提高老年人高血壓控制率，降低卒中發(fā)生率

肖帥真

（北京市紅十字會急診搶救中心（北京市紅十字會創(chuàng)傷醫(yī)院），北京　100192）

?專家筆談?

提高老年人高血壓控制率，降低卒中發(fā)生率

肖帥真

（北京市紅十字會急診搶救中心（北京市紅十字會創(chuàng)傷醫(yī)院），北京100192）

老年人高血壓；控制率；卒中發(fā)生率

在急救中心接診救治的老年患者中，筆者發(fā)現(xiàn)腦血管病、腦卒中的發(fā)生率非常高，平均每天收治3～5例，最多時一天可接診8例。這些患者中，90%患有高血壓病，更重要的是，無論是城鎮(zhèn)人群，還是農(nóng)村人群，患者對高血壓知識的了解極少，表現(xiàn)為“三低兩高”，即知曉率低、治療率低、控制率低，而且發(fā)生腦卒中后致殘率、死亡率高。

曾有課題調(diào)查入選研究對象45925人，結果顯示高血壓患病率為37.8%，治療率為23.6%，知曉率為29.5%，控制率僅為1.1%，35歲以上當?shù)厝丝谧渲袠嘶疾÷蕿?480/10萬，腦血管病死亡率為193.2/10萬。

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，中國＞60歲的老年人高血壓患病率約為49.3%，高血壓已經(jīng)成為老年人心腦血管疾病發(fā)病、死亡最重要的危險因素。由于老年人對藥物的耐受性差、容易發(fā)生不良反應，所以一方面要積極降壓治療、提高血壓的控制率，另一方面還要根據(jù)老年人群的特點合理應用降壓藥物、有效平穩(wěn)地控制血壓。

1　老年人高血壓的特點

①年齡越大，血壓表現(xiàn)為收縮壓升高，而舒張壓逐漸降低；②多數(shù)脈壓差較大；③全天血壓波動較大，血壓晝夜規(guī)律出現(xiàn)異常；④同時患有多種疾病，如高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管病等；⑤常出現(xiàn)體位性低血壓；⑥常見難治性高血壓。

2　啟動降壓治療的時機和降壓目標

2014年美國高血壓指南（JNC8）指南中，≥60歲的患者，血壓≥150/90 mmHg時服用藥物治療，以收縮壓＜140 mmHg、舒張壓＜90 mmHg為目標；但是≥80歲的患者，血壓≥150/90 mmHg時開始藥物治療，目標是收縮壓應在140～150 mmHg、舒張壓＜90 mmHg；＜60歲的患者，血壓≥140/90 mmHg時使用降壓藥物，以收縮壓＜140 mmHg、舒張壓＜90 mmHg為降壓控制目標。

中國高血壓指南推薦≥65歲患者血壓控制目標為＜150/90 mmHg，如果能夠耐受可降至＜140/90 mmHg，其他年齡目標值均為＜140/90 mmHg。根據(jù)現(xiàn)有的臨床試驗結果，收縮壓控制在150 mmHg以下可降低心腦血管疾病的風險，血壓降至140 mmHg以下是否帶來更多獲益有待大規(guī)模的臨床研究。

3　老年人特殊情況的高血壓

根據(jù)老年人高血壓的特點，可能會出現(xiàn)以下特殊情況。

3.1單純收縮期高血壓（ISH）

老年人ISH是指年齡≥60歲，收縮壓≥140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg。老年人ISH占老年高血壓的60%。ISH的發(fā)生率隨著年齡增長而增加，其對心腦血管病的危險較單純舒張期高血壓更大，更容易導致腦梗死或腦出血。

3.2老年高血壓同時伴體位性低血壓

老年人在患高血壓的同時伴體位性低血壓的情況在臨床上時有發(fā)生，常常是臥位時收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，立位時血壓不升高反而降低，從臥位轉為立位后，表現(xiàn)為收縮壓下降≥20 mmHg和（或）舒張壓下降≥10 mmHg。

3.3老年高血壓伴餐后低血壓

如果老年高血壓患者在三餐后出現(xiàn)心腦血管缺血的癥狀，如頭暈、乏力、黑朦、暈厥、摔倒或胸痛等，應注意餐后低血壓的問題。有文獻統(tǒng)計，老年高血壓伴餐后低血壓的發(fā)生率高達45%，餐后低血壓的診斷標準為：1）進餐后2 h內(nèi)收縮壓下降≥20 mmHg；2）進餐前收縮壓≥100 mmHg，進餐后2 h內(nèi)收縮壓＜90 mmHg；3）進餐后收縮壓下降幅度未達到上述標準，但出現(xiàn)了血壓下降引起的心腦血管血流灌注不足的癥狀，也應考慮為餐后低血壓。

3.4老年難治性高血壓

老年人群中難治性高血壓的發(fā)病率較高，約為10%～20%，又稱頑固性高血壓。難治性高血壓的危害非常大，嚴重損傷靶器官及其功能。其定義是指在應用改善生活方式和使用了包括利尿劑在內(nèi)的至少3種不同作用機制的抗高血壓藥物治療3個月以上，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平。

4　老年人臨床上常用的降壓藥物

4.1 鈣離子拮抗劑（CCB）

主要通過阻滯鈣離子通道、松弛周圍動脈血管的平滑肌使外周血管阻力下降而發(fā)揮作用。可用于輕中度高血壓，尤其是老年高血壓、ISH。CCB不影響血脂、血糖的代謝，并可降低腦卒中的風險。不良反應有心率增快、面部潮紅、頭痛、腳踝水腫等。Ⅱ度Ⅱ型以上房室傳導阻滯或心衰禁用非二氫吡啶類CCB。常用藥物有非洛地平緩釋片5～10 mg/d；硝苯地平控釋片30 mg/d；苯磺酸氨氯地平5 mg/d。

4.2血管張素轉換酶抑制劑（ACEI）

ACEI通過抑制血管緊張素轉化酶使血管緊張素Ⅱ生產(chǎn)減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少，發(fā)揮降壓作用。對心、腎、腦等重要器官有保護作用，ACEI能防止和逆轉心肌肥大和血管重塑，特別適用于合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病腎病的老年高血壓患者，不良反應主要為干咳。高鉀血癥、妊娠婦女、雙側腎動脈狹窄、腎功能嚴重損害（血清肌酐＞3 mg/dL）禁用。常用的ACEI有卡托普利12.5～25 mg/次，2～3次/d；依那普利5～l0 mg/次，1次/d；培多普利4～8 mg/d；西拉普利2.5～5 mg/d；雷米普利2.5～5 mg/d；福辛普利l0 mg/d。

4.3血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

ARB是通過直接阻斷血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮降壓作用的。此類藥物臨床作用與ACEI類藥物相同，但不產(chǎn)生不良反應，因此其最大優(yōu)點是耐受性好。ARB同樣具有靶器官的保護作用。臨床用于髙血壓的ARB有氯沙坦50～100 mg/次，1次/d，纈沙坦80～160 mg/次，1次/d，厄貝沙坦150～300 mg/次，1次/d；坎地沙坦8～16 mg/次，1次/d；替米沙坦40～80 mg/次，1次/d。由于與利尿劑聯(lián)合使用可以明顯增強療效，因此目前臨床上也廣泛使用ARB與噻嗪類利尿劑的復合制劑如厄貝沙坦/氫氯噻嗪，替米沙坦/氫氯噻嗪，奧美沙坦酯/氫氯噻嗪等，并取得了較好的療效。

4.4β-受體阻滯劑

降壓機制是減慢心率、抑制心肌收縮力、抑制交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，因此對心血管的影響是多方面的，具有抗高血壓、抗心肌缺血、抗心律失常等作用。老年高血壓合并心肌缺血、心律失常、心率較快、慢性心力衰竭，使用β-受體阻滯劑治療是很好的選擇。急性心力衰竭、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、病態(tài)竇房結綜合征、Ⅱ度Ⅱ型以上房室傳導阻滯及外周血管病禁用，糖尿病患者慎用。常用藥物有阿替洛爾25 mg，2～3次/d；美托洛爾25～50 mg，2次/d；比索洛爾2.5～5 mg/d。

4.5利尿劑

利尿劑主要是通過增加鈉離子排泄、減少血容量、舒張外周血管而降壓，且起效平穩(wěn)、緩慢、持久，適用于輕、中度高血壓，老年高血壓合并心力衰竭、水腫患者的療效更好。常用的有噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑和醛固酮受體拮抗劑等。（1）噻嗪類利尿劑臨床獲益已被證實，證據(jù)級別高，此類藥物尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或高血壓合并心力衰竭的患者，目前ARB類藥物多與噻嗪類利尿劑組成復合制劑，聯(lián)合控制高血壓；（2）該類藥物的主要不良反應是低鉀血癥、高血糖及高尿酸血癥，對糖耐量降低、糖尿病、高尿酸血癥慎用，禁用用于痛風患者；（3）吲達帕胺也常用于老年高血壓患者，并可降低腦卒中的發(fā)生率及復發(fā)率。

4.6其它類型的降壓藥物

包括交感神經(jīng)抑制劑如利血平，直接血管擴張劑如肼屈嗪，α1-受體阻滯劑如哌唑嗪、特拉唑嗪等雖有一定的降壓作用，但是不良反應較多，目前不主張廣泛用于老年高血壓患者。

5　老年人高血壓降壓藥物的使用經(jīng)驗

5.1降壓藥物治療五大原則

①小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，視血壓情況逐漸加量；②長效制劑：推薦選擇1次/d、相關維持24 h的長效制劑，有效預防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；③聯(lián)合用藥：單一藥物不佳時應及早采用兩種或以上的藥物聯(lián)合治療，提高降壓效果而不增加不良反應，不宜過度加大一種降壓藥物的劑量；④個體化：根據(jù)患者的具體情況、藥物有效性和耐受性、合并疾病、經(jīng)濟狀況等選擇合適的藥物；⑤終身服藥：高血壓是一種終身性疾病，應堅持終身服藥、定期監(jiān)測。

5.2特殊情況的降壓藥物使用

5.2.1合并冠心病

合并急性冠脈綜合癥（ACS）時選擇β-受體阻滯劑和ACEI或ARB類藥物；合并不穩(wěn)定型心絞痛時選用選擇性β-受體阻滯劑；合并變異性心絞痛時選用非二氫吡啶類鈣拮抗劑如地爾硫卓；急性心肌梗死后患者可選用ACEI和β-受體阻滯劑。

5.2.2合并心力衰竭

高血壓合并心力衰竭，癥狀輕的可選用ACEI和β-受體阻滯劑；癥狀重的可選用ACEI/ARB，β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。

5.2.3合并糖尿病

血壓的控制應更嚴格，要求控制在130/80 mmHg以下。建議使用ACEI/ARB類藥物，因為它們不僅降低血壓，而且可以改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量蛋白、延緩糖尿病腎病的發(fā)生。

5.2.4合并腦血管病

降壓治療的目的是減少腦卒中的復發(fā)，可優(yōu)先選用長效CCB、ACEI、ARB等。

5.2.5合并慢性腎病

ACEI/ARB可減少蛋白尿，減少終末期腎病的發(fā)生，防止腎病進展；重度患者須合用袢利尿劑。

5.3難治性高血壓的處理

5.3.1排除假性難治性高血壓

由于血壓測量方法不當、“白大衣現(xiàn)象”等原因造成的“血壓控制困難”。常見的血壓測量方法不當為袖帶松緊、寬窄不合適，放氣速度過快，聽診器上壓力過大或置于袖帶內(nèi)等；“白大衣現(xiàn)象”為在診室測量血壓高，回家后測量血壓不高，稱為單純性診室高血壓（白大衣現(xiàn)象），通過動態(tài)血壓監(jiān)測可以鑒別單純性診室（白大衣）高血壓。

5.3.2排除影響血壓控制的因素

是否改善了不良的生活方式：減少體重、加強鍛煉、減少食鹽、戒煙限酒等；是否應用了拮抗降壓的藥物：糖皮質(zhì)激素、甘草、麻黃、環(huán)孢素、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、重組人促紅細胞生成素等藥物。是否有慢性疼痛和長期焦慮等。

5.3.3提高依從性

有些患者在有癥狀時服藥，無癥狀時停藥，或者“三天打魚，兩天曬網(wǎng)”，想起來時服藥，想不起來就不服藥，導致血壓不能控制。因此應提高患者的依從性，多與患者溝通，使其認識到高血壓的危害性，如何監(jiān)測血壓，血壓控制的目標等。多選用長效、復合、簡單、不良反應少、適合患者支付能力的藥物，從而提高患者服藥的依從性。

5.3.4排除可能的繼發(fā)性高血壓病因

排除可能存在的疾?。喝缒I臟疾病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺機能亢進、腫瘤等引起的繼發(fā)性高血壓。

5.3.5聯(lián)合治療方案

聯(lián)合用藥控制高血壓采用AB/CD法則：A指ACEI或ARB，B指β-受體阻滯劑，C指CCB，D指利尿劑。最常使用的兩種藥物組合為：ACEI+CCB/利尿劑或ARB+CCB/利尿劑（A+C/D）；三種藥物組合為：ACEI/ARB+CCB+BBC（A+C+B）或ACEI/ ARB+CCB+利尿劑（A+C+D）；四種藥物組合是ACEI/ARB+CCB+BBC+利尿劑（A+C+B+D）；必要時可以加用α-受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂定）。

5.3.6特殊藥物的使用

（1）在已有聯(lián)合治療的方案中加用小劑量螺內(nèi)酯后能夠降低伴有或不伴有原發(fā)性醛固酮增多癥的難治性高血壓患者的血壓；（2）ARB不僅有阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，還可阻斷AT1受體自身抗體；（3）他汀類藥物：可改善動脈內(nèi)皮功能和血管彈性，增強ACEI或ARB控制血壓的作用。

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-6681.2015.18.001.03