經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管治療結(jié)腸惡性梗阻患者的臨床研究

徐元順+杜洪濤+邵國慶+李德春

[摘要] 目的 探討經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管減壓治療結(jié)腸惡性腸梗阻患者的臨床療效。 方法 對(duì)30例結(jié)腸惡性梗阻患者予以經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管減壓治療，觀察梗阻癥狀緩解情況。 結(jié)果 29例患者置管成功，2d內(nèi)梗阻癥狀均獲明顯緩解，術(shù)前腹圍較置管前明顯減小，經(jīng)7～14d減壓后均順利行Ⅰ期手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪無不良并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管減壓治療結(jié)腸惡性梗阻有效、簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管；結(jié)腸惡性梗阻；減壓

[中圖分類號(hào)] R730.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）23-214-03

腸梗阻是結(jié)腸腫瘤常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)治療方法是結(jié)腸造瘺后分期切除[2]，但往往造成患者病程延長，痛苦增大，且醫(yī)療費(fèi)用偏高。腸梗阻導(dǎo)管用于結(jié)腸減壓在你國外開展較早[3-6]，其原理是通過在擴(kuò)張腸段放置導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓引流來快速緩解梗阻癥狀，從而減輕患者痛苦，并避免急診手術(shù)及其可能并發(fā)癥的發(fā)生。留置減壓管的同時(shí)予以腸道沖洗，一方面有利于梗阻癥狀的進(jìn)一步緩解，另一方面能夠有效減輕腸壁水腫，為腫瘤一期根治切除吻合創(chuàng)造條件。在減壓管留置成功后，有效的沖洗對(duì)縮短患者梗阻癥狀緩解時(shí)間、促進(jìn)腸壁水腫的快速恢復(fù)能夠發(fā)揮極其重要的作用[7]?，F(xiàn)就我院2009年以來利用此技術(shù)對(duì)30例結(jié)腸惡性梗阻患者的治療體會(huì)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009～2014年收治的30例結(jié)腸癌合并腸梗阻患者，其中男18例，女12例；年齡39～92歲，平均76歲；病程2～8d，平均4d；所

有患者均經(jīng)腹部立臥位X線平片及CT證實(shí)為結(jié)腸惡性梗阻，其中梗阻位于降結(jié)腸者16例，乙狀結(jié)腸者10例，直腸上段者4例。所有患者均有不同程度地腹痛、腹脹，術(shù)前均排除絞窄性腸梗阻可能。

1.2 置管后注意事項(xiàng)

1.2.1 嚴(yán)密觀察 （1）定時(shí)觀察腹部癥狀及體征，尤其是對(duì)于完全梗阻的患者，要多次詢問其排氣排便情況；（2）觀察并囑護(hù)理及時(shí)記錄引流物的量、色、質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有血性引流液時(shí)，要盡快尋找原因并處理；（3）每天定時(shí)測(cè)量并記錄腹圍變化：測(cè)量臍水平的腹部周徑，將手術(shù)前腹圍與置管減壓前腹圍進(jìn)行比較；（4）注意聽診腸鳴音判斷腸蠕動(dòng)變化。

1.2.2 導(dǎo)管內(nèi)沖洗 成功留置減壓管患者每日選擇與體溫接近的生理鹽水沖洗腸腔，每次300～500mL，沖洗后閉管10～30min后吸出，間隙期接負(fù)壓持續(xù)引流。

1.2.3 營養(yǎng) 腸梗阻患者在置入腸梗阻導(dǎo)管前無法進(jìn)食、進(jìn)水，因此，病人往往存在營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等癥狀，故入院時(shí)腸外營養(yǎng)的支持對(duì)患者的恢復(fù)和進(jìn)一步治療十分重要。需要注意的是，由于腸外營養(yǎng)輸注液體量多，輸注時(shí)間長，應(yīng)定期抽血檢測(cè)肝腎功能和電解質(zhì)。而經(jīng)肛置入腸梗阻導(dǎo)管后，患者腸梗阻癥狀可逐漸消失并恢復(fù)排氣，此時(shí)可給予腸內(nèi)營養(yǎng)灌注，有利于患者的進(jìn)一步康復(fù)。

1.2.4 心理指導(dǎo) 由于我國國情，不少患者對(duì)肛門留置導(dǎo)管有畏難情緒，因此在置管過程中要時(shí)刻觀察病人的情緒變化，具體操作時(shí)要注意保護(hù)患者的隱私，對(duì)有問題者要及時(shí)給予針對(duì)性的心理指導(dǎo)，使病人正視自己的疾病，減輕心理負(fù)擔(dān)，樹立治療信心。

1.2.5 安全教育 （1）置管成功后，認(rèn)真交待患者及其家屬減壓管護(hù)理要點(diǎn)，尤其對(duì)于有精神癥狀的患者，防止意外拔管；（2）囑患者盡量選擇右側(cè)或左側(cè)臥位，以避免對(duì)氣囊的壓迫；（3）所置管固定后，注意及時(shí)根據(jù)導(dǎo)管上的長度標(biāo)記記錄其留置肛門外的長度，以便了解導(dǎo)管留置是過深還是脫出；（4）負(fù)壓引流袋要穩(wěn)妥固定，以防引流物過多造成導(dǎo)管脫出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，置管前后的腹圍的測(cè)量結(jié)果以（）表示，采用t檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管結(jié)果

30例患者中29例成功置入腸梗阻導(dǎo)管，置管成功率為96.67%，失敗的1例因?qū)Ыz無法通過腫瘤狹窄部而選擇急診手術(shù)。

2.2 置管前與手術(shù)前患者腹圍變化

成功置管的患者經(jīng)反復(fù)沖洗引流，至術(shù)前腹圍較置管前明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.63，P<0.05）。見表1。

2.3 置管前與術(shù)前腸道變化

置管前，患者梗阻點(diǎn)以上腸管擴(kuò)張、腸壁水腫，腸道內(nèi)可見大量積氣、積液，經(jīng)減壓后，擴(kuò)張腸管明顯恢復(fù)、腸壁水腫顯著減輕，腸道內(nèi)積氣、積液明顯減少。見圖1、2。

2.4 手術(shù)情況

所有置管成功患者經(jīng)7～14d灌洗引流等術(shù)前綜合治療后，均接受了手術(shù)治療并行腸管Ⅰ期吻合，術(shù)后恢復(fù)良好，6～12個(gè)月隨訪未見有吻合口瘺及腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腸梗阻是中晚期結(jié)腸癌患者常見的并發(fā)癥，可引起腸管膨脹、腸壁水腫、腸腔內(nèi)壓力增高，造成腹痛腹脹[7]。傳統(tǒng)的造瘺術(shù)盡管能部分解決該類腸梗阻患者的問題[8-9]，但造瘺對(duì)于生活質(zhì)量有著嚴(yán)重的影響，對(duì)患者行經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管可以直達(dá)梗阻部位進(jìn)行吸引能夠有效解決上述問題[10-12]。而在置管前后，良好的護(hù)理對(duì)減壓效果影響顯著[13]。本研究通過對(duì)30例結(jié)腸惡性腸梗阻患者行經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管減壓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)7～10d減壓引流后，患者情緒穩(wěn)定、腸梗阻癥狀明顯緩解、營養(yǎng)狀況有所改善，均施行并耐受了手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪并無吻合口瘺及腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。由此可見，經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管能夠有效解決結(jié)腸惡性梗阻并可避免急診手術(shù)。

值得注意的是，結(jié)腸惡性梗阻患者成功置管后，嚴(yán)密的觀察和導(dǎo)管內(nèi)沖洗對(duì)腸內(nèi)壓力的減輕至關(guān)重要。首先沖洗液應(yīng)選擇與體溫接近的生理鹽水，要避免涼水造成腸道痙攣，更要嚴(yán)防熱水對(duì)腸粘膜的燙傷；其次沖洗量既要達(dá)到?jīng)_洗引流目的，更要注意患者能否耐受，要根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整沖洗量和沖洗次數(shù)；再者，要交代患者家屬積極配合觀察導(dǎo)管有無引流不暢情況，并注意控制負(fù)壓吸引力大小，防止負(fù)壓過大導(dǎo)致腸黏膜出血；另外，出現(xiàn)液體注入需額外加壓進(jìn)行或無法注入時(shí)要考慮：（1）導(dǎo)管內(nèi)側(cè)孔貼附于腸壁黏膜可能，可通過調(diào)整體位或輕轉(zhuǎn)導(dǎo)管進(jìn)行處理；（2）沖洗或抽吸欠佳或引流物質(zhì)地較硬、體積偏大時(shí)，可適當(dāng)延長沖洗液浸泡時(shí)間，達(dá)到對(duì)引流物軟化的目的；（3）導(dǎo)管在腸腔內(nèi)打折，可在X線透視下對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行調(diào)整；（4）需要特別注意的是，如遇到?jīng)_洗壓力過大情況時(shí)，不可擅自加壓沖洗，應(yīng)認(rèn)真排除和查找具體原因，以免對(duì)患者身體造成傷害。endprint

另外，營養(yǎng)和心理指導(dǎo)在該類患者的治療中應(yīng)受到更為廣泛的重視。對(duì)于腸道梗阻性疾病的患者，禁食和胃腸減壓是開始時(shí)的處理原則，但對(duì)于經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管治療的結(jié)直腸惡性梗阻患者，在梗阻癥狀消失、患者恢復(fù)排氣后，應(yīng)鼓勵(lì)患者帶管下行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。腫瘤往往意味著更大的消耗，如患者長期得不到腸內(nèi)營養(yǎng)，往往免疫低下，嚴(yán)重者影響后續(xù)的手術(shù)根治治療。對(duì)于惡性腸梗阻患者，深受身心兩方面的折磨，臨床上有患者在置管時(shí)出于對(duì)疾病和治療的恐懼，會(huì)在情緒上有激烈的對(duì)抗，甚至有粗暴拒絕置管、謾罵醫(yī)護(hù)人員等行為出現(xiàn)。對(duì)于此類患者，心理上的疏導(dǎo)尤為重要，一方面要讓患者明白疾病治療的痛苦是暫時(shí)的，另一方面要給予更多地安慰和鼓勵(lì)，有時(shí)候音樂療法也是可以嘗試的。

綜上所述，經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管能夠有效治療惡性結(jié)腸梗阻，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-10-31）endprint