開放式與腹腔鏡下完全腹膜前間隙疝修補術的對照研究

李燁+周健+馬寧+曹紅勇

[摘要] 目的 比較開放式與腹腔鏡下完全腹膜前間隙疝修補兩種手術方式的臨床效果，評價兩種手術方式的安全性及優(yōu)勢與不足。 方法 采用對照研究方法，比較同期手術的164例腹股溝疝患者，其中開放組（40例），腹腔鏡組（124例），術后1周、術后6個月及術后30個月進行電話及門診隨訪，根據(jù)調(diào)查量表對患者進行臨床觀察。觀察的指標為術中視野、手術時間、住院天數(shù)、住院費用、術后恢復正常非體力活動時間、術后疼痛分級、術后復發(fā)、術后瘢痕、切口感染、血清腫、陰囊氣腫、精索血管損傷、睪丸活動受限、術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常、小腸梗阻及戳孔疝。數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析處理。 結果 兩組資料的對比，手術時間、住院天數(shù)、術后恢復正常非體力活動時間、術后復發(fā)情況、切口感染、血清腫、陰囊氣腫、精索血管損傷、睪丸活動受限、小腸梗阻、戳孔疝均未見明顯差異（P>0.05）。術中視野、住院費用、術后疼痛分級、術后瘢痕、術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常有差異。并發(fā)癥方面，40例OP術式的患者出現(xiàn)1例血清腫，11例術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常，124例TEP術式的患者出現(xiàn)1例血清腫，4例陰囊氣腫，1例術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常。 結論 腹腔鏡下完全腹膜前疝修補術術中視野開闊，術后疼痛感異物感輕，并發(fā)癥少，美容效果好，恢復正常非體力活動時間短，值得在臨床上推廣。

[關鍵詞] 腹股溝疝；恥骨肌孔；開放式；腹腔鏡

[中圖分類號] R656.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）23-46-04

腹股溝疝是普外科的常見病，男女發(fā)病率約為15∶1，右側(cè)多見。腹股溝疝的修補方法隨著解剖結構認識的變化而逐漸發(fā)展，有傳統(tǒng)疝修補、無張力疝修補、及腹腔鏡疝修補等。在腹股溝區(qū)解剖結構上，恥骨肌孔這一概念得到了疝醫(yī)學界的認同，其上界由腹內(nèi)斜肌和腹橫肌弓狀下緣組成，外側(cè)由髂腰肌組成，內(nèi)側(cè)由腹直肌外緣和它的前層組成，底部由恥骨梳組成。完整的修補恥骨肌孔可以有效的治愈和預防腹股溝疝的發(fā)生。進行腹膜前的修補可以滿足這一需求。本研究對兩種腹膜前的疝修補即開放式腹膜前疝修補術（OP）及腹腔鏡下完全腹膜前疝修補術（TEP）進行了比較，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年9月～2011年10月住院的成人腹股溝疝患者隨機分成兩組，分別進行OP術式（40例）及TEP術式（124例），手術均由富有經(jīng)驗的疝手術專業(yè)組醫(yī)生主刀。具體分組情況見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 OP術式 采用持續(xù)硬膜外麻醉，于腹股溝韌帶中點上2～3cm，常規(guī)腹股溝疝斜切口4～6cm，逐層切開皮膚、皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，解剖腹股溝管，不必切至外環(huán)，分離疝囊至高位結扎，游離精索，自內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)處切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙，保護腹壁下動靜脈，用手指及濕紗布填塞法鈍性分離腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)到腹直肌后方、內(nèi)下到恥骨聯(lián)合后面，上到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌深面，外到內(nèi)環(huán)口外上方，下到恥骨梳韌帶以下。置入7.5cm×15cm左右補片于腹膜前間隙并展平，覆蓋恥骨肌孔。將補片以4號絲線固定于恥骨結節(jié)后面，拭凈腹膜前間隙滲血，間斷縫合腹橫筋膜，關閉切口。術后切口壓迫沙袋24h。

1.2.2 TEP術式 患者取全麻、臍下緣小切口長1.0～1.5cm，切開皮膚及患側(cè)腹直肌前鞘（雙側(cè)疝患者只需切一側(cè)），向下經(jīng)腹直肌與后鞘之間置入戳卡，充氣，鏡推法初步分離患者腹膜前間隙，再于臍與恥骨聯(lián)合連線上的中上1/3及中下1/3處，各置入5mm戳卡，作為操作孔，臍下戳孔置入30°腹腔鏡。在腹腔鏡下，用電剪或電鉤切開腹膜外疏松組織，進一步分離擴大腹膜外間隙，外至髂前上棘、內(nèi)至恥骨膀胱間隙、下至腹膜后髂血管水平。找到疝囊，游離疝囊，精索腹壁化（女性患者則先行切斷子宮圓韌帶，后再視情況決定縫合方式）。若疝囊不能完整游離，可在確認疝內(nèi)容物回納腹腔后結扎疝囊，遠端切斷，斷端嚴密止血。放入大小合適的預成型3D補片，將其平整置于腹膜外間隙，覆蓋恥骨肌孔，排氣，縫合各戳孔。術后下腹部予以腹帶束縛24h。

1.3 觀察指標

術后根據(jù)調(diào)查量表對患者進行臨床觀察，并于術后1周，術后6個月及術后30個月進行電話及門診隨訪。主要觀察指標包括：（1）術中視野；（2）手術時間；（3）住院天數(shù)；（4）住院費用；（5）術后恢復正常非體力活動時間；（6）術后疼痛分級；（7）術后復發(fā)；（8）術后瘢痕；（9）切口感染；（10）血清腫；（11）陰囊氣腫；（12）精索血管損傷；（13）睪丸活動受限；（14）術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常；（15）小腸梗阻；（16）戳孔疝。

1.4 隨訪

術后1周，6個月及30個月進行門診及電話隨訪，隨訪率為100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

所得臨床資料數(shù)據(jù)通過Epidata3.0軟件輸入計算機，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS13.0軟件行統(tǒng)計學分析，計量資料用（）的形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01則具有高度統(tǒng)計學意義。

2 結果

各項觀察結果的比較見表2、圖1～4。

3 討論

目前疝學界腹股溝疝的修補主流方式為腹膜前修補（圖5），這一理念的合理性在于：第一，它符合病因?qū)W說，對腹橫筋膜進行了重建。第二，它符合解剖結構，完全修復了腹股溝部位的薄弱區(qū)域。第三，它符合力學原理，有效的緩沖了腹腔內(nèi)壓力的沖擊。OP是前入路的腹膜前修補術式，TEP是后入路的腹膜前修補術式。前入路的腹膜前修補需要打開腹外斜肌，解剖腹股溝管，存在損傷神經(jīng)的可能；于內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)處切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙，有影響內(nèi)環(huán)關閉機制的可能[1]。鈍性分離腹膜前間隙，非在直視下進行操作，有損傷血管神經(jīng)的可能性。后入路的腹膜前修補，可同時進行雙側(cè)腹股溝疝的修補，無需切開腹外斜肌，不解剖腹股溝管，直接由腹直肌后鞘進入相對無神經(jīng)層面的腹膜前間隙，整個手術均是在直視下完成，內(nèi)環(huán)，精索，輸精管，髂外血管，腹壁下血管，死亡冠，直疝三角，股疝區(qū)等解剖結構顯露清楚[2-3]，明顯減少了術中損傷的可能，并減少了遺留疝的可能。endprint

本研究中，開放組與腹腔鏡組的差異主要表現(xiàn)在術中視野、住院費用、術后恢復正常非體力活動時間、術后疼痛分級、術后瘢痕、術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常上。視野的差距與手術方式本身有關，TEP手術通過CO2氣體在腹膜前構建了一塊外至髂前上棘、內(nèi)至整個恥骨膀胱間隙、下至腹膜后髂血管水平的3D立體操作空間，OP手術中的視野，則由所打開的腹橫筋膜范圍決定。術后恢復正常非體力活動時間、術后疼痛分級、術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常上的差異，主要跟手術創(chuàng)傷，術中對神經(jīng)組織的損傷，補片的材質(zhì)有關[3]。術后瘢痕的差異，對大部分患者有著巨大的吸引力，這也正是微創(chuàng)手術的優(yōu)勢之一[4-7]。住院費用的差異主要來源于麻醉方式及腹腔鏡器械。

本研究中，開放組中40例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥為1例血清腫，11例術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常。腹腔鏡組中124例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥為1例血清腫，4例陰囊氣腫，1例術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常。各項并發(fā)癥的比較，除術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常外，均未發(fā)現(xiàn)明顯的統(tǒng)計學差異。這可能與樣本量偏少有關，可進一步擴大樣本樣進行對照研究。文獻表明，TEP手術后出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常，主要與分離腹膜時刺激了腹外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支有關[8-11]，2～4周可自行緩解。而OP手術出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常，除了上述因素外，還與術中切口的牽拉、術中精索的牽拉及髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)的刺激、損傷有關[12-15]。陰囊氣腫與術后排氣不盡有關，1～2d后可自行消退[1]。出現(xiàn)的兩例術后血清腫的患者，均是術前疝囊較大的病患。

綜上所述，腹腔鏡下完全腹膜前疝修補術相對開放式腹膜前疝修補術具有明顯的優(yōu)勢，其術中視野開闊，術后疼痛感異物感輕，并發(fā)癥少，美容效果好，恢復正常非體力活動時間短，值得在臨床上推廣。

[參考文獻]

[1] 徐瑞新，劉強.腹膜前疝修補術與平片疝修補術治療成人腹股溝疝的對比性研究[J].中華疝和腹壁外科雜志，2011，5（3）：24-27.

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[13] Asuri Krishna.Laparoscopic inguinal hernia repair： transabdominal preperitoneal（TAPP） versus totally extraperitoneal（TEP） approach：a prospective randomized controlled trial[J].Surg Endosc，2012，26：639-649.

[14] 方傳發(fā)，石承先，劇永樂，等.腹腔鏡與開放手術行無張力疝修補術的對比研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（6）：638-639.

[15] 免球囊擴張器免釘合器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術的臨床應用效果觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（23）：36-38.

（收稿日期：2014-08-07）endprint

本研究中，開放組與腹腔鏡組的差異主要表現(xiàn)在術中視野、住院費用、術后恢復正常非體力活動時間、術后疼痛分級、術后瘢痕、術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常上。視野的差距與手術方式本身有關，TEP手術通過CO2氣體在腹膜前構建了一塊外至髂前上棘、內(nèi)至整個恥骨膀胱間隙、下至腹膜后髂血管水平的3D立體操作空間，OP手術中的視野，則由所打開的腹橫筋膜范圍決定。術后恢復正常非體力活動時間、術后疼痛分級、術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常上的差異，主要跟手術創(chuàng)傷，術中對神經(jīng)組織的損傷，補片的材質(zhì)有關[3]。術后瘢痕的差異，對大部分患者有著巨大的吸引力，這也正是微創(chuàng)手術的優(yōu)勢之一[4-7]。住院費用的差異主要來源于麻醉方式及腹腔鏡器械。

本研究中，開放組中40例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥為1例血清腫，11例術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常。腹腔鏡組中124例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥為1例血清腫，4例陰囊氣腫，1例術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常。各項并發(fā)癥的比較，除術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常外，均未發(fā)現(xiàn)明顯的統(tǒng)計學差異。這可能與樣本量偏少有關，可進一步擴大樣本樣進行對照研究。文獻表明，TEP手術后出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常，主要與分離腹膜時刺激了腹外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支有關[8-11]，2～4周可自行緩解。而OP手術出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常，除了上述因素外，還與術中切口的牽拉、術中精索的牽拉及髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)的刺激、損傷有關[12-15]。陰囊氣腫與術后排氣不盡有關，1～2d后可自行消退[1]。出現(xiàn)的兩例術后血清腫的患者，均是術前疝囊較大的病患。

綜上所述，腹腔鏡下完全腹膜前疝修補術相對開放式腹膜前疝修補術具有明顯的優(yōu)勢，其術中視野開闊，術后疼痛感異物感輕，并發(fā)癥少，美容效果好，恢復正常非體力活動時間短，值得在臨床上推廣。

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[12] Shiu-Dong Chung.Feasibility and safety of total extraperitoneal inguinal hernia repair after previous lower abdominal surgery：a case-control study[J].Surg Endosc，2011，25：3353-3356.

[13] Asuri Krishna.Laparoscopic inguinal hernia repair： transabdominal preperitoneal（TAPP） versus totally extraperitoneal（TEP） approach：a prospective randomized controlled trial[J].Surg Endosc，2012，26：639-649.

[14] 方傳發(fā)，石承先，劇永樂，等.腹腔鏡與開放手術行無張力疝修補術的對比研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（6）：638-639.

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本研究中，開放組與腹腔鏡組的差異主要表現(xiàn)在術中視野、住院費用、術后恢復正常非體力活動時間、術后疼痛分級、術后瘢痕、術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常上。視野的差距與手術方式本身有關，TEP手術通過CO2氣體在腹膜前構建了一塊外至髂前上棘、內(nèi)至整個恥骨膀胱間隙、下至腹膜后髂血管水平的3D立體操作空間，OP手術中的視野，則由所打開的腹橫筋膜范圍決定。術后恢復正常非體力活動時間、術后疼痛分級、術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常上的差異，主要跟手術創(chuàng)傷，術中對神經(jīng)組織的損傷，補片的材質(zhì)有關[3]。術后瘢痕的差異，對大部分患者有著巨大的吸引力，這也正是微創(chuàng)手術的優(yōu)勢之一[4-7]。住院費用的差異主要來源于麻醉方式及腹腔鏡器械。

本研究中，開放組中40例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥為1例血清腫，11例術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常。腹腔鏡組中124例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥為1例血清腫，4例陰囊氣腫，1例術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常。各項并發(fā)癥的比較，除術后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常外，均未發(fā)現(xiàn)明顯的統(tǒng)計學差異。這可能與樣本量偏少有關，可進一步擴大樣本樣進行對照研究。文獻表明，TEP手術后出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常，主要與分離腹膜時刺激了腹外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支有關[8-11]，2～4周可自行緩解。而OP手術出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常，除了上述因素外，還與術中切口的牽拉、術中精索的牽拉及髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)的刺激、損傷有關[12-15]。陰囊氣腫與術后排氣不盡有關，1～2d后可自行消退[1]。出現(xiàn)的兩例術后血清腫的患者，均是術前疝囊較大的病患。

綜上所述，腹腔鏡下完全腹膜前疝修補術相對開放式腹膜前疝修補術具有明顯的優(yōu)勢，其術中視野開闊，術后疼痛感異物感輕，并發(fā)癥少，美容效果好，恢復正常非體力活動時間短，值得在臨床上推廣。

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[8] Nilay R Shah.A comparison of outcomes between open and laparoscopic surgical repair of recurrent inguinal hernias[J]. Surg Endosc，2011，25：2330-2337.

[9] Jaksa Filipovic Cugura.Comarison of Single Incsion Laparoscopic Totally Extraperitoneal and Laparoscopic Tolally Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair：Intial Experience[J]. Journal of Endourology，2012，26（11）：63-66.

[10] M.A.Tolver.Early pain after laparoscopic inguinal hernia repair. A qualitative systematic review[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2012，15：1-9.

[11] Sarli L，lusco DR.Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias：a prospective，randomized study of open， tension-free versus laparoscopic approah[J].Surg Laparosc Endsc Percutan Tech，2001，11：262-267.

[12] Shiu-Dong Chung.Feasibility and safety of total extraperitoneal inguinal hernia repair after previous lower abdominal surgery：a case-control study[J].Surg Endosc，2011，25：3353-3356.

[13] Asuri Krishna.Laparoscopic inguinal hernia repair： transabdominal preperitoneal（TAPP） versus totally extraperitoneal（TEP） approach：a prospective randomized controlled trial[J].Surg Endosc，2012，26：639-649.

[14] 方傳發(fā)，石承先，劇永樂，等.腹腔鏡與開放手術行無張力疝修補術的對比研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（6）：638-639.

[15] 免球囊擴張器免釘合器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術的臨床應用效果觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（23）：36-38.

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