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    硬膜下血腫清除術(shù)手術(shù)操作要點(diǎn)

    2015-01-21 09:09:24李兵胡世頡李三中費(fèi)舟
    關(guān)鍵詞:挫裂傷硬膜腦膜

    李兵 胡世頡 李三中 費(fèi)舟

    ·視頻導(dǎo)讀·

    硬膜下血腫清除術(shù)手術(shù)操作要點(diǎn)

    李兵 胡世頡 李三中 費(fèi)舟

    目前對(duì)于顱腦創(chuàng)傷的處理已經(jīng)取得了重大進(jìn)步,但發(fā)生急性硬腦膜下血腫患者的預(yù)后依舊是各種顱腦創(chuàng)傷類(lèi)型中最差的一種。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其死亡率為 50%~60%[1]。大多數(shù)急性硬腦膜下血腫的出血來(lái)源于腦皮質(zhì)挫裂傷灶破裂的橋靜脈和皮層血管[2],大約 50%的患者還伴有腦挫裂傷、血腫和皮層斷裂,大多發(fā)生在額葉和顳葉。急性硬腦膜下血腫清除術(shù)是救治硬膜下血腫最有效的辦法(見(jiàn)光盤(pán)視頻1)。

    一、手術(shù)適應(yīng)證

    1.頭 顱 CT 顯 示 硬 膜 下血 腫 ,血 腫 厚 度 大 于10mm,或側(cè)腦室明顯受壓或已伴有中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位大于5mm者。

    2.頭 顱 CT 顯 示 硬 膜 下 血 腫 最 大 厚 度 小 于10mm,中線(xiàn)移位小于5mm,GCS小于9分的昏迷患者,如果從受傷到醫(yī)院就診時(shí)GCS評(píng)分下降超過(guò)2分,應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療。

    二、手術(shù)禁忌證

    1.生命體征紊亂,病情不穩(wěn)定者。

    2.復(fù)合傷及失血性休克未糾正者。

    三、麻醉與體位方法

    1.麻醉:氣管內(nèi)插管全身麻醉。

    2.體位:依據(jù)手術(shù)部位和患者的身體情況,選用合適的體位。一般選用頭高仰臥位,頭偏向一側(cè),或側(cè)臥位。

    3.切口:按血腫部位不同采用相應(yīng)骨瓣。額葉和顳極對(duì)沖傷最多見(jiàn),常采用大型額顳頂部骨瓣。枕部血腫按CT估計(jì)血腫范圍作馬蹄形的切口。

    四、手術(shù)中需注意的要點(diǎn)

    急性硬腦膜下血腫患者額顳葉挫裂傷和中線(xiàn)橋靜脈撕裂發(fā)生率較高,充分減壓術(shù)需要對(duì)這些病灶進(jìn)行處理,所以術(shù)區(qū)最好盡可能多地顯露額葉和顳葉,尤其是額極和顳極。

    30%~40%的急性硬腦膜下血腫是矢狀竇旁橋靜脈撕裂出血引起的,一旦手術(shù)清除血塊后解除了壓迫,這些靜脈可能會(huì)再次出血。因此當(dāng)開(kāi)顱手術(shù)接近中線(xiàn)時(shí)一定要仔細(xì)尋找出血點(diǎn),并止血,同時(shí)開(kāi)顱 的 位 置應(yīng)離開(kāi)中線(xiàn) 1.5~2 cm,避免無(wú)意 中 損 傷矢狀竇和竇旁顆粒。

    在翻開(kāi)骨瓣做硬腦膜瓣時(shí),要特別注意,如果硬腦膜張力大,腦壓很高,最好用寬的腦壓板經(jīng)硬腦膜的小切口伸入硬腦膜下將腦皮質(zhì)輕輕下壓,然后迅速將硬腦膜切口全部剪開(kāi),以免在切開(kāi)硬腦膜的過(guò)程中,嚴(yán)重腫脹的腦組織由較小的切口中膨出,造成腦皮質(zhì)裂傷。硬膜打開(kāi)后通過(guò)吸引、沖洗和組織鉗仔細(xì)清除血塊。一定要最大范圍地檢查硬膜下間隙是否還有血腫。當(dāng)發(fā)現(xiàn)出血來(lái)自于靜脈竇壁時(shí),忌用雙極電凝止血,這會(huì)使出血點(diǎn)越電越大。這時(shí)最好用明膠海綿輕壓并用棉片抵住止血,外層可縫合交叉懸吊,壓迫明膠海綿。

    施行減壓應(yīng)視情況而定,如損傷以出血為主,腦挫裂傷不重,血腫清除后見(jiàn)腦組織已自行塌陷、變軟、搏動(dòng)良好者,只需將顳骨鱗部做適當(dāng)切除,行顳肌下減壓即可;如血腫量不太多,腦挫裂傷較重,血腫清除后仍有明顯腦腫脹或出現(xiàn)急性腦膨出,并且已證明無(wú)其他部位血腫時(shí),在應(yīng)用脫水藥物的同時(shí)將額極和顳極做適當(dāng)切除,并去骨瓣,行顱內(nèi)外減壓術(shù),硬腦膜行減張縫合[3]。

    術(shù)后控制顱內(nèi)壓力非常重要,直接關(guān)系到患者預(yù)后,有條件時(shí)應(yīng)盡量放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭,探頭應(yīng)置于腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi),不應(yīng)置于硬膜下或硬膜外,會(huì)使測(cè)量值發(fā)生偏移[4]。

    五、術(shù)后處理要點(diǎn)

    1.病情監(jiān)測(cè):觀(guān)察生命體征、意識(shí)與瞳孔變化,警惕有無(wú)顱內(nèi)繼發(fā)性出血;監(jiān)測(cè)體溫,定期查血常規(guī)、腦脊液,查體時(shí)注意有無(wú)腦膜刺激征等陽(yáng)性體征;術(shù)后及時(shí)復(fù)查 CT[5];傷口定期換藥,觀(guān)察皮瓣成活情況。

    2.抗感染:酌情應(yīng)用抗生素防治感染,注意傷口保持清潔,注意引流管的拔除時(shí)間。

    3.抗癲癇:酌情給予抗癲癇藥,預(yù)防癲癇發(fā)生。

    4.減輕腦水腫:根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)判斷腦水腫情況,合理使用脫水藥物,同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能和電解質(zhì)變化。

    5.營(yíng)養(yǎng)支持:在患者無(wú)明顯消化道出血、胃腸功能良好的前提下,應(yīng)早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。如出現(xiàn)消化道出血或胃腸功能較差可進(jìn)行適當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)作為補(bǔ)充。

    6.防治并發(fā)癥:上消化道出血是常見(jiàn)并發(fā)癥之一,對(duì)于病情嚴(yán)重,特別是昏迷患者應(yīng)行胃液監(jiān)測(cè),查胃液潛血和糞便隱血試驗(yàn),如發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)立即使用抗酸藥物如奧美拉唑或埃索美拉唑,特別嚴(yán)重者可下胃管注入止血藥等治療措施。應(yīng)提早預(yù)防肺部感染,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。對(duì)意識(shí)障礙、排痰困難者應(yīng)及早行氣管切開(kāi),利于排痰和深部吸痰。氣管切開(kāi)后應(yīng)定時(shí)向氣管內(nèi)滴注溶解和稀釋痰液的藥物,加強(qiáng)護(hù)理防止反流誤吸,注意口腔衛(wèi)生,勤翻身叩背,及時(shí)清除口腔分泌物。

    7.康復(fù)性治療:包括功能鍛煉、理療、按摩、針灸及被動(dòng)或主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等,早期進(jìn)行可達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)的目的。加強(qiáng)以上多學(xué)科的合作,將使患者獲得更好的功能康復(fù)和存活質(zhì)量[6]。

    [1]Karibe H,Hayashi T,Hirano T,et al.Surgicalmanagement of traumatic acute subdural hematoma in adults:a review[J]. NeurolMed Chir(Tokyo),2014,54(11):887-894.

    [2]M iller JD,Nader R.Acute subdural hematoma from bridging vein rupture:a potentialmechanism for grow th[J].JNeurosurg, 2014,120(6):1378-1384.

    [3]Grandhi R,Bonfield CM,Newman WC,et al.Surgical management of traumatic brain injury:a review of guidelines, pathophysiology,neurophysiology,outcomes,and controversies [J].JNeurosurgSci,2014,58(4):249-259.

    [4]Yuan Q,Wu X,Sun Y,et al.Impact of intracranial pressure monitoring onmortality in patientsw ith traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis[J].JNeurosurg,2014, 5(12):1-14.

    [5]Takeuchi S,Takasato Y,Suzuki G,et al.Postoperative computed tomography after surgery for head trauma[J].J Trauma Acute Care Surg,2012,73(5):1254-1260.

    [6]Leung G K,Ng G K,HoW,etal.Impactof amultidisciplinary trauma team on the outcome of acute subdural haematoma[J]. Injury,2012,43(9):1419-1422.

    2015-01-09)

    (本文編輯:羅美玲)

    10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.01.016

    710032 西安,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科

    費(fèi)舟,Email:feizhou@fmmu.edu.cn

    李兵,胡世頡,李三中,等 .硬膜下血腫清除術(shù)手術(shù)操作要點(diǎn)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(1):55-56.

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