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    第50屆美國胸外科醫(yī)師學(xué)會年會普胸外科論文集錦

    2015-01-21 09:30:41范夢穎支修益陳克能
    中華胸部外科電子雜志 2015年3期
    關(guān)鍵詞:胸外科肺葉病死率

    范夢穎支修益陳克能

    第50屆美國胸外科醫(yī)師學(xué)會年會普胸外科論文集錦

    范夢穎1支修益2陳克能1

    每年1月底召開的美國胸外科醫(yī)師學(xué)會(Society of Thoracic Surgeons,STS)年會于2014年1月28日如期在奧蘭多舉行。STS是美國胸心外科界的兩大學(xué)術(shù)組織之一,另一個為美國胸心外科學(xué)會年會(American Association for Thoracic Surgery,AATS)。而STS以臨床實用和參與醫(yī)生廣泛而有別于AATS以學(xué)術(shù)交流為主的風(fēng)格,受到全球胸外科從業(yè)人員的追捧。因STS年會通常在我國傳統(tǒng)節(jié)日春節(jié)前后召開,故鮮有我國胸外科醫(yī)生參與。STS年會接受的論文絕大多數(shù)會發(fā)表在胸外科年鑒(Annals of Thoracic Surgery,ATS)上。本次年會共接受論文249篇,其中普胸外科論文71篇,41篇是大會口頭發(fā)言,30篇是壁報展出。需要說明的是因肺移植在歐美國家多屬于心臟外科的范疇,因而以下內(nèi)容不包括肺移植的研究,另外8篇純基礎(chǔ)內(nèi)容也沒有包括在其中。本文就此次會議的大數(shù)據(jù)結(jié)果(19篇)做一總結(jié),供大家參考。

    來自于斯?。瓌P特琳腫瘤中心(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,MSKCC)的McMillan對“胸部惡性腫瘤手術(shù)的早期病死率”作了研究,數(shù)據(jù)來源于STS數(shù)據(jù)庫1999—2012年的資料(n=7 765)。其中肺癌6 115例,食管癌1 257例,間皮瘤293例,發(fā)現(xiàn)術(shù)后31~90d的病死率為1.52%(n=115),與30d的病死率1.24%(n=95)相似;但90d的病死率達(dá)2.74%(n=210),超過30d病死率的兩倍。該研究認(rèn)為應(yīng)該用90d病死率作為國家數(shù)據(jù)庫及告知患者時的主要指標(biāo),術(shù)后30d病死率低估了手術(shù)風(fēng)險。

    來自于University of Virginia的Walters等人對“食管癌手術(shù)近期病死率”作了研究,數(shù)據(jù)來源于SEER數(shù)據(jù)庫2005—2010年33家醫(yī)院的資料(n=1209)。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后90d的病死率為15.8%,是30d病死率8.99%的2倍,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);多因素分析顯示術(shù)后病死率最重要的預(yù)測因素是高齡、充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病及疾病分期(P<0.05)。作者認(rèn)為30d內(nèi)的病死率嚴(yán)重低估了食管癌手術(shù)的死亡風(fēng)險,應(yīng)該用術(shù)后90d的病死率評價食管切除術(shù)后的質(zhì)量更合適。

    來自于Johns Hopkins Medicine的Molena等人對“食管癌誘導(dǎo)治療患者術(shù)后并發(fā)癥與病死率”作了研究,數(shù)據(jù)來源于NSOIP數(shù)據(jù)庫2005—2011年的資料(n=2 016)。其中新輔助治療738例,單純手術(shù)1 278例,發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后30d病死率、住院時間(length of stay,LOS)和嚴(yán)重并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究認(rèn)為食管癌新輔助治療并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和患者的病死率。

    來自于Emory University的Fernandez等人對“食管癌切除術(shù)后再次入院患者的預(yù)后”作了研究,數(shù)據(jù)來源于SEER數(shù)據(jù)庫2001—2009年的資料(n=1 734)。研究發(fā)現(xiàn)患者的中位LOS為13d,并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%(158/1 734),30d再入率院率為18.0%(204/1 134)。再次入院患者的總生存率差于未再次入院者,危險因素包括伴隨疾病評分大于3分以及伴有復(fù)雜重建的食管癌切除術(shù)。該研究認(rèn)為食管癌切除術(shù)后再次入院患者預(yù)后差于未再次入院患者。

    來自McMaster University的Schneider等就“全肺切除術(shù)后死因”作了研究,數(shù)據(jù)來源于安大略人口鏈接數(shù)據(jù)庫2005—2011年的資料(n=504)。研究發(fā)現(xiàn)全肺切除術(shù)患者的住院病死率為4.4%,術(shù)后90d病死率為6.4%;多因素分析顯示術(shù)前合并心肌梗死(OR=5.4)、充血性心力衰竭(OR=23.5)、腦血管疾?。∣R=12.5)、腎?。∣R=8.8)是住院病死率的預(yù)測因素,而高齡(OR=1.4)和充血性心力衰竭(OR=18.0)是術(shù)后90d病死率的預(yù)測因素。該研究認(rèn)為全肺切除應(yīng)以術(shù)后90d病死率為判定標(biāo)準(zhǔn),患者術(shù)后死亡與合并癥有關(guān),而與醫(yī)院大小和經(jīng)驗無關(guān)。

    Nwogu等對來自Roswell Park等5個中心的數(shù)據(jù)就“CALGB 140202臨床試驗中單孔電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)與開放肺葉切除術(shù)圍手術(shù)期的療效”作了補(bǔ)充報道,共收集病例519例。其中VATS組282例,開放組237例,匹配后發(fā)現(xiàn)LOS、并發(fā)癥、出院轉(zhuǎn)歸在VATS組均優(yōu)于開放手術(shù)組,但兩組無病生存期(disease-free survival,DFS)與總生存期(overall survival,OS)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。作者認(rèn)為VATS肺葉切除術(shù)近期療效優(yōu)于開放手術(shù)。

    來自于University of Washington的Farjah等人對“VATS與開放肺葉切除術(shù)90d費(fèi)用”作了研究,數(shù)據(jù)來源MarketScan數(shù)據(jù)庫2007—2011年的資料(n=9 962)。其中30.8%(3 069/9 962)的患者采用VATS肺葉切除術(shù),結(jié)果顯示VATS組較開放組各項指標(biāo)表現(xiàn)更好,分別為90d費(fèi)用降低3 476美元(P=0.001),延長住院時間的概率低[3.0%(93/3 069)vs 7.2%(494/6 893),P<0.001),90d急診率低[21.8%(668/3069)vs 24.4%(1 679/6 893),P=0.005],90d內(nèi)再入院率低[10.0%(308/3 069)vs 11.5%(796/6 893),P=0.026]。該研究認(rèn)為VATS肺葉切除術(shù)90d的花費(fèi)更少。

    來自O(shè)dense University的Licht等對“臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者行VATS與開胸肺葉切除術(shù)后輔助治療的耐受性”作了對比研究,數(shù)據(jù)來源于丹麥國家肺癌數(shù)據(jù)庫2007—2012年的資料(n=1 970)。其中VATS組991例(50.3%),開胸組979例(49.7%),術(shù)后N分期升期者占17.4%(343/1 970)。對197例患者行術(shù)后輔助化療,其中125例患者按計劃完成化療。發(fā)現(xiàn)VATS組較開胸組術(shù)后輔助化療耐受性稍好,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.09),多因素分析示術(shù)后并發(fā)癥、病理類型及化療耐受性是影響生存的重要因素(P<0.001),而性別、年齡和手術(shù)入路與生存無明顯相關(guān)性。該研究認(rèn)為VATS組與開胸組對術(shù)后輔助治療的耐受性和生存期無明顯差異。

    來自Duke University的Speicher等人對“局部晚期NSCLC(T3N0-2)患者的治療”進(jìn)行了分析,數(shù)據(jù)來源于SEER數(shù)據(jù)庫1988—2010年的資料(n=17 378)。其中7 120例(40.7%)患者行手術(shù)治療,其中臨床病理分期為T3N0的患者行手術(shù)治療的占53.9%(4 634/8 597),而T3N1的患者行手術(shù)治療的占58.6%(1 351/2 304),T3N2的患者行手術(shù)治療的占17.5%(1 135/6 477)。統(tǒng)計學(xué)分析顯示:高齡(OR=0.60,P<0.001)、黑色人種(OR=0.57,P<0.001)、未婚(OR=0.61,P<0.001)、男性(OR=0.86,P<0.001)、N2陽性(OR=0.17,P<0.001)未行手術(shù)的比例較高。手術(shù)組患者的5年OS高于未手術(shù)組(29.3%vs 6.8%,P<0.001)。亞肺葉切除(HR=1.22,P<0.001)、全肺切除(HR=1.10,P=0.02)、淋巴結(jié)陽性(N1組:HR=1.35,P<0.001;N2組:HR=1.50,P<0.001)、高齡(HR=1.03,P<0.001)與預(yù)后不良相關(guān)。以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn),無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,手術(shù)組預(yù)后都優(yōu)于未手術(shù)組(N0患者:HR=0.39,P<0.001;N1患者:HR=0.53,P<0.001;N2患者:HR=0.50,P<0.001)。手術(shù)組中,N0患者預(yù)后明顯優(yōu)于N1和N2患者(P<0.001)。N1和N2患者手術(shù)后生存期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究認(rèn)為對于即便有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可切除的T3非小細(xì)胞肺癌患者,手術(shù)組的預(yù)后仍優(yōu)于非手術(shù)組。

    來自于Yale University的Fonseca等對“臨床Ⅲ期(T1-4N2M0)的NSCLC患者”進(jìn)行了研究。數(shù)據(jù)來源于NCDB數(shù)據(jù)庫1999—2009年的資料(n=75 353)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅8.0%的T1-4N2M0患者接受了手術(shù)治療,但近年來手術(shù)略有增加(7.5% vs 9.9%,P=0.005)。常見術(shù)式依次為肺葉切除術(shù)(74.0%)、全肺切除術(shù)(16.0%)、楔形切除術(shù)(8.0%)及肺段切除術(shù)(2.0%)。30d病死率為3.9%,其中全肺切除術(shù)患者占9.0%,肺葉切除術(shù)患者占2.9%。手術(shù)組患者的5年生存率(28.0%)高于非手術(shù)組(8.0%)及未治療組(4.0%,P<0.001)。同時發(fā)現(xiàn)未行術(shù)前治療的3 819例患者中,38%的患者術(shù)后病理其實為N0或N1。該研究認(rèn)為臨床N2的Ⅲ期患者手術(shù)治療較少,臨床分期常較病理分期高估了N2。呼吁術(shù)前準(zhǔn)確評估N2病理分期,使更多患者從手術(shù)中獲益。

    來自于Nagoya University等6家醫(yī)院的Kawaguchi等就“誘導(dǎo)放化療后手術(shù)治療侵犯胸壁的NSCLC”進(jìn)行了初步報道(CJLSG 0801臨床試驗)。數(shù)據(jù)來源于多中心前瞻性數(shù)據(jù)庫2009—2012年的資料(n=51),其中男性45例,女性6例;ⅡB期40例,ⅢA期11例。誘導(dǎo)化療49例(96.1%),其中25例(51.0%)療效評估為部分緩解(partial response,PR)。48例行肺及胸壁切除術(shù),其中R0切除44例(91.7%);病理學(xué)完全緩解(pathologic complete remission,pCR)者12例(25.0%),微小殘留31例(64.6%)。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例,1例死于間質(zhì)性肺炎。該研究認(rèn)為誘導(dǎo)放化療后手術(shù)治療侵犯胸壁的T3N0-1期NSCLC安全、可行。

    來自The State University of New York Downstate等兩家中心的Lou等人“對早期與局部晚期NSCLC的復(fù)發(fā)情況”作了研究,數(shù)據(jù)來源于兩家中心數(shù)據(jù)庫2004—2009年的資料(n=1 640)。其中Ⅲ期患者346例,有181(52.3%)復(fù)發(fā);Ⅰ~Ⅱ期患者1 294例,有257例(19.9%)復(fù)發(fā)。通過CT隨訪發(fā)現(xiàn)的無癥狀復(fù)發(fā)患者(246例)中,157例為Ⅰ~Ⅱ期(61%),僅有89例Ⅲ期患者(49%)(P=0.04)。而有癥狀復(fù)發(fā)者在Ⅲ期患者中常見(73例,40%),Ⅰ~Ⅱ期較少見(80例,32%)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅲ期患者中多見(153例,85%),Ⅰ~Ⅱ期少見(112例,44%)(P=0.008)。局部復(fù)發(fā)常見于Ⅰ~Ⅱ期(67例,26%),Ⅲ期少見(28例,15%)。該研究認(rèn)為ⅢA期患者復(fù)發(fā)率高,且多有癥狀,常伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,并不局限在術(shù)后前2年內(nèi)。因此,應(yīng)針對不同分期采用不同的隨訪。

    來自University of Washington等兩家醫(yī)院的Backhus等人對“早期肺癌手術(shù)后影像隨訪的意義”作了研究,數(shù)據(jù)來源于SEER數(shù)據(jù)庫1995—2009年的資料(n=18 400)。約19%的患者在術(shù)后前4~8個月時無任何影像學(xué)資料。最常見的初次檢查依次為胸部X線(chest x-ray,CXR)(52%)、電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)(25%)、正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像(positron emission computed tomography,PET)(3%)。CT從1996—2000年的24%增長至2006—2009年的55%,CXR從68%下降至39%,而PET則從2%增長至15%。高齡患者的CT和PET檢查率較低。認(rèn)為CXR作為最常見的影像隨訪方式需要改善。

    來自于University Hospitals Case等兩家醫(yī)院Linden等人對“亞肺葉切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的病死率”作了研究。2009—2011年STS數(shù)據(jù)庫共收集了7 248例亞肺葉切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的NSCLC患者的病例資料。以匹配的方式,入組Ⅰ~Ⅱ期NSCLC肺葉切除(n=3 624)與亞肺葉切除患者(n=3 624),兩組手術(shù)病死率分別為1.6%和1.1%(P=0.0606),并發(fā)癥發(fā)生率為8.2%和4.4%(P<0.0001)。該研究認(rèn)為在高風(fēng)險患者中,亞肺葉切除的安全性好于肺葉切除術(shù)。

    來自于University Hospital Zurich的Lauk等人就“胸膜間皮瘤(pleural mesothelioma,MPM)誘導(dǎo)化療后行胸膜外全肺切除術(shù)(extrapleural pneumonectomy,EPP)的圍手術(shù)期療效”進(jìn)行了研究,數(shù)據(jù)來源于兩家歐洲中心與一家北美中心(n=242)。術(shù)后30d病死率為5%(n=10),且大多數(shù)患者死于肺栓塞。主要并發(fā)癥發(fā)生率約30%。支氣管胸膜瘺主要出現(xiàn)于右側(cè)胸腔(95%),右側(cè)胸腔MPM患者主要并發(fā)癥發(fā)病率顯著高于左側(cè)MPM患者(P=0.01)。該研究認(rèn)為在大規(guī)模有經(jīng)驗的中心EPP術(shù)后的并發(fā)癥與病死率在可被接受的范圍內(nèi)。

    來自The Mount Sinai Medical Center的Wolf等對“惡性MPM的生存率”進(jìn)行了分析,數(shù)據(jù)來源于SEER數(shù)據(jù)庫1973—2009年的資料(n=14 228)。其中3 196例(22.5%)為女性,其5年生存率優(yōu)于男性患者(13.4%vs 4.5%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)。該研究認(rèn)為女性MPM患者的預(yù)后優(yōu)于男性,具體原因尚待研究。

    來自于European Institute of Oncology的Galetta等對“肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma of the lung,LCNC)”進(jìn)行了研究,數(shù)據(jù)來源于意大利5家中心(n=142)。其中男性113例,女性29例,中位年齡65歲(35~83歲)。手術(shù)切除包括楔形切除術(shù)9例,肺葉切除術(shù)102例,雙肺葉切除術(shù)9例,全肺切除術(shù)22例。誘導(dǎo)治療37例(26.0%),輔助治療38例(26.8%)。臨床病理分期Ⅰ期64例(45.1%),Ⅱ期38例(26.7%),Ⅲ期40例(28.2%)。無手術(shù)死亡病例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率29.6%;中位隨訪時間26個月(1~140月);5年總生存率和無病生存率分別為47.2%和50.0%;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的生存率分別為69.9%、27.8%和27.0%(P<0.0001),臨床病理分期Ⅰ期且行誘導(dǎo)治療者預(yù)后最好。單因素分析顯示手術(shù)方式為楔形切除術(shù)/肺葉切除術(shù)、誘導(dǎo)治療、輔助治療、無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后良好的因素;多因素分析顯示僅誘導(dǎo)治療影響長期生存(HR=3.24,95%CI為1.4%~6.1%,P=0.002)。

    來自Seoul National University等2家醫(yī)院的Kim等就“Ⅱ期胸腺瘤完全切除術(shù)后放療”作了研究,數(shù)據(jù)來源于多中心回顧性數(shù)據(jù)庫(n=77)。其中Ⅱa期39例,Ⅱb期38例;分為放療組(n=44)和單一手術(shù)組(n=33)。結(jié)果顯示術(shù)后放療組與單一手術(shù)組生存率無差異,5年無病生存率分別為85.6%和95.4%(P=0.58);ⅡA期和ⅡB期的5年無病生存率分別為100%和83.4%(P=0.009);在亞組分析中,ⅡB期患者中術(shù)后放療組的5年無病生存率優(yōu)于非放療組(92.3%vs 58.4%,P=0.2)。該研究認(rèn)為對于完全切除的ⅡA期患者不建議行術(shù)后放療,ⅡB期患者可從術(shù)后放療中獲益。

    來自O(shè)spedali Riuniti Ancona的Detterbeck等對“數(shù)字化與傳統(tǒng)胸腔引流系統(tǒng)”進(jìn)行了隨機(jī)對照研究了,數(shù)據(jù)來源于4個(UK、Europe、Asia、USA)國際醫(yī)療中心(n=250)。其中肺葉/雙肺葉切除203例,肺段切除47例;VATS手術(shù)203例。數(shù)字化組的胸管拔除時間(3.9dvs 4.7d,P=0.01)和術(shù)后住院時間(4.8dvs 5.7d,P=0.0002)短于傳統(tǒng)組。該研究認(rèn)為數(shù)字化組較傳統(tǒng)組患者胸管拔除時間和住院時間更短,而且有更高的滿意度評分。

    綜上所述,不難看出如上研究除2篇為前瞻性研究外,其余17篇雖均為回顧性研究,但都以各種國家數(shù)據(jù)庫層面或至少是多中心合作的大樣本資料進(jìn)行回顧性研究,即目前流行的大數(shù)據(jù)挖掘。每一個條目的結(jié)論都為臨床實踐提供了參考,為可能的前瞻性臨床隨機(jī)對照研究提供了背景,值得國內(nèi)學(xué)會及醫(yī)院學(xué)習(xí)。有鑒于此,我們呼吁保護(hù)數(shù)據(jù),綜合數(shù)據(jù),從而達(dá)到參與國際標(biāo)準(zhǔn)的制定與修訂。

    2015-05-05)

    (本文編輯:周珠鳳)

    10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2015.03.015

    北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃(2009-2-17);國家973計劃(2011CB504300);教育部高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項科研基金(20130001110108);教育部“創(chuàng)新團(tuán)隊發(fā)展計劃”(IRT13003);北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展經(jīng)費(fèi)資助項目(ZYLX201509)

    100142 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實驗室胸外一科1;100053 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院肺癌診療中心2

    支修益,Email:xiuyizhi@aliyun.com;陳克能,Email:chenkeneng@bjmu.edu.cn

    范夢穎,支修益,陳克能.第50屆美國胸外科醫(yī)師學(xué)會年會普胸外科論文集錦[J/CD].中華胸部外科電子雜志,2015,2(3):206-209.

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