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    脫位牙牙髓血管再生的研究進展

    2015-01-21 07:01:59張新綜述劉艷麗審校
    中國美容醫(yī)學(xué) 2015年8期
    關(guān)鍵詞:恒牙牙本質(zhì)牙根

    張新綜述,劉艷麗審校

    (1.西安市中心醫(yī)院口腔科陜西西安710004;2.第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院急診與綜合臨床科陜西西安710032)

    脫位牙牙髓血管再生的研究進展

    張新1綜述,劉艷麗2審校

    (1.西安市中心醫(yī)院口腔科陜西西安710004;2.第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院急診與綜合臨床科陜西西安710032)

    牙外傷是口腔科急診常見疾病,通常包括牙周膜的損傷、牙體硬組織的損傷、牙脫位和牙折,牙脫位的發(fā)生概率為1%~6%[1-2],以牙撕脫性損傷常見,因牙周膜損傷范圍、污染程度、脫位時間、牙根發(fā)育情況等因素作用,很快會出現(xiàn)牙髓缺血壞死甚至脫落。建立脫位牙牙髓血運重建再生模型,降低牙髓感染、壞死幾率,對于牙外傷患者,尤其是未成年中、小學(xué)生患者,使脫位牙重新獲得牙髓血運具有重要意義。本文通過復(fù)習(xí)國內(nèi)、外相關(guān)文獻,對于脫位牙牙髓血管再生的研究現(xiàn)狀及進展做一綜述。

    1 脫位牙牙髓血運重建的研究現(xiàn)狀

    國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),牙齒離體時間長短,脫位牙清潔程度、固定方式,牙齒發(fā)育程度等因素都與再植牙治療效果密切相關(guān)[3-4]。臨床中大多數(shù)患者就診時牙齒脫位時間較長(超過半小時),牙髓血運重建困難,最終出現(xiàn)牙髓感染、壞死,出現(xiàn)不同程度的根吸收導(dǎo)致患牙自然脫落。但是,我們也發(fā)現(xiàn)部分完全性牙脫位的年輕患者,恒牙如果再植及時,有可能會發(fā)生牙髓血管再生[5-6]。對于牙髓感染或壞死的年輕恒牙,能否通過充分的抗菌消毒,使得感染壞死的牙髓組織成為一種無菌基質(zhì),達到牙髓血管再生,對于患牙完全康復(fù)具有重要意義。牙齒撕脫性損傷在臨床上很常見且發(fā)生率逐年增高,主要發(fā)生在上、下前牙,尤其以上前牙多見[7]。牙根根周部組織撕裂血運阻斷或者牙齒脫位后,牙髓組織缺少血運出現(xiàn)有菌性壞死、牙髓產(chǎn)生的腐敗物質(zhì)及毒素,經(jīng)牙本質(zhì)小管作用于牙周膜,會導(dǎo)致牙周膜組織炎癥,發(fā)生表面吸收、炎癥性吸收及骨性粘連等病理性吸收,最終自然脫落或者患牙必須被拔除導(dǎo)致治療失敗。年輕恒牙的過早脫落會帶來一系列問題,未成年患者因為牙槽骨正處于發(fā)育期,不能進行永久牙齒修復(fù),當(dāng)牙齒脫落后會導(dǎo)致牙槽骨過度吸收,從而會影響成年后義齒永久修復(fù)效果。因此,如何通過牙髓血管再生重建,減少牙髓壞死及毒素產(chǎn)生,避免牙根及其周圍組織病理性吸收是目前臨床面臨的嚴峻問題。

    2 脫位牙牙髓血管再生機制、影響因素的深入探索及研究方向

    牙齒再植術(shù)是目前國內(nèi)、外外傷牙脫位后治療的主要熱點[8],臨床上常規(guī)的做法是將1h內(nèi)脫落的清潔度佳的牙齒直接再植回牙槽窩,7~14d進行根管治療充填。對于離體超過1h或牙齒清潔度不佳的牙齒,體外行根管治療術(shù)后再植回牙槽窩內(nèi)。這些方法植入后的根部牙骨質(zhì)與牙槽骨發(fā)生骨性愈合,使牙齒得以固定。但是,牙齒本身失去了牙髓的營養(yǎng),牙齒組織變脆、易于崩裂;而且骨性愈合過程中牙槽骨與牙骨質(zhì)均有吸收和重建過程,如吸收過快,牙齒即可脫落,即使達到骨性愈合,一般也僅可維持3~4年,最長10年。因此,牙髓血管再生技術(shù)的探索及建立對于長期有效保留脫位牙具有重要意義。

    當(dāng)完全脫位牙受到大面積污染,牙髓牙周組織同時發(fā)生炎性病變,并有毒素釋放時就會出現(xiàn)持續(xù)的活動性炎癥刺激,當(dāng)感染波及到牙根表面時會導(dǎo)致牙根炎性完全吸收,牙齒脫落。這就是臨床上常見的炎癥性根外吸收。有學(xué)者對再植牙相關(guān)研究結(jié)果統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)[9],再植14d后行牙髓摘除術(shù)與牙根感染性吸收相關(guān),推薦脫位牙再植后牙髓摘除術(shù)的最佳時機為再植后10~14d。目前國際牙外傷協(xié)會(IADT)推薦的固定方式是彈性固定,通過這種固定方式可以有效地保護根尖周血管,使其能夠給余留牙髓組織和牙周組織有效提供充足的血運,有利于根尖周血管再生。2001年,Iwava等[10]在促進根尖周膿腫的愈合和年輕恒牙牙髓壞死的牙根繼續(xù)形成研究中,首次引入牙髓血運重建(pulp revascularization)的概念,現(xiàn)在,多數(shù)學(xué)者稱之為牙髓再生治療(regenerativeendodontic treatment)。牙髓再生治療相比于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的主要優(yōu)勢在于其可以使牙根的硬組織繼續(xù)形成,根管壁增厚,牙根繼續(xù)延長,結(jié)構(gòu)更為堅固。牙髓血運重建術(shù)強調(diào)在操作中進行徹底有效的根管消毒,以促進牙髓細胞和牙乳頭細胞的再生,使牙根繼續(xù)發(fā)育[11]。上世紀80年代,學(xué)者們觀察發(fā)現(xiàn)[5,12]:外傷全脫位的年輕恒牙,如再植及時,有可能發(fā)生牙髓血管再生??赡芘c下列因素有關(guān):①年輕恒牙根短且根尖孔粗大,使得新生組織易于向根管內(nèi)生長;②脫位時間短,根管內(nèi)的牙髓雖然壞死但基本未受細菌感染,可以作為組織長入的基質(zhì);③根尖部保留部分活髓,這些活髓組織可以向冠方增殖。發(fā)生牙髓血管再生的再植牙牙根繼續(xù)發(fā)育,并伴有牙根的延長和根管壁增厚。

    迄今為止,牙髓血運重建概念已經(jīng)提出了十幾年,但牙髓血管再生的機制仍不明確。有學(xué)者認為牙髓血運重建與Hertwig's上皮根鞘和牙囊、牙乳頭等組織相關(guān),這些組織內(nèi)含有大量干細胞。當(dāng)患牙根管內(nèi)處于無菌的理想狀態(tài)時,這些干細胞可分化為各種細胞,生成新的組織取代原有壞死組織[13]。這些先天的條件為牙髓血管再生術(shù)提供了生物學(xué)基礎(chǔ)。但是,前提條件是根尖孔有一定孔隙為血管再生提供通道。目前,學(xué)者們認為牙髓血管再生的機制可能有以下幾種[14]:①根尖部存留的一些活性牙髓細胞可在新生基質(zhì)中增殖,并在上皮根鞘內(nèi)細胞的刺激下分化為成牙本質(zhì)細胞;②牙髓及牙乳頭干細胞等這些根尖部位的干細胞直接進入根管內(nèi)附著于根管壁上,分化為成牙本質(zhì)細胞,形成修復(fù)性或者管狀牙本質(zhì);③人為引起的根尖部出血可使得根尖乳頭或者骨髓內(nèi)的干細胞進入根管內(nèi),分化形成牙槽骨和牙本質(zhì);④人為的血凝塊內(nèi)含有豐富的生長因子(血小板衍生生長因子、血管上皮生長因子、血小板源性表皮生長因子、組織生長因子等),這些生長因子可刺激和促進新生基質(zhì)中的干細胞分化為成纖維細胞、成牙本質(zhì)細胞和成牙骨質(zhì)細胞等。

    根據(jù)國內(nèi)、外文獻報道及IADT的牙外傷指南,我們可以了解到恒牙的牙髓血管再生能力與下列因素密切相關(guān):①患者的年齡或牙根發(fā)育狀態(tài)與牙髓血管再生預(yù)后密切相關(guān)。據(jù)文獻報道[15],根尖孔直徑大于1.1mm時,其牙髓再生幾率較大;②牙髓感染程度與再生預(yù)后有關(guān)。當(dāng)牙髓壞死后,根尖部殘留的活性牙髓細胞、根尖乳頭干細胞及上皮根鞘內(nèi)未分化細胞可能是牙髓血管再生的生物學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)牙髓感染嚴重時,這些根尖活組織會受到不同程度的破壞,對牙髓血管再生預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此,控制感染才能為各種干細胞增殖和分化提供有力環(huán)境條件,牙髓血管再生才能順利進行;③血凝塊是血管再生的基礎(chǔ)。血凝塊中富含血小板衍生生長因子和可以衍生為根管壁的生長因子,在血管再生術(shù)中,它可能是起到一種含豐富蛋白質(zhì)的支架作用[16]。

    牙髓血管再生需要眾多生長因子的支持,相關(guān)基礎(chǔ)成果研究包括:bFGF通過旁分泌方式作用于細胞膜上的高親和力受體FGFR,可以發(fā)揮生物學(xué)作用。它通過上調(diào)血管內(nèi)皮細胞β1整合素表達,以增強內(nèi)皮細胞的黏附、識別和遷移等功能,促進血管形成過程,故而認為bFGF在促血管生成過程中具有多效性特點[17]。其促進血管生成的機制主要為:它可以促進內(nèi)皮細胞分裂、生長,并延長內(nèi)皮細胞的壽命;刺激內(nèi)皮細胞膠原酶和纖維蛋白酶降解基底膜,并誘導(dǎo)毛細血管內(nèi)皮細胞向三維膠原基質(zhì)中增殖,形成毛細血管腔狀結(jié)構(gòu)[18]。另外,bFGF還可以自分泌和旁分泌兩種方式促進自身細胞與周圍細胞的增殖、分化、蛋白質(zhì)合成等生物學(xué)行為,尤其對血管內(nèi)皮細胞有顯著的增殖效應(yīng)。在口腔牙髓血管再生方面,Lovelace等[13]應(yīng)用RT-PcR和免疫組化的方法證明,在牙髓再生治療的過程中,刺破根尖周組織使血液進入根管內(nèi),而血液中包含的血小板除了具有凝血作用外,還富含多種生長因子,在損傷時由血小板細胞分泌參與修復(fù)過程。血小板分泌的生長因子包括血小板衍生生長因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、TGF、血管內(nèi)皮生長因子(vascularendothelial growth factor,VEGF)以及表皮生長因子(印idermal gmwth factor,EGF)[19]。

    3 小結(jié)

    縱觀國內(nèi)、外文獻,關(guān)于牙髓血管再生術(shù)及血運重建是目前牙齒根尖周病及牙髓炎治療的熱門研究,提示了其良好的臨床應(yīng)用前景,也取得了一定的發(fā)展。關(guān)于年輕恒牙牙髓血管再生及重建的研究也取得了一定進展,完全脫位牙的牙髓血管再生及血運重建是一個值得深入研究的課題,并且有一定的理論依據(jù),有探索價值,它的突破與發(fā)現(xiàn)能夠解決一直困擾臨床醫(yī)生的瓶頸問題。

    隨著牙外傷研究的深入開展,學(xué)者們逐漸注意到了牙髓血管重建對于牙外傷治療意義的重大,但是關(guān)于牙外傷后牙髓血管再生重建的研究目前并不多見,僅限于小樣本的動物實驗和病例報道,尚無大量可靠成熟并有前瞻性的研究數(shù)據(jù)說明。因此,基于以上社會調(diào)查及文獻回顧,建議通過動物實驗方法,組織學(xué)方法及分子生物學(xué)方法建立完全脫位牙牙髓血管再生及重建模型,針對不同條件下模型進行鑒定、對比分析,以期得到合理的實驗動物模型,為脫位牙的進一步研究提供技術(shù)支持及研究基礎(chǔ),為提高脫位牙的臨床療效提供實驗依據(jù)。

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    編輯/李陽利

    Research advance of pulp revascularization in avulsed tooth

    陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計劃項目(項目編號:2014k11-03-08-04)

    2015-03-21

    2015-04-29

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