鼻內(nèi)鏡下額竇病變處理的臨床觀察

戴翥 姜翠菊 李景青 陳森泉 余詩君 黃鳳英

鼻內(nèi)鏡下額竇病變處理的臨床觀察

戴翥1姜翠菊1李景青1陳森泉1余詩君1黃鳳英1

目的 探討在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，額竇病變處理的徑路、安全性及療效。方法78例128側(cè)診斷明確的病例，術(shù)前進(jìn)行CT冠狀位、水平位掃描，矢狀位重建為基礎(chǔ)，根據(jù)檢查結(jié)果選擇手術(shù)徑路（鉤突路徑或鼻丘路徑）：鼻內(nèi)鏡下以鼻丘氣房、鉤突附著上緣及篩泡前上緣為標(biāo)記開放額隱窩及額竇。結(jié)果78例全部開放成功。除3側(cè)眶周青紫外，無并發(fā)癥發(fā)生。鼻內(nèi)鏡檢查額竇口引流良好。術(shù)后隨訪6個月，78例額竇炎癥狀全部消失，10例明顯改善，3例無明顯改善。兩組患者臨床治療的效果經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論鼻丘徑路和篩泡基板前徑路的鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)皆可有效地治療慢性額竇炎，根據(jù)術(shù)前CT掃描選擇不同徑路可能更好按術(shù)前設(shè)計地完成手術(shù)并降低手術(shù)并發(fā)癥可獲得滿意療效。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)；額竇炎；鼻丘；鉤突

額竇炎屬于臨床上較為常見的疾病和多發(fā)疾病，臨床上保守治療可以改善患者臨床癥狀，手術(shù)治療可以糾正鼻腔鼻竇的解剖異常、清除新生物和修正炎癥性組織增生以達(dá)到解除機(jī)械性梗阻和結(jié)構(gòu)重建為目的。近年來鼻內(nèi)鏡手術(shù)飛速發(fā)展，治療上具有手術(shù)創(chuàng)傷小、視野開闊和手術(shù)視野清晰等特點(diǎn)，收集我院近幾年的入院手術(shù)病例，將其手術(shù)方法大致分為內(nèi)鏡下鼻丘徑路及鉤突徑路兩種方式，均取得了較好的治療效果，慢性額竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)的關(guān)鍵在于建立有效的額竇引流，但額竇引流通道狹長，氣房多，解剖變異大，操作難度高，且毗鄰前顱底、眶紙板、篩前動脈等重要結(jié)構(gòu)，由于額隱窩和額竇口的解剖關(guān)系復(fù)雜、變異性大、手術(shù)視野差,給術(shù)中判斷額竇開口和開放額竇帶來困難[1]，操作不慎易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后額竇口極易狹窄或閉鎖導(dǎo)致額竇引流障礙，乃致手術(shù)失敗[2]；因此，熟悉額隱窩區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)是成功開展該區(qū)域手術(shù)的基礎(chǔ)。選擇合理的手術(shù)方式，建立理想的額竇引流通道，盡可能減少竇口黏膜的損傷是目前額竇內(nèi)鏡手術(shù)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。鼻丘氣房及鉤突是額隱窩區(qū)域最為重要的解剖結(jié)構(gòu)，鼻丘氣房位于最前端而且是最恒定的額隱窩氣房[3]，而鉤突的附著方式卻有多變性。慢性額竇炎鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)的徑路可分為鼻丘徑路和以鉤突為標(biāo)志的鉤突徑路，兩種徑路都可把手術(shù)操作空間局限在篩泡前的上篩漏斗，手術(shù)的成功率高且并發(fā)癥低，由于額竇的解剖復(fù)雜，個體變異大，手術(shù)徑路應(yīng)個體化，本研究根據(jù)慢性額竇炎患者的術(shù)前CT掃描選擇不同的鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)的徑路，并進(jìn)行對比探討根據(jù)術(shù)前掃描對鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)徑路的選擇。2009年以來，收集我院的78例（128側(cè)）額竇病變的病例，根據(jù)CT掃描局部解剖的不同表現(xiàn)，選擇不同徑路，均取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2009年2月～2013年2月在我院行住院治療的慢性額竇炎患者78例（128側(cè)）作為病例資料，所有病例術(shù)前均行鼻竇高分辨率CT檢查，并作冠狀位及矢狀位重建，確定額竇和額隱窩存在病變，伴有鼻息肉29例（53側(cè)）;全組鼻竇炎22例( 38側(cè))，前組鼻竇炎15例(25側(cè))，單純額竇炎8例(8側(cè))，額竇孤立性囊腫4例。78例中同時伴有變應(yīng)性鼻炎9例，同時伴有鼻中隔偏曲同期行鼻中隔矯正15例，所有患者均是初次手術(shù)，全組鼻竇炎及鼻息肉患者術(shù)前1周內(nèi)治療全身應(yīng)用抗生素及黏液促排劑，局部糖皮質(zhì)激素噴鼻，其余病例據(jù)實(shí)際情況行或不行局部用藥（額竇孤立性囊腫術(shù)前均未按上述方法全身或局部用藥）。依據(jù)病例CT顯示分別將病例納入不同的手術(shù)徑路組:鼻丘徑路組46例(74側(cè)),該組病例的局部影像學(xué)特點(diǎn)是鼻丘氣房較大，采用鼻丘徑路開放額竇，術(shù)中以鼻丘氣房為主要的參考標(biāo)志;鉤突徑路組32例(54側(cè))，該組病例的影像學(xué)特點(diǎn)是鼻丘氣房小，鉤突走行和上附著點(diǎn)明確，術(shù)中以鉤突及篩泡前上緣為主要參考標(biāo)志開放額竇。兩組病例的年齡分布、性別比例、病程長短等疾病情況等一般資料采取組間比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，所有患者均有典型的臨床癥狀，如鼻塞、流涕，常有鼻根、前額部不適感，部分可出現(xiàn)嗅覺功能的降低。

2 治療方法

本組病例根據(jù)情況，術(shù)前與患者進(jìn)行了良好的溝通之后，采用不同的麻醉方式：對于青壯年患者，身體耐受佳，無其他全身系統(tǒng)疾病的患者，且額竇病變較為局限、經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，采用表面麻醉+局部浸潤麻醉;其他患者采用全身麻醉，同時行控制性低血壓處理。所有患者手術(shù)體位均采用平臥頭下墊枕。鼻腔內(nèi)常規(guī)黏膜收斂，鼻丘徑路手術(shù)在0度廣角鼻內(nèi)鏡下完成手術(shù)，手術(shù)切除鉤突時，應(yīng)盡量向上切除鉤突的頭端，使中鼻道上部寬敞，但要注意保持篩泡前壁的完整，以免影響額竇引流通道的定位，然后在中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁之間的腋窩為標(biāo)志，用蝶竇咬骨鉗去除腋窩部位的黏膜和骨質(zhì)（即鼻丘氣房的前壁），切除高度約1.0cm，直至額骨鼻突，如鼻丘氣旁骨質(zhì)增生則亦可用磨鉆去除鼻丘氣房前壁，完整暴露鼻丘氣房的頂壁及后內(nèi)側(cè)壁,然后根據(jù)鼻竇CT額隱窩區(qū)域的三維解剖重建提示定位，將刮匙輕輕向上滑入引流通道，像剝蛋殼一樣向前將鼻丘氣房后壁和頂壁骨折后去除（Stamm berger等[4]的剝蛋殼術(shù)式），徹底清除鼻丘氣房后壁和頂壁及額竇周圍氣房，用探針探查額隱窩，直至額竇底開放[5]。鉤突徑路者，切除下2/3鉤突后，切除鉤突時保留鉤突上端根部作為標(biāo)志，同時保留篩泡前上篩頂附著，作為額竇開放后界。之后可換用45度鼻內(nèi)鏡操作，依據(jù)CT片提示的鉤突附著方式，判斷其附著點(diǎn)位置是位于眶紙板、中鼻甲根部抑或顱底，辨明額竇引流方向，明確額隱窩及竇口，采用不同的手法，將其開放，這里特別強(qiáng)調(diào)的是如鉤突附著于顱底時，在去除鉤突附著在顱底部分時，應(yīng)注意用咬鉗逐步去除，而不能用骨折的方法。如有終末隱窩、黏膜水腫、息肉或額竇氣房等病變，常規(guī)予以相應(yīng)處理，以擴(kuò)大引流通道，無論何種方法開放額竇口，都要注意保留額竇內(nèi)口后內(nèi)側(cè)的黏膜完整性，防止額竇口黏膜的環(huán)形損傷，可以有效防止竇口閉鎖或狹窄。所有病例在額竇開放后均開放前組篩竇，并根據(jù)病情按需開放相關(guān)鼻竇，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、止血藥物2～3天，局部使用糖皮質(zhì)激素（3～6個月）、生理鹽水鼻腔沖洗（2～3個月）等治療。術(shù)后常規(guī)鼻內(nèi)鏡定期復(fù)查，清理額隱窩周圍干痂、滲出物及水腫囊泡等切除鉤突。

3 觀察指標(biāo)

患者臨床治療的效果分為：顯效為患者無主觀不適感，臨床癥狀和體征完全控制，內(nèi)鏡檢查額竇引流口大于0.5cm，額竇腔黏膜正常，CT顯示鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰，沒有黏膜的增厚和膿性的分泌物；有效為患者無明顯主觀不適，內(nèi)鏡檢查額竇引流口大于0.2cm，小于0.5cm，額竇腔及竇口黏膜稍充血水腫，患者的臨床癥狀明顯減輕，CT顯示鼻腔黏膜仍有增厚及少量的膿性分泌物；無效為患者的臨床癥狀未見改善或者加重，內(nèi)鏡檢查額竇引流口針孔狀縮窄或膜閉,額竇口黏膜水腫及息肉樣變，CT顯示鼻腔黏膜肥厚或者有鼻息肉，伴有膿性分泌物[6]。對兩組患者隨訪半年記錄鼻竇炎復(fù)發(fā)情況進(jìn)行比較。

4 統(tǒng)計學(xué)處理

采取SPSSl9.0軟件分析，計量數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(+s)表示，組間資料比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料使用百分比表示,數(shù)據(jù)資料對比使用χ2校驗(yàn)，P＞0.05，表示差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 鉤突徑路組和鼻丘徑路組患者臨床治療效果分析,見表1。

2 突徑路組和鼻丘徑路組患者隨訪半年復(fù)發(fā)情況,見表2。

表1 鉤突徑路組和鼻丘徑路組臨床治療效果分析比較(側(cè))

表2 鉤突徑路組和鼻丘徑路組患者隨訪半年復(fù)發(fā)情況比較(側(cè)，%)

討論

額竇屬于前組鼻竇之一，額竇炎屬于臨床上的常見疾病，患者以鼻塞、流涕、嗅覺減退、鼻周悶脹感等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重的影響了患者生活質(zhì)量，病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)鼻竇黏膜的炎癥屬于多種炎癥性介質(zhì)和細(xì)胞因子所參與的炎癥反應(yīng)，主要是以上皮的增生、血管發(fā)生增生擴(kuò)張、間質(zhì)出現(xiàn)水腫和腺體的增殖亢進(jìn)與炎性浸潤為主要的病理特征。手術(shù)的目的即是改變黏膜的病理狀態(tài)，通暢竇腔引流。額竇手術(shù)的困難主要是由于額隱窩區(qū)域復(fù)雜的解剖關(guān)系所致。鉤突是中鼻道前端最重要的結(jié)構(gòu)之一,其上端附著方式?jīng)Q定了額竇向鼻腔的引流方式；鼻丘氣房在高分辨率CT上的出現(xiàn)率接近100%[7]，鼻丘氣房的氣化范圍很大程度上決定了額竇開口的寬窄程度，額竇炎的復(fù)發(fā)與鼻丘氣房的切除不完全或未切除有密切關(guān)系。傳統(tǒng)的額竇手術(shù)易出現(xiàn)中部塌陷和引流通道狹窄而致手術(shù)失敗。近年來鼻內(nèi)鏡的廣泛使用得額竇炎的治療有了較快的進(jìn)展，該手術(shù)方法具有視野廣闊清楚、組織損傷較小和術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中可以同時處理其他鼻竇病變，并能很好地保留了鼻腔與鼻竇的功能，且不損害前額感覺，及面部不遺留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，最大限度的減輕了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能，有效控制或減輕患者的臨床癥狀。但該手術(shù)區(qū)域與額葉腦膜、篩骨水平板、篩前動脈和眼眶等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，操作空間小，容易損傷周圍組織，引起眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥，即使在鼻內(nèi)鏡下操作，額隱窩區(qū)域也不易觀察，故術(shù)中確定精確的解剖標(biāo)志非常重要，因此要求術(shù)者對局部解剖相當(dāng)熟悉，操作一定要精細(xì)，仔細(xì)辨認(rèn)額隱窩周圍的結(jié)構(gòu)，避免造成嚴(yán)重的并發(fā)癥.國內(nèi)外許多專家根據(jù)各自的理論，建立了各具特色的手術(shù)方式。上世紀(jì)九十年代初，Draf[8]將額竇手術(shù)分為3種類型：①DrafⅠ型：清理額隱窩，去除額竇口下方阻塞引流通道的病變組織及過度發(fā)育的相關(guān)氣房；②DrafⅡ型：在中鼻甲和眶紙板之間切除突入額竇的氣房或部分額竇底壁，擴(kuò)大額竇口；③DrafⅢ型：切除雙側(cè)額竇底壁及鼻中隔前段上部，適用于額竇口骨性狹窄。有學(xué)者也提出了鼻額徑路的手術(shù)分型，兩者存在對應(yīng)關(guān)系。亦有學(xué)者提出篩泡前徑路的手術(shù)名稱。1995年May和Schaitkin首創(chuàng)經(jīng)中鼻甲腋徑路，即是中鼻甲前端附著處與鼻腔外側(cè)壁形成的“拱”。此徑路的解剖學(xué)依據(jù)是：在鼻腔內(nèi)鼻丘氣房前壁恰在中鼻甲前端附著處前上的鼻腔外側(cè)壁上形成一個隆起—鼻丘；在額隱窩鼻丘氣房則居額隱窩的前下部，經(jīng)鼻腔切除鼻腔外側(cè)壁上之鼻丘即是開放了鼻丘氣房的前壁，進(jìn)而切除鼻丘氣房的上、內(nèi)側(cè)和后壁，即可顯露額隱窩。PJ.Wormald提出額穹隆黏膜瓣技術(shù)，是對中鼻甲腋徑路的改進(jìn)，認(rèn)為通過該技術(shù)可在0度鼻內(nèi)鏡下完成額竇手術(shù)。Friedman等[9]強(qiáng)調(diào)術(shù)前閱讀鼻竇冠狀位CT判斷鉤突上端附著點(diǎn)，術(shù)中定位鉤突上端的附著位置來尋找額竇開口，也就是鉤突徑路，手術(shù)操作的總體方向是從下向上。Wormald[10]研究了鼻丘氣房對額竇手術(shù)的重要性，提出了以解剖鼻丘氣房為主要途徑手術(shù)方式，即鼻丘徑路，通過切除鼻丘氣房的的前壁、內(nèi)壁和上壁后找到額隱窩及額竇開口，手術(shù)的操作方向總體是從前往后。這兩種路徑的提出，分別通過鉤突和鼻丘暴露額隱窩，強(qiáng)調(diào)了不同徑路中各自的手術(shù)技巧，但兩者并無本質(zhì)區(qū)別，對治療效果沒有影響，本研究亦提示，鉤突徑路患者治療總有效率為92.59%(50/54)，鼻丘徑路組患者治療總有效率為91.89%(68/74)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對于兩種手術(shù)徑路的選擇，筆者的體會是，額隱窩局部解剖復(fù)雜，根據(jù)其周圍氣房發(fā)育的情況而表現(xiàn)不同。術(shù)前仔細(xì)閱讀鼻竇冠狀位CT掃描片，必要時圖像矢狀位重建，詳細(xì)的鼻內(nèi)鏡檢查，了解額隱窩及額竇口周圍的病理變化、鼻丘氣房的發(fā)育情況以及鉤突上端附著位置。選擇鼻丘氣房發(fā)育良好者使用鼻丘徑路，發(fā)育差的使用鉤突徑路。但在實(shí)際操作中，兩種徑路常常結(jié)合使用，并無需要截然分開，如此可降低手術(shù)難度，更有利于額竇的開放，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。在清晰認(rèn)識額隱窩之前，注意保留局部解剖的完整性。Loury[11]報道由于篩泡前上為額隱窩的后界且位于篩前動脈前方與顱底相接，故應(yīng)保留篩泡的完整性。周兵等[12]也強(qiáng)調(diào)鉤突對探查額竇口的指示性作用。由此可見額竇開放總體來說是以鉤突上端附著處及篩泡基板、發(fā)育良好的鼻丘為主要的解剖標(biāo)志，方向由下而上的手術(shù)方式。在這里，有必要提到一點(diǎn)的是：鼻丘徑路由于較少應(yīng)用到角度鏡，故而降低了對局部正常黏膜損傷的幾率，技術(shù)要點(diǎn)掌握相對較容易，手術(shù)視野清楚，可以準(zhǔn)確完整地去除妨礙額竇引流的因素，去除竇內(nèi)病變，充分保留正常黏膜組織，有效保持額竇引流通暢，并發(fā)癥少，療效確定，對于鼻丘發(fā)育較好的病例，應(yīng)優(yōu)先采用鉤突徑路，更為妥當(dāng)，尤其在基層醫(yī)院，技術(shù)和設(shè)備條件相對較差，更適合采用鼻丘徑路進(jìn)行手術(shù)。綜上所述，對于額竇開放的徑路而言，在更多的臨床實(shí)踐中，無需局限于某一種手術(shù)徑路，而是要依據(jù)CT檢查的局部解剖情況，以及手術(shù)過程中等遇到的實(shí)際情況，靈活變通，采用不同的徑路，或者是多種手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。在切除鉤突時,先保留上緣附著處，作參考標(biāo)記,篩泡原則上保留完整,若為充分暴露術(shù)野而不能完整保留篩泡時盡可能保留其前上部，確保額竇口開放的后界不超越篩泡前上附著緣，以免損傷篩前動脈及顱底。在額竇口正確定位開放后再徹底切除鼻丘氣房的后上壁、鉤突上緣，充分開放篩泡以擴(kuò)大額竇口的引流。多徑路的聯(lián)合采用及靈活變通,可顯著減少手術(shù)風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿：2014-10-23 修回：2014-03-19）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.013

1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院五官科（518104）

戴翥，副主任醫(yī)師.Email:yunzhongque_1202@163.com