自我管理教育對膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床康復(fù)影響

劉福英+劉衛(wèi)華

[摘要] 目的 探討膝骨關(guān)節(jié)炎患者實施自我管理教育對療效的影響。 方法 100例膝骨關(guān)節(jié)炎患者同期進行分組比較，分析實驗組（常規(guī)治療+自我管理教育50例）與對照組（常規(guī)治療50例）膝關(guān)節(jié)在疼痛、跛行、腫脹、下蹲、上下樓梯等方面的治療效應(yīng)。 結(jié)果 實驗組在關(guān)節(jié)疼痛、跛行、腫脹、下蹲、上下樓等方面療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 實施膝骨關(guān)節(jié)炎患者自我管理教育，能提高患者自我管理疾病的能力，改善關(guān)節(jié)癥狀，維持滿意的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 膝骨關(guān)節(jié)炎；自我管理；康復(fù)效果

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）23-153-04

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoaithritis，KOA）是老年人的多發(fā)病，它以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、變形、積液，活動受限、膝軟無力為主要特征，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，有資料報道此病已成為70歲后喪失勞動力的主要原因[1]，僅次于心血管病。雖然此病高發(fā)、后果嚴重，但人們對它的認識遠沒有心血管病深刻，不知道如何保護關(guān)節(jié)、減緩關(guān)節(jié)的磨損，生活中存在許多誤區(qū)。治療與康復(fù)相比，患者更傾向于治療，忽略了通過自身機體的修復(fù)而使疾病康復(fù)的能力。本研究通過對膝骨關(guān)節(jié)炎患者實施自我管理教育，取得了一些效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共100例，均為2012年3月～2014年3月在我院骨科門診治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，診斷符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）》[2]標準：（1）近1個月內(nèi)反復(fù)發(fā)作膝疼痛；（2）X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄；（3）關(guān)節(jié)液清亮、黏稠；（4）中老年患者（≥40歲）；（5）晨僵≤30min；（6）活動時有骨擦音。符合（1）+（2）或（1）+（3）+（5）+（6）或（1）+（4）+（5）+（6）者即可確診。單膝68例，雙膝32例，男34例，女66例，平均年齡（57.2±8.5）歲，平均病程（12.0±5.6）年。文化程度：初中及以下59例，高中及以上41例。兩組患者在治療用藥、性別、年齡、病程、癥狀等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組：給予玻璃酸鈉（上海昊海生物科技股份有限公司，H20051838）2mL關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，根據(jù)病情行針刀治療，囑患者進行股四頭肌訓練，患肢注意休息。實驗組患者玻璃酸鈉2mL關(guān)節(jié)腔注射，根據(jù)病情行針刀治療每周1次，5次為1療程。針對患者病情進行自我管理疾病的教育。

1.2.1 自我管理教育方式 采取多媒體授課、集體講座，普及相關(guān)知識，每周一次，接受咨詢、個別輔導(dǎo)、電話隨訪，發(fā)放膝骨關(guān)節(jié)炎健康手冊，定期召開病友會，患者之間相互交流經(jīng)驗，聽取反饋，給予具體指導(dǎo)。

1.2.2 自我管理教育內(nèi)容 （1）講解骨關(guān)節(jié)炎的概念、發(fā)病原因、機制、治療和預(yù)后，骨關(guān)節(jié)炎雖然是老年退行性病變，但只要在生活中注意保護，配合適當?shù)挠醒踹\動及肌肉力量練習不僅能減輕疼痛，而且能延緩疾病的發(fā)展，從而提高生活質(zhì)量。（2）學會生活中保護膝關(guān)節(jié)，減少磨損：（A）做到五避免：避免在不平的道路、軟的地面上行走，；避免負重步行；避免長期站立工作；避免突然蹲、跪、踢、蹬；避免穿高跟鞋減少對膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力。（B）盡量減少爬樓梯、登山等運動，減少蹲下站起的次數(shù)。（C）膝關(guān)節(jié)注意保暖，不可避免的長時間行走時可適當帶護膝、拄拐給與保護。（3）加強股四頭肌的功能鍛煉[3]：A直腿抬高練習：平臥，膝關(guān)節(jié)伸直，下肢抬高，大約與床面呈15°～20°，持續(xù)片刻，放下，如此反復(fù)，10次為1組，每天練3組。注意點：下肢抬高時盡量把大腿前方的股四頭肌繃緊，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，抬高時間要循序漸進，感到肌肉酸脹再放松；下肢要快抬慢放，不能突然放下；下肢不要抬的太高，更不要在空中做膝關(guān)節(jié)伸屈動作。B繃腿練習：坐位、臥位均可，膝關(guān)節(jié)伸直繃緊大腿前方肌肉，踝關(guān)節(jié)背伸屈曲片刻-放松，再繃緊放松，如此反復(fù)?？嚲o、屈曲、放松、為1次，10次為1組，每天練3組。注意點：大腿繃緊時要足夠用力，直到肌肉發(fā)酸再放松，次數(shù)也要足夠，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，方能達到訓練肌肉目的。C足踝處放置重物，一般使用沙袋，從0.5kg逐漸加大到2kg，將沙袋固定在踝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)伸直，下肢抬高15°～20°，持續(xù)1min，10次為1組，每天練3組。（4）膝關(guān)節(jié)活動度練習：①推髕骨練習：雙手捏住髕骨做上下內(nèi)外四個方向的活動，每次活動5min，每天活動3次。②提膝練習：由患者或家人用雙手托住腘窩將膝關(guān)節(jié)向上提拉，從而使膝關(guān)節(jié)屈膝，松手后緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，每次活動5min，每天活動3次。③俯臥位拉腿練習：患者俯臥位，用寬布帶或松緊帶兜住足背，患者自己將患側(cè)下肢足部拉向臀部，使膝關(guān)節(jié)屈曲。每次將膝關(guān)節(jié)屈曲到最大程度，使患者膝關(guān)節(jié)有酸痛感，保持1min左右，10次為1組，每天3組。④坐在床上，患肢平伸，雙手疊加置于髕骨，緩慢用力下壓膝關(guān)節(jié)，靜置10s再放松，10次為1組，每天3組。

注意事項：膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉要循序漸進，由少到多，由短到長，并持之以恒。以上幾組動作同時練。保持膝關(guān)節(jié)在伸直位，抬舉時膝關(guān)節(jié)不能有伸、屈活動。膝關(guān)節(jié)有積液或疼痛時不影響鍛煉，但要盡量減少步行和負重。③患肢鍛煉疲勞后，可換健側(cè)做同樣的鍛煉，對某些雙側(cè)病變的患者更應(yīng)如此。（5）膝關(guān)節(jié)的自我按摩，手法包括捏拿揉髕、穴位和痛點按壓、膝周軟組織松解、拉伸關(guān)節(jié)等。達到梳理肌肉、促進局部的血液循環(huán)的目的。A患肢伸直放松，雙手疊加置于膝關(guān)節(jié)上，順時針、逆時針各揉10次為1組，每天3組。B雙手分別置于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，稍用力上下指推髕骨兩側(cè)，20次為1組，每天3組。C拳拍膝四周：坐在椅上，雙腿屈曲，雙足平放在地板上，并盡量放松雙腿，雙手半握拳，用左右拳在膝四周輕輕拍打，20次為1組，每天3組。（6）適宜的運動：膝骨關(guān)節(jié)病的早、中期患者，既要避免膝關(guān)節(jié)過度疲勞，又要進行適當?shù)墓δ苠憻挘栽黾酉リP(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。適宜運動的原則是關(guān)節(jié)不負重的運動，如：騎車、慢走、游泳、仰臥抬腿、空蹬自行車等；但禁忌騎車上坡或頂風騎車，因為此時對膝關(guān)節(jié)的損害依然很大，應(yīng)避免。endprint

1.3 觀察指標

患者膝關(guān)節(jié)癥狀、體征、功能參照Lysholms方法進行評分[4]，制定量表，逐項詢問及填寫。觀察并記錄兩組患者入組前、療程后、3個月、半年、1年評分。內(nèi)容包括：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、跛行、穩(wěn)定、支撐、交鎖、爬樓梯、下蹲等8個方面，各項分值0～25分不等，滿分為100分，分值高低與膝關(guān)節(jié)功能好壞成正比。

1.4 臨床效果評價

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“骨性關(guān)節(jié)炎”的療效標準[5]及Lysholms膝關(guān)節(jié)功能評分方法，綜合評價。臨床控制：疼痛等癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)活動基本正常，膝關(guān)節(jié)功能評分≥85分；顯效：疼痛等癥狀大部分消失，關(guān)節(jié)功能不受限，膝關(guān)節(jié)功能評分≥75分；有效：疼痛等癥狀部分消失，關(guān)節(jié)功能部分受限，評分≥60分；無效：疼痛等癥狀及膝關(guān)節(jié)功能無明顯變化及改善，評分≤59分[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，定量資料采用（）表示，兩組間統(tǒng)計資料采用組間比較及前后比較[7]，數(shù)值用t檢驗比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間膝關(guān)節(jié)評分比較

兩組患者經(jīng)1個療程治療后，追蹤隨訪1年。

并記錄了入組前、治療后、3個月、半年及1年后的評分，其兩組治療前后Lysholms積分數(shù)值見表1。

經(jīng)量表可看出：（1）入組前實驗組和對照組的評分比較差異不顯著，有可比性；（2）療程結(jié)束后及3個月后復(fù)查差值比較：實驗組和對照組的各項評分與入組前相比都有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但2組之間評分相比，差異，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；（3）半年、1年后追蹤：實驗組的評分與3個月相比數(shù)值變化不大，說明療效穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而對照組的各項評分數(shù)值與3個月相比出現(xiàn)了下滑，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；（4）1年后實驗組和對照組相比，差異也有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；說明實驗組治療后配合患者自我管理疾病時間的延長及深入，遠期療效比對照組好。

2.2 兩組間效果比較

實驗組的總有效率為94%，明顯高于對照組的86%，實驗組與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種嚴重影響中老年患者生活的漸行性、退行性骨關(guān)節(jié)疾患。以關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀，膝軟、交鎖、關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)畸形，直至喪失勞動能力?，F(xiàn)有的門診治療方法非甾體類消炎藥、氨基糖藥物、關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸、理療、中藥、針刀等手段，只是控制癥狀，遠期效果不穩(wěn)定，而對病情發(fā)展嚴重者的療效更有限。本研究之初大多數(shù)膝骨關(guān)節(jié)炎患者缺乏防治疾病的有關(guān)知識，過度依賴醫(yī)療手段，不能正確認識通過自身防治、矯正不良生活行為，增加相關(guān)營養(yǎng)來延緩疾病的發(fā)展和促進疾病的康復(fù)。開展該研究后，通過一年的跟蹤隨訪我們發(fā)現(xiàn)，合理的的治療加上患者學會自我管理疾病，其療效實是顯著的。

3.1 玻璃酸鈉的作用

膝骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退行性變，隨著年齡的增加關(guān)節(jié)滑液分泌減少，關(guān)節(jié)面摩擦是早期膝骨性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生疼痛的主要原因。本組100例患者均使用了玻璃酸鈉治療，玻璃酸鈉是一種大分子分散性糖胺聚糖[8]，可以增加關(guān)節(jié)滑液、減少摩擦，所以能夠有效地減少膝關(guān)節(jié)疼痛。但隨著時間的延長，藥效遞減，病情容易反復(fù)。

3.2 自我管理教育

自我管理教育是國內(nèi)外近年來用于膝骨關(guān)節(jié)炎管理的有效方法之一，其核心理念是強調(diào)患者在膝骨關(guān)節(jié)炎管理中的作用，提高患者的自我管理疾病的能力[9]。我們在對膝骨關(guān)節(jié)炎患者提高自我管理能力方面，主要強調(diào)了健康教育與患者的功能恢復(fù)。包括以下幾點：（1）膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行早期康復(fù)十分必要，其手段包括：臥床休息、物理療法、運動療法等[10]。臥床休息可以使肌肉關(guān)節(jié)放松，緩解疼痛；物理療法包括中藥泡腳、紅外線照射，離子導(dǎo)入均可促進血液循環(huán)，促進炎癥的吸收。運動療法主要是膝關(guān)節(jié)不負重鍛煉如：騎自行車、游泳、散步，即強健了肌肉又不使關(guān)節(jié)負重，從而保護關(guān)節(jié)。（2）糾正不正確的生活方式對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者至關(guān)重要。膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與年齡成正比，但它的發(fā)生、進展是可控、減緩的，普及健康知識，告知患者在生活中保護膝關(guān)節(jié)，減少不良行為可以減少膝關(guān)節(jié)的磨損，如減輕體重、多坐車、少行走、少爬山、少蹲姿，合理使用拐杖等。由于方法得當、切實可行，提高了中老年人的生活質(zhì)量，使患者從醫(yī)行為更好。（3）告知患者加強股四頭肌鍛煉的重要性：肌肉是重要的震動吸收裝置，有穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。大腿肌肉最大的肌肉群是股四頭肌，是它由股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、股中間肌和股直肌共同組成，股四頭肌肌肉強健有力時關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動自如，反之當股四頭肌肌力下降時關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的下降，膝周肌腱、韌帶等組織的強度、柔韌性也隨之下降。股四頭肌萎縮是膝關(guān)節(jié)炎最常見也是最早發(fā)生的臨床征象，患肢周徑變小，肌肉力量減弱，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動受限。所以增強肌力，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵之一。而提高肌力醫(yī)生護士是不能替代患者解決的，只是傳授給患者練習的重要性及方法和技巧，定期檢查效果和行為，實施還要靠患者自己在院外進行。（4）飲食療法：膝骨性關(guān)節(jié)炎雖然是老年人的退行性病變，但絕經(jīng)期婦女，隨著雌激素的下降，鈣的丟失，患病率相對高。所以進食高鈣、高維生素D食品，增加多種維生素的攝入對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者極為重要。（5）重視自我按摩中醫(yī)認為，不通則痛：按摩可以促進局部的血液循環(huán)、活血化瘀、減輕疼痛。古籍中對膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制的解釋為“風寒濕三氣雜至”，“痹在于骨則重，內(nèi)舍于腎”，認為氣血不足導(dǎo)致的脈絡(luò)空虛，風邪乘虛而入，留滯于關(guān)節(jié)，從而發(fā)病引發(fā)疼痛。中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)以“筋骨并重”、“筋為骨用”理論為指導(dǎo)[11]，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者由于各種原因可引起膝關(guān)節(jié)周圍的組織發(fā)生失衡，繼而關(guān)節(jié)周圍的肌肉韌帶經(jīng)筋組織就會重新分布力量，于是，經(jīng)筋的某些“結(jié)”與“聚”點就要承受過高的應(yīng)力，對周圍的神經(jīng)末梢產(chǎn)生牽拉和壓迫，這是“結(jié)”與“聚”點產(chǎn)生疼痛的根本原因[12]。據(jù)此理論教授患者膝關(guān)節(jié)的自我按摩，捏拿揉髕、穴位和痛點按壓、膝周軟組織松解、拉伸關(guān)節(jié)等，一方面達到梳理肌肉、促進局部的血液循環(huán)的目的[2]，一方面使局部的高張力降低疼痛自然減輕。endprint

本組病例說明在治療疾病的同時，還要患者的積極參與，患肢功能恢復(fù)情況以調(diào)動患者的積極性為主，治療為輔。通過對患者開展自我管理教育，提高了患者對膝骨性關(guān)節(jié)炎的認識，使其了解膝骨性關(guān)節(jié)炎診治、預(yù)防方案，采取合理的生活方式，避免各種誘發(fā)和加重的因素，糾正了膝骨性關(guān)節(jié)炎患者單純依靠藥物。從臨床效果看，通過調(diào)控行為可以預(yù)防疾病反復(fù)，來維持或達到滿意的生活質(zhì)量，減少求醫(yī)行為，節(jié)約醫(yī)療費用的支出，在人口不斷老齡化的今天有積極意義。

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（收稿日期：2014-09-01）endprint

本組病例說明在治療疾病的同時，還要患者的積極參與，患肢功能恢復(fù)情況以調(diào)動患者的積極性為主，治療為輔。通過對患者開展自我管理教育，提高了患者對膝骨性關(guān)節(jié)炎的認識，使其了解膝骨性關(guān)節(jié)炎診治、預(yù)防方案，采取合理的生活方式，避免各種誘發(fā)和加重的因素，糾正了膝骨性關(guān)節(jié)炎患者單純依靠藥物。從臨床效果看，通過調(diào)控行為可以預(yù)防疾病反復(fù)，來維持或達到滿意的生活質(zhì)量，減少求醫(yī)行為，節(jié)約醫(yī)療費用的支出，在人口不斷老齡化的今天有積極意義。

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（收稿日期：2014-09-01）endprint

本組病例說明在治療疾病的同時，還要患者的積極參與，患肢功能恢復(fù)情況以調(diào)動患者的積極性為主，治療為輔。通過對患者開展自我管理教育，提高了患者對膝骨性關(guān)節(jié)炎的認識，使其了解膝骨性關(guān)節(jié)炎診治、預(yù)防方案，采取合理的生活方式，避免各種誘發(fā)和加重的因素，糾正了膝骨性關(guān)節(jié)炎患者單純依靠藥物。從臨床效果看，通過調(diào)控行為可以預(yù)防疾病反復(fù)，來維持或達到滿意的生活質(zhì)量，減少求醫(yī)行為，節(jié)約醫(yī)療費用的支出，在人口不斷老齡化的今天有積極意義。

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（收稿日期：2014-09-01）endprint