肝病中成藥的合理應(yīng)用

尹常健

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科 (山東 濟(jì)南，250011)

近年來，肝病中成藥的臨床應(yīng)用日趨廣泛，應(yīng)用范圍和領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，已成為中西醫(yī)結(jié)合肝病治療的重要方法和手段，而如何合理應(yīng)用肝病中成藥也就成為中西醫(yī)結(jié)合肝病研究的重大課題而引起人們的關(guān)注和重視。現(xiàn)就肝病中成藥的合理應(yīng)用及相關(guān)問題結(jié)合個(gè)人幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)談幾點(diǎn)粗淺認(rèn)識(shí)，以供同道們參考。

1 肝病中成藥的分類

肝病常用中成藥大致可分為3 類，即傳統(tǒng)中成藥、現(xiàn)代中成藥和中藥提取物制劑。

1.1 傳統(tǒng)中成藥 所謂傳統(tǒng)中成藥并不僅僅是單指其研制和應(yīng)用的歷史悠久，更重要的是傳統(tǒng)中成藥是以中醫(yī)病因病機(jī)和相應(yīng)的中醫(yī)證候作為針對(duì)目標(biāo)，即只針對(duì)中醫(yī)相應(yīng)的“證”而不針對(duì)西醫(yī)固定的“病”，無論何種西醫(yī)肝病只要有相應(yīng)證候者均可用之。傳統(tǒng)中成藥以君臣佐使為配伍原則，以膏、丹、丸、散為主要?jiǎng)┬?，如逍遙丸、龍膽瀉肝丸、杞菊地黃丸等。

1.2 現(xiàn)代中成藥 現(xiàn)代中成藥是近幾十年特別是近20年來各地在總結(jié)中西醫(yī)結(jié)合肝病研究新經(jīng)驗(yàn)、新成果的基礎(chǔ)上，以西醫(yī)“病”為治療目標(biāo)，以中醫(yī)辨證論治之“證型”為適應(yīng)癥和組方依據(jù)，按中醫(yī)藥新藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和工藝要求研制的一類中成藥。這類中成藥在體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治特色的同時(shí)，更多地借鑒了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新成果，摸索、創(chuàng)立和采用了許多中藥新藥制劑的新的規(guī)范和工藝質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了更多的現(xiàn)代科學(xué)元素。主要?jiǎng)┬蜑槟z囊、片劑、顆粒、口服液、丸劑等，如護(hù)肝片、扶正化瘀膠囊、安絡(luò)化纖丸、和絡(luò)疏肝膠囊等。

1.3 中藥提取物制劑 中藥提取物制劑是指以西醫(yī)疾病或某一病理變化或某一客觀指標(biāo)異常為治療靶點(diǎn)，以中藥現(xiàn)代藥理學(xué)結(jié)論為依據(jù)，采用現(xiàn)代科學(xué)方法和技術(shù)從一種或多種中藥中提取有效單體或成分，以特定工藝制成的新藥制劑，如從甘草中提取甘草酸單胺或甘草酸二胺制成強(qiáng)力寧、甘利欣和天晴甘平;從五味子中乙醇提取并合成五味子丙素制成聯(lián)苯雙酯;用茵陳、梔子、黃芩、金銀花的提取物制成茵梔黃顆粒等。由于這類藥物以西醫(yī)“病”為治療靶點(diǎn)，采用現(xiàn)代科學(xué)方法和技術(shù)，因此，對(duì)這類制劑的分類向來多有歧義，有人認(rèn)為這類藥應(yīng)劃歸西藥范疇。個(gè)人認(rèn)為，就中成藥即中藥成品藥的概念而言，用中藥成分研制的成品藥歸為中成藥是完全可行和恰當(dāng)?shù)?，這種分類方法也更有利于指導(dǎo)臨床應(yīng)用，這類藥主要?jiǎng)┬陀衅瑒?、膠囊、膠丸、注射劑等。

2 肝病中成藥臨床應(yīng)用的重要意義

2.1 豐富和完善中西醫(yī)結(jié)合肝病臨床治療學(xué)內(nèi)容的重要路徑 近年來，隨著中西醫(yī)結(jié)合肝病研究的深入開展，肝病治療的新方法、新藥物不斷增加，但在肝病治療的許多領(lǐng)域和環(huán)節(jié)仍有眾多難題沒有解決或解決得不好，總體而言，治療手段和藥物還是很有限的，迫切需要不斷增添新的藥物用于臨床，同時(shí)由于中藥復(fù)方湯劑本身的局限和不足，也需要更多中成藥進(jìn)行方法學(xué)完善，而肝病中成藥的廣泛應(yīng)用在某種程度上正可以彌補(bǔ)這些局限和不足，從而成為豐富完善肝病治療學(xué)內(nèi)容的重要路徑。

2.2 克服傳統(tǒng)中藥復(fù)方湯劑治療局限性的有效方法傳統(tǒng)中藥復(fù)方湯劑治療是在辨證論治的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，雖然具有整體調(diào)控、因人因證而異、靈活用藥等優(yōu)勢(shì)及湯劑口服吸收較充分、收效快捷等特點(diǎn)，但在適應(yīng)癥限制和治療依從性等方面的局限性往往難以克服;另外，診斷方法的直觀籠統(tǒng)性、處方用藥的主觀隨意性等不足也還遠(yuǎn)未解決，湯劑量效關(guān)系較難明確，臨床療程常難確定，調(diào)方指征不易把握等缺陷更在很大程度上影響了臨床治療的進(jìn)程和疾病預(yù)后，成為臨床研究的短板。相對(duì)而言，肝病中成藥劑量固定，量效關(guān)系較易明確，療程較易確定，療效評(píng)判相對(duì)客觀，人為干擾因素較少，這對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)術(shù)研究的理論意義與臨床實(shí)用價(jià)值都是不言而喻的。

2.3 提高患者中醫(yī)治療依從性的重要途徑 肝病特別是慢性肝病，治療環(huán)節(jié)多、臨床療程長、長期湯劑口服的依從性難度顯而易見，肝病重癥時(shí)湯劑口服的局限性和困難更為突出和嚴(yán)重，另外，大學(xué)生、農(nóng)民工等特殊群體湯劑治療往往難以進(jìn)行。不同劑型的肝病中成藥易于保存，便于攜帶和服用，適用于絕大部分患者，無疑是提高患者治療依從性的最佳途徑。

3 肝病中成藥的優(yōu)勢(shì)與不足

如上所述，與中藥復(fù)方湯劑相比肝病中成藥治療靶點(diǎn)與作用機(jī)制基本清晰，部分中成藥有效組分基本明確，含量穩(wěn)定;量效關(guān)系相對(duì)明確，臨床療程較易確定，便于保存攜帶，服用方便，適應(yīng)癥限制較少，治療依從性較好。

當(dāng)然，這些優(yōu)勢(shì)都是相對(duì)的，從目前常用肝病中成藥看，還存在許多局限和不足甚至缺陷。首先，中成藥療效力度相對(duì)不足，應(yīng)用單一品種，中成藥療效一般小于中藥湯劑，因?yàn)橹谐伤幵幏剿幬逗蛣┝恳话憔?其次，由于中西醫(yī)結(jié)合肝病研究還遠(yuǎn)沒有實(shí)現(xiàn)真正的理論溝通和銜接，如中醫(yī)“證”與西醫(yī)“病”之間并不一定完全對(duì)應(yīng)和相關(guān)，有時(shí)甚至出現(xiàn)背離，這就為現(xiàn)代中成藥研制帶來很大的理論障礙和方法學(xué)誤區(qū)，中成藥的作用功效與適應(yīng)癥之間常會(huì)出現(xiàn)分離現(xiàn)象，給臨床選用帶來困難，也往往難以達(dá)到中醫(yī)“證”與西醫(yī)“病”同步改善的理想目標(biāo);其三，目前，部分中成藥往往缺乏高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床試驗(yàn)樣本較小，結(jié)論難以令人信服，也使實(shí)際療效大打折扣。

4 肝病中成藥應(yīng)用的現(xiàn)狀與問題

4.1 應(yīng)用現(xiàn)狀 目前肝病中成藥應(yīng)用現(xiàn)狀主要表現(xiàn)在:一是臨床應(yīng)用中成藥的醫(yī)生非常普遍，中醫(yī)用、西醫(yī)用、專家教授用、普通醫(yī)生用、實(shí)習(xí)醫(yī)生用、甚至患者自行購藥用;二是應(yīng)用機(jī)構(gòu)涵蓋面甚廣，表現(xiàn)在大醫(yī)院用、中小醫(yī)院用、個(gè)體診所用、中醫(yī)院用、西醫(yī)院用、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院也在用。這種應(yīng)用亂象也就必然使肝病中成藥臨床應(yīng)用存在的問題多多。

4.2 存在問題 當(dāng)前肝病中成藥應(yīng)用普遍存在以下三大問題:第一，盲目用，首先是不辨證，藥證不符或相悖的狀況時(shí)有發(fā)生，甚至作用于不同中醫(yī)病因病機(jī)的中成藥混雜應(yīng)用;其次是不辨病，治療靶點(diǎn)不明確，針對(duì)目標(biāo)不清晰;第二，疊加用，同類中成藥并用使藥味和藥量發(fā)生疊加或類似作用的中西藥物并用而無視其協(xié)同作用;第三，重復(fù)用，同類藥物多途徑給藥重復(fù)應(yīng)用，如甘草制劑注射劑甘利欣與天晴甘平膠囊口服同時(shí)應(yīng)用等。

4.3 可能后果 肝病中成藥應(yīng)用現(xiàn)狀和問題可能導(dǎo)致的后果主要為浪費(fèi)醫(yī)藥資源，加重患者負(fù)擔(dān)，或有不良反應(yīng)，甚至產(chǎn)生醫(yī)源性危害，理應(yīng)引起我們的足夠重視。

5 臨床應(yīng)對(duì)的總體策略

針對(duì)當(dāng)前肝病中成藥臨床應(yīng)用中存在的問題，個(gè)人認(rèn)為應(yīng)采取以下對(duì)策:第一，應(yīng)明確肝病中成藥臨床應(yīng)用的基本原則，那就是辨好證、辨準(zhǔn)病、把握好適應(yīng)癥，既要準(zhǔn)確掌握中成藥的中醫(yī)功效和主治，又要明確其具體的治療靶點(diǎn)，從而選準(zhǔn)中成藥品種;第二，要根據(jù)病情需要和治療依從性需求等，選準(zhǔn)臨床應(yīng)用的時(shí)機(jī);第三，掌握正確的應(yīng)用方法，根據(jù)臨床需要確定單獨(dú)用、聯(lián)合用、交替用、序貫用等不同方式;第四，把握好臨床應(yīng)用的眾多技術(shù)細(xì)節(jié)。采取以上應(yīng)對(duì)策略有可能使中成藥應(yīng)用逐漸趨于規(guī)范和合理，從而發(fā)揮好中成藥應(yīng)有的作用，取得較好療效。

6 肝病中成藥臨床應(yīng)用的主要方法

6.1 單獨(dú)用 病情較輕或肝病恢復(fù)期善后治療時(shí)可選擇相應(yīng)的中成藥單獨(dú)應(yīng)用，如慢性乙型肝炎(CHB)患者肝功能、影像學(xué)、病毒學(xué)指標(biāo)等基本正常，僅有脅痛肋脹，煩躁易怒等癥者則可單獨(dú)用逍遙丸、疏肝丸等;食少腹脹者可單用六味能消膠囊;腰膝酸軟、二目干澀者可單用杞菊地黃丸等等。肝硬化腹水患者經(jīng)治療腹水消失后，也可單獨(dú)用扶正化瘀膠囊或安絡(luò)化纖丸等較長期應(yīng)用，以鞏固療效。

6.2 聯(lián)合用

6.2.1 與抗病毒藥聯(lián)合 對(duì)于具備抗病毒治療指征的CHB、慢性丙型肝炎、肝硬化患者，除正確運(yùn)用抗乙肝病毒和抗丙肝病毒藥物治療外，可根據(jù)患者不同的中醫(yī)證候選用相應(yīng)的中成藥，如CHB 患者肋痛腹脹、脅下痞塊、便溏等癥可選用疏肝健脾之肝達(dá)康;如見惡心厭油、食少納呆、大便不爽、小便黃赤等濕熱證者則可選用雙虎清肝顆?；蛞鹕徢甯晤w粒;如身黃、目黃、尿黃、膽紅素升高者可選用茵梔黃顆粒等;肝硬化、肝脾腫大者可選用安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片等。中成藥與抗病毒藥聯(lián)合用，因果兼顧，可以提高療效，改善預(yù)后。

6.2.2 與護(hù)肝藥聯(lián)合 肝臟活動(dòng)性炎癥表現(xiàn)為ALT、AST 等生化指標(biāo)異常升高者，可根據(jù)病情選用相應(yīng)的中成藥如甘草制劑、五味子制劑、水飛素制劑等與谷胱甘肽，門冬氨酸鳥氨酸、硫普羅寧、肌苷及維生素等護(hù)肝藥物聯(lián)合應(yīng)用。

6.2.3 與利水藥聯(lián)合 肝硬化腹水患者在用西藥利水或中藥復(fù)方利水治療的同時(shí)，可酌情選用扶正化瘀膠囊、安絡(luò)化纖丸、和絡(luò)舒肝膠囊等抗肝纖維化和肝硬化的中成藥聯(lián)合應(yīng)用，標(biāo)本兼顧;如活動(dòng)性肝硬化ALT、AST 升高者可選用護(hù)肝中成藥如水林佳、當(dāng)飛利肝寧等與利水藥聯(lián)合應(yīng)用。

6.2.4 與介入治療聯(lián)合 肝癌患者具備介入治療適應(yīng)癥者，可在介入治療的同時(shí)，選用康賽迪或樓蓮膠囊等具有抗腫瘤作用的中成藥同時(shí)應(yīng)用，以提高療效。

6.2.5 與中藥湯劑聯(lián)合 與中藥湯劑聯(lián)合應(yīng)用主要有兩個(gè)目的，一是發(fā)揮增效作用，如中藥退黃湯劑聯(lián)合中成藥甘草制劑可提高退黃效果;二是兼顧兩個(gè)以上的針對(duì)目標(biāo)，如CHB 患者TBil 升高，同時(shí)表現(xiàn)為惡心厭油、納呆腹脹、困重乏力、大便不爽、小便黃赤者，就可選用茵梔黃顆粒針對(duì)黃疸，中藥辨證可用芳香化濕、調(diào)中和胃的中藥復(fù)方重點(diǎn)針對(duì)臨床證候，則有望達(dá)到客觀指標(biāo)與證候的同步改善。

6.2.6 兩種中成藥聯(lián)合用 兩種中成藥聯(lián)合用一是為增效，二是兼顧兩個(gè)或兩個(gè)以上的治療目標(biāo)，如CHB患者ALT 升高，TBil 升高，就可選用甘草制劑和茵梔黃顆粒聯(lián)合用，以使TBil 和ATL 均獲得改善或復(fù)常。

6.3 交替用 交替用有兩種情況，一是與中藥復(fù)方湯劑交替用，主要目的是在保證療效的基礎(chǔ)上提高患者的治療依從性，如肝硬化患者療程長，長期服用復(fù)方湯劑會(huì)使患者依從性下降，可采用湯劑與相應(yīng)的中成藥以3 天/2 天、3 天/1 天、2 天/1 天的頻率交替服用，既可以發(fā)揮中藥辨證復(fù)方的整體性和靈活性，體現(xiàn)個(gè)體化診療特色，又減輕了患者的依從性難度，同時(shí)又保持了藥效的連續(xù)性;其二是兩種中成藥交替用，如CHB患者表現(xiàn)為脅脹肋痛、煩躁易怒、頭暈?zāi)垦?、肝脾腫大等氣郁絡(luò)阻證候者，則可用逍遙丸與和絡(luò)疏肝膠囊隔1天交替服用，兩者雖都有疏肝行氣功效，但前者重在疏達(dá)肝氣，后者重在通絡(luò)止痛，交替用既避免了類似中成藥的重復(fù)使用，又可收到兩個(gè)方面的療效。

6.4 序貫用 序貫用主要用于各種肝病的善后治療，目的在于鞏固取得的療效。

6.4.1 先用護(hù)肝藥再用中成藥 對(duì)肝臟活動(dòng)性炎癥可先用中西護(hù)肝藥，待生化指標(biāo)復(fù)常后，再用中成藥，如具有清熱利濕、清肝利膽的中成藥既可鞏固護(hù)肝療效，又可使相應(yīng)的臨床癥狀得到改善。

6.4.2 先用利水藥再用中成藥 腹水患者先用中西利水藥物治療，腹水消退后則可酌情選用參苓白術(shù)丸、扶正化瘀膠囊或濟(jì)生腎氣丸等以鞏固療效，防止腹水再生或延緩腹水再生的時(shí)間。

6.4.3 先用中藥湯劑再用中成藥 對(duì)某些肝病或肝病的某些階段可先用中藥湯劑發(fā)揮其量大力專、吸收充分、收效快捷的特點(diǎn)，待病情緩解或主要目標(biāo)得以解決或減輕后再服用作用相近的中成藥以作后續(xù)治療，如黃疸患者可先用湯劑，黃退或黃退大半后再用茵梔黃顆粒等中成藥。

7 把握肝病中成藥臨床應(yīng)用的技術(shù)細(xì)節(jié)

7.1 同類中成藥應(yīng)區(qū)分其作用功效的細(xì)微差別 同類中成藥是指治法功效和適應(yīng)癥大致類同的中成藥，如扶正化瘀膠囊、安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片、和絡(luò)疏肝膠囊是目前國內(nèi)最常用的一組治療肝纖維化、肝硬化的中成藥，都具有活血化瘀、化積消癥的功效，適應(yīng)癥均為肝纖維化和肝硬化，但由于方藥組成的差異，它們的作用功效也還是有很多細(xì)微差別。一般而言，扶正化瘀膠囊長于扶正，宜用于肝硬化氣血虧虛或脾切除術(shù)后;安絡(luò)化纖丸長于清利，宜用于肝硬化兼有濕熱證候者;復(fù)方鱉甲軟肝片長于散結(jié)，較宜用于肝硬化有實(shí)性結(jié)節(jié)者，而和絡(luò)疏肝膠囊則長于止痛，較宜用于脅肋脹痛者。再如水林佳、西利賓胺、當(dāng)飛利肝寧均為水飛薊制劑，都具有護(hù)肝作用，但水林佳采用卵磷脂分散技術(shù)，不但使吸收和生物利用度大大提高，還具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用，更適用于脂肪性肝病;西利賓胺能增高肝細(xì)胞微粒體酶的活性，加速肝臟解毒功能，更宜于中毒性肝損傷如藥物性肝損傷;而當(dāng)飛利肝寧除護(hù)肝作用外，兼能清熱利濕、益肝退黃，更宜于肝損傷而兼有肝膽濕熱證候者。

7.2 選擇適宜劑型 肝硬化門脈高壓伴食管靜脈曲張患者不宜選用膠囊而宜用片劑或顆粒劑;血糖升高者則不宜用含糖的顆粒劑等。

7.3 避免應(yīng)用禁忌 肝癌患者不宜用活血化瘀中成藥，以防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移;腹水患者不宜用甘草制劑以防止水鈉潴留;另外約有近半數(shù)肝病中成藥對(duì)不良反應(yīng)和應(yīng)用禁忌的標(biāo)注是“尚不明確”，但是應(yīng)用這類中成藥的醫(yī)生卻應(yīng)當(dāng)十分明確，應(yīng)根據(jù)病情和藥物組成對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)用禁忌作出判斷和預(yù)測(cè)，以切實(shí)避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

7.4 防止某些生化指標(biāo)停藥后發(fā)生反跳 五味子制劑、甘草制劑、水飛薊素制劑等在停藥后都有不同程度的反跳率，防止生化指標(biāo)停藥后反跳一般可采用以下措施，第一，遞減用量，如五味子制劑、甘草制劑等應(yīng)用時(shí)在生化指標(biāo)復(fù)常后可不立即停藥，應(yīng)遞減用量，緩慢停藥，以減少反跳現(xiàn)象發(fā)生;第二，改變劑型，如用甘利欣、天晴甘美等注射劑治療，患者ALT、AST 復(fù)常后，可再口服天晴甘平膠囊維持治療，然后緩慢停藥;第三，改換品種，如五味子制劑以聯(lián)苯雙酯起效最快，作用最強(qiáng)，停藥后反跳率也最高，而五酯顆粒次之，降酶靈又次之，護(hù)肝片更次之，用聯(lián)苯雙酯治療ALT 復(fù)常后，可先換用五酯顆粒，一個(gè)相對(duì)固定的療程之后，再根據(jù)需要依次換用降酶靈、護(hù)肝片等，由強(qiáng)到弱，以達(dá)到防止生化指標(biāo)反跳的目標(biāo)，筆者臨床所見這些確不失為可行性方法。

8 結(jié)語

合理應(yīng)用中成藥，減少用藥的盲目性與隨意性是肝病中醫(yī)規(guī)范化診療的重要內(nèi)容，不僅事關(guān)療效優(yōu)劣和疾病預(yù)后，也是檢驗(yàn)和衡量我們中西醫(yī)結(jié)合肝病臨床研究水平的標(biāo)尺和試金石。