患者是否主訴口渴；摸四肢是否濕冷及頸動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)情況；測(cè)脈搏血壓是否正常等初步判斷患者失血情況，采取預(yù)見性的護(hù)理，糾正或預(yù)防休克的發(fā)生，為盡快實(shí)施手術(shù)奠定基礎(chǔ)。

嚴(yán)重的開放性頜面耳鼻咽喉頭頸外傷系外力所致，易合并身體的其他重要器官損傷，如顱腦、頸椎、眼、食管、氣管及胸等其他器官損傷，病情復(fù)雜，變化快，護(hù)士接診時(shí)既要迅速“看、問(wèn)、聽、摸、測(cè)”評(píng)估病情，判斷出威脅患者生命的首要因素，把緊急搶救患者生命放在首位，同時(shí)也要注意其他合并癥的觀察及護(hù)理，提高搶救的成功率。

1 張連陽(yáng).頸部創(chuàng)傷救治.創(chuàng)傷外科學(xué)雜志,2013,15(6): 572-574.

2 于鳳斌,于美華,劉娟,等.復(fù)雜頜面外傷氣管切開術(shù)61例體會(huì).武警醫(yī)學(xué),2000,11(7):440.

3 王世偉,張艾芳.嚴(yán)重頜面外傷氣管切開的臨床意義.中國(guó)民間療法,2012,20(2):56-57.

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6 張運(yùn)東,蔡奇山,何純會(huì),等.頸部開放性外傷43例救治經(jīng)驗(yàn).臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(9):399-400.

（收稿:2014-07-29）

Nursing research of severe open maixillofacial trauma involving otolaryngology-head and neck area

LIYan,XU Jianle,LIU Zeqin
Department of Otorhinolaryngology Head and Surgery,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou, Sichuan,646000,China

ObjectiveTo explore the way of accurate assessment and effective rescue of care with open severemaxillofacial trauma patients,involving otolaryngology head and neck area,improve the success rate of rescue and lay a foundation for the smooth operation.Method57 cases of patients with open severe maxillofacial trauma,involving otolaryngology head and neck area,were evaluated through the“l(fā)ook,ask,hear,touch”.The risk of life threatening factorswere identified by themethod.Effective rescue of care was taken in the preoperative risk.Result57 patients were healed after surgical treatments and nursing care without patients died.Conclusion“l(fā)ook,ask,hear,touch,”as amethod of preoperative evaluationswith trauma patients,it is simple and practical for severemaxillofacial otolaryngology head and neck multiple trauma patients.It can provide the basis for taking corresponding nursing.

Compound trauma；Maxillofacial otolaryngology head and neck trauma；Condition assessment；Nursing

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.020

1 四川瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(646000)

李燕,副主任護(hù)師.Email:ly6364@126.com