經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)消融術(shù)治療頑固性高血壓療效觀察

陶艾彬+陶天娜+郭俊芳+真亞+鮑中華

[摘要]目的 觀察腎動脈去交感神經(jīng)消融術(shù)治療頑固性高血壓患者術(shù)后6個月內(nèi)的血壓變化及用藥情況，觀察該手術(shù)對血壓的影響。 方法 對比觀察15名于本院行腎動脈去交感神經(jīng)消融術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月血壓變化，觀察術(shù)后血壓達標(biāo)率；對比觀察術(shù)前術(shù)后藥物使用種類及并發(fā)癥。 結(jié)果 患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月收縮壓分別為（164±14）mm Hg、 （138±11）mm Hg、（138±8）mm Hg、（135±7）mm Hg；舒張壓分別（98±10）mm Hg、（84±9）mm Hg、（83±7）mm Hg、（81±8）mm Hg；收縮壓和舒張壓術(shù)前與術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1、3、6個月血壓達標(biāo)率分別為66.7%、80.0%、86.7%。患者服藥種類由術(shù)前的（3.6±0.9）種降至術(shù)后的（2.4±0.8）種（P<0.05）；所有患者均未發(fā)現(xiàn)近期及遠期并發(fā)癥。 結(jié)論 腎動脈去交感神經(jīng)消融術(shù)治療頑固性高血壓有效、安全；術(shù)后降壓效應(yīng)有一定的時間延續(xù)性。

[關(guān)鍵詞]腎動脈去交感神經(jīng)消融術(shù)；頑固性高血壓

[中圖分類號] R544.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）23-34-03

高血壓在成人中發(fā)病率約為25%，根據(jù)人口總數(shù)及高血壓中心推算，約有30%的高血壓患者在改善生活方式基礎(chǔ)上，同時規(guī)范、足量使用3種不同機制降壓藥物（包含利尿劑）血壓仍不達標(biāo)，或需要使用4種或者以上的藥物方能使血壓達標(biāo)，這稱之為頑固性高血壓[1]。重要的是，即使輕微的血壓值降低，都將使得心血管病發(fā)病率與死亡率的顯著降低，因此對頑固性高血壓患者的血壓控制顯得尤為重要。本研究選取2012年9月～2013年12月于本院行腎動脈去交感神經(jīng)消融術(shù)（renal sympathetic denervation，RDN）15名患者，觀察其血壓變化，以觀察手術(shù)對頑固性高血壓患者血壓的影響。

1 對象與方法

1.1 觀察對象

選取2012年9月～2013年12月于本院行腎動脈去交感神經(jīng)消融術(shù)其中的15名頑固性高血壓患者為觀察對象。所有患者均為原發(fā)性高血壓，符合頑固性高血壓定義（入選患者均服用包括利尿劑在內(nèi)的3種及以上降壓藥物，血壓仍未控制達標(biāo)者，使用4種降壓藥物，血壓控制達標(biāo)者目前本科室尚未行手術(shù)治療）。其中男9名，女6名，年齡35～69歲。其中兩名患者合并2型糖尿病，1名患者合并室性心動過速行ICD植入，術(shù)后電風(fēng)暴。

1.2 主要手術(shù)器械

圣尤達公司6FJR4.0造影導(dǎo)管；美敦力公司7F冷鹽水消融導(dǎo)管；強生公司射頻消融儀及冷鹽水灌注泵。

1.3 腎動脈去交感神經(jīng)消融術(shù)

均以右側(cè)股動脈為手術(shù)路徑；行雙側(cè)腎動脈造影提示腎動脈均無狹窄，不存在多條腎動脈，其腎動脈主干直徑>4 mm且長度>20 mm。在嗎啡鎮(zhèn)痛下，予以選擇能量8～10W，40℃，分別由左、右腎動脈遠端至近端螺旋形選擇6個消融點進行消融，每點消融時間80s；每點選擇時均予以冷鹽水消融導(dǎo)管尾部注入照影劑，以確保每個消融電不重復(fù)且貼靠良好；術(shù)中嚴密監(jiān)測血壓、心率變化，出現(xiàn)迷走反射時使用阿托品拮抗。消融后復(fù)行雙腎動脈造影，排除醫(yī)源性腎動脈夾層、狹窄后撤管、拔鞘。見圖1。

1.4 測量指標(biāo)

觀察術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月時收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），收縮壓<140mm Hg及舒張壓<90mm Hg為血壓達標(biāo)，統(tǒng)計血壓達標(biāo)率；記錄術(shù)前及術(shù)后6個月服藥種類，觀察術(shù)前及術(shù)后不同時間段肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)資料以（）表示，Shapiro-Wilk檢驗不同時間段血壓值是否符合正態(tài)性分布。不同時間段血壓及腎功能變化比較采用重復(fù)測量方差分析。術(shù)前與術(shù)后6個月患者應(yīng)用的藥物種類比較采用自身配對t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓水平比較

15例患者行腎動脈去交感神經(jīng)消融術(shù)后血壓有進行性下降趨勢，術(shù)后1、3、6個月血壓分別下降26/14mm Hg、26/15mm Hg、29/17mm Hg，較術(shù)前血壓相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后3個月及術(shù)后6個月血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 血壓達標(biāo)率

本科所行腎動脈去交感神經(jīng)消融術(shù)患者均為血壓未達標(biāo)患者，術(shù)后1個月血壓達標(biāo)患者為10例，至術(shù)后3個月、6個月血壓達標(biāo)患者分別為12例、13例，達標(biāo)率分別為66.7%、80.0%、86.7%，分別較術(shù)前增高（P<0.05），其中術(shù)后6個月達標(biāo)率較術(shù)后1個月相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且有進行性增高趨勢。

2.3 服藥種類

患者術(shù)前服藥種類為（3.6±0.9）種，術(shù)后為（2.4±0.8）種，較術(shù)前有減少（P<0.05）；其中1名患者在術(shù)后3個月隨訪時完全停用降壓藥物，家庭監(jiān)測血壓正常。

2.4 腎功能指標(biāo)

所有患者術(shù)前行腎功能檢測均正常，術(shù)后1、3、6個月隨訪腎功能均無明顯變化。見表2。

2.5 其他

1名合并2型糖尿病患者術(shù)后停用三餐前阿卡波糖（其他降糖藥物未減量）后血糖亦能控制理想，1名ICD術(shù)后電風(fēng)暴患者術(shù)后起搏器程控隨訪未有事件發(fā)生。所有手術(shù)患者均未有腎動脈夾層、狹窄，股動脈假性動脈瘤，血腫等近期并發(fā)癥，未有持續(xù)性、間隙性腰痛等遠期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

交感神經(jīng)活性增加可導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺、腎素等分泌，促使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)進一步激活，水鈉潴留增加，是頑固性高血壓發(fā)生和維持的重要機制之一[2]。同時，對腎動脈的解剖研究明確，約50%的腎交感神經(jīng)分布在腎動脈內(nèi)壁 0.5～1.0mm 的管壁中，而近 80%的腎交感神經(jīng)分布在腎動脈中遠端，這為RDN手術(shù)提供了相關(guān)解剖學(xué)依據(jù)[3]。RDN術(shù)可通過損傷腎動脈壁周圍的交感傳出、傳入纖維，減低交感神經(jīng)活性。2009年Symplicity HTN-1 （Symplicity Hypertension）研究結(jié)果顯示，RDN術(shù)可使頑固性高血壓患者血壓有效降低，部分患者降壓效果可持續(xù)24個月，明確了RDN手術(shù)臨床應(yīng)用的有效性及可行性[4]。隨后多中心的前瞻性隨機對照研究Symplicity HTN-2進一步確定了RDN術(shù)在頑固性高血壓中的降壓效果[5]。在一項納入10個行RDN手術(shù)中心的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，RDN術(shù)對頑固性高血壓有明確的降壓作用，且術(shù)前基礎(chǔ)血壓越高、RDN術(shù)后降壓幅度越明顯[6]。本研究發(fā)現(xiàn)RDN能有效降低頑固性高血壓患者的收縮壓及舒張壓，且降壓達標(biāo)率有進行性增高趨勢，與上述研究結(jié)果一致。同時，我們發(fā)現(xiàn)采用7F冷鹽水消融導(dǎo)管消融安全、有效，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，消融過程中采用冷鹽水尾管注入造影劑的方法有助于判斷消融點位置及與腎動脈內(nèi)壁貼靠狀況，更利于有效消融。有回顧性分析顯示，在頑固性高血壓患者采用RDN術(shù)后，約10%～20%的患者可減少降壓藥物數(shù)量，但仍有10%～25%的患者需要增加用藥數(shù)量[7]。本研究所觀察的頑固性高血壓患者RDN術(shù)后降壓藥物使用種類均有降低，但剩余藥物使用劑量較術(shù)前無變化。endprint

本研究同時發(fā)現(xiàn)，頑固性高血壓合并2型糖尿病患者，在RDN術(shù)后，可減少降糖藥物使用，其機制與增加胰島素敏感性有關(guān)[8]。在豬的心肌缺血/再灌注模型中，RDN術(shù)可有效減少室性早搏及室顫的發(fā)生率；本研究中亦發(fā)現(xiàn)行RDN術(shù)后可減少ICD術(shù)后電風(fēng)暴發(fā)生，其機制可能與降低交感活性有關(guān)[9-10]。

綜上所述，RDN術(shù)對頑固性高血壓患者的短期降壓效果是明確的，但降壓效果不能100%達標(biāo)，且不能完全替代藥物治療，其長期效果尚需進一步觀察[11]。RDN術(shù)對糖代謝及心律失常的治療顯示出一些有益作用，但具體療效及機制尚待進一步研究明確[12]。

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（收稿日期：2014-10-05）endprint

本研究同時發(fā)現(xiàn)，頑固性高血壓合并2型糖尿病患者，在RDN術(shù)后，可減少降糖藥物使用，其機制與增加胰島素敏感性有關(guān)[8]。在豬的心肌缺血/再灌注模型中，RDN術(shù)可有效減少室性早搏及室顫的發(fā)生率；本研究中亦發(fā)現(xiàn)行RDN術(shù)后可減少ICD術(shù)后電風(fēng)暴發(fā)生，其機制可能與降低交感活性有關(guān)[9-10]。

綜上所述，RDN術(shù)對頑固性高血壓患者的短期降壓效果是明確的，但降壓效果不能100%達標(biāo)，且不能完全替代藥物治療，其長期效果尚需進一步觀察[11]。RDN術(shù)對糖代謝及心律失常的治療顯示出一些有益作用，但具體療效及機制尚待進一步研究明確[12]。

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本研究同時發(fā)現(xiàn)，頑固性高血壓合并2型糖尿病患者，在RDN術(shù)后，可減少降糖藥物使用，其機制與增加胰島素敏感性有關(guān)[8]。在豬的心肌缺血/再灌注模型中，RDN術(shù)可有效減少室性早搏及室顫的發(fā)生率；本研究中亦發(fā)現(xiàn)行RDN術(shù)后可減少ICD術(shù)后電風(fēng)暴發(fā)生，其機制可能與降低交感活性有關(guān)[9-10]。

綜上所述，RDN術(shù)對頑固性高血壓患者的短期降壓效果是明確的，但降壓效果不能100%達標(biāo)，且不能完全替代藥物治療，其長期效果尚需進一步觀察[11]。RDN術(shù)對糖代謝及心律失常的治療顯示出一些有益作用，但具體療效及機制尚待進一步研究明確[12]。

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[13] 王莎，李述峰.腎交感神經(jīng)消融治療高血壓及其研究進展[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（2）：218-220.

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