高分化胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的CT表現(xiàn)及與病理對照分析

敖煒群 胡金文 曾蒙蘇 吳 東 孫 靜 徐良根 王培軍

2 上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院放射科

3 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科

4 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，PNETs）少見，約占所有胰腺腫瘤的1%～2%，由于其發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)多樣容易誤診。研究[1]顯示約50%的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者在確診時就已經(jīng)是局部晚期或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，因此早期診斷和治療是提高療效、改善預(yù)后的關(guān)鍵。近年來胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的影像表現(xiàn)有一些報道[2-4]，但對于高分化胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的CT特征研究較少。本文回顧性分析經(jīng)病理證實有完整資料的18例高分化胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病例，分析其CT征象，以期提高對該病的術(shù)前診斷水平及分期。

方 法

1.一般資料

搜集從2008年1月至2013年9月共18例經(jīng)手術(shù)病理證實為高分化胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（2010年WHO分類：病理分期為G1期，核分裂象≤2/10HPF，Ki-67增殖指數(shù)≤2%）的患者資料，其中男性8例，女性10例，年齡18～75歲，平均53.3±16.6歲。6例因無誘因中上腹持續(xù)疼痛或不適就診，4例無癥狀偶然體檢發(fā)現(xiàn)，8例有反復(fù)發(fā)作低血糖病史，口服糖塊后迅速緩解。所有患者甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）和糖類抗原（Ca19-9）均為正常范圍。

2.影像學(xué)檢查及設(shè)備參數(shù)

18例患者均行CT增強檢查，采用Siemens Emotion 16層螺旋CT和Siemens Definition AS 128層螺旋CT掃描，掃描參數(shù)：管電壓120～130kV，管電流160～200mAs，螺距0.8：1，重建層厚5mm。行上腹部掃描，掃描范圍自膈頂至腎臟下極，掃描分三期，為平掃、動脈期和門脈期，對比劑為碘佛醇（320mg I/ml）80～100ml，速率3.0ml/s，手背靜脈穿刺建立注藥通道，注入對比劑后，靶血管達(dá)到100HU后自動觸發(fā)掃描獲得動脈期圖像，之后延遲約30～35s進(jìn)行門脈期掃描。

3.影像及病理分析

圖像由兩名經(jīng)驗豐富影像醫(yī)師獨立閱片，對18例患者的CT資料進(jìn)行綜合分析，評價腫瘤形態(tài)、大小、位置、有無包膜、囊變或壞死、有無胰管擴(kuò)張、增強后強化幅度及方式、周圍血管改變、有無淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處組織器官轉(zhuǎn)移等進(jìn)行分析。動脈期強化程度分為明顯強化、中度強化和輕度強化：明顯強化為強化程度類似于主動脈強化，中等強化為強化程度類似門靜脈期肝臟強化，輕度強化為強化程度低于門脈期肝臟強化[4]。

18例患者均行外科手術(shù)治療，切除的組織送病理診斷。取材腫瘤實質(zhì)部分行常規(guī)HE染色和免疫組化染色。病理分級按2010年WHO制定的GEP-NEN分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。

4.統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1.手術(shù)及病理結(jié)果

18例均為單發(fā)病灶，腫塊最大直徑從0.8～4.9cm不等，平均值為1.8±0.9cm。胰頭十二指腸切除7例，部分胰腺切除5例，胰尾脾臟切除6例。腫塊切除標(biāo)本11個為灰紅色腫塊，7個為灰黃白腫塊，腫塊質(zhì)軟、有包膜境界清楚。12個腫塊為實性；6個腫塊為囊實性，其中3個腫塊囊變，2個腫塊內(nèi)出血壞死，1個病灶內(nèi)為凝固性壞死組織，邊緣見反應(yīng)增生的纖維組織。9例證實為胰島素瘤，1例為胰高血糖素瘤，1例為舒血管腸肽瘤，1例為類癌，6例無內(nèi)分泌異常。免疫組織化學(xué)顯示觸突素（Syn）、嗜鉻蛋白顆粒A（CgA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、CD56為陽性染色（表1）。

2.病灶位置、大小和數(shù)目

CT發(fā)現(xiàn)18個病灶，與手術(shù)病理一致，7例發(fā)生于胰頭部（38.9%），4例發(fā)生于胰頸部（22.2%），1例發(fā)生于胰體部（5.6%），6例發(fā)生于胰尾部（33.3%），本組病例腫瘤好發(fā)于胰頭部和胰尾部?！?cm病灶14個（77.8%），＞2cm病灶4個（22.2%）。

3.CT表現(xiàn)

18例病人（18個病灶）均行三期CT增強掃描（平掃+動脈期+門脈期），18個病灶均有完整的包膜、邊界清楚；實性腫瘤12個，平掃6個為低密度，2個為等密度，4個為稍高密度，增強后動脈期明顯強化（圖1），門脈期4個持續(xù)強化，7個門脈期強化程度減低，仍高于胰腺實質(zhì)（圖2），1個為等密度。囊實性腫瘤6個（3個實性為主，3個囊性為主），平掃為1個為等密度，5個為低密度，3個病灶增強后不均勻強化，1個病灶增強后分隔不均勻強化（圖3），1個囊性為主型病灶環(huán)形強化，囊變區(qū)無強化（圖4），1個病灶薄壁明顯環(huán)形強化（圖5）。2個病灶內(nèi)見鈣化灶，1個病灶胰管輕度擴(kuò)張，所有病例均未見胰周浸潤、無腹膜后腫大淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（表2）。CT值的比較見表3（圖6）。

圖1 男，65歲，胰體部胰島素瘤。增強后動脈期腫瘤顯著強化（白箭），邊界清楚。圖2 女，58歲，胰尾胰島素瘤。A.增強后動脈期胰尾見一高密度結(jié)節(jié)（白箭），不均勻強化，邊界清楚，胰管無擴(kuò)張，對臨近結(jié)構(gòu)無侵犯；B.門脈期病灶強化程度減低，仍高于胰腺實質(zhì)（白箭）。

圖3 男，65歲，胰尾胰島素瘤。A.胰尾見大小約4.9cm×4.1cm囊實性腫塊（白箭），平掃為低密度，邊界清楚；B.增強后動脈期腫瘤強化不均勻，壁及分隔明顯強化（白箭）；C.門脈期囊實性腫塊持續(xù)不均勻強化，為高低混雜密度（白箭），病理證實病灶內(nèi)部有出血壞死。

圖4 女，32歲，胰體尾部類癌。A.增強后動脈期病灶邊緣輕度環(huán)形強化，病灶內(nèi)部未見強化為明顯低密度，與胰腺實質(zhì)分界清楚（白箭）；B.門脈期病灶仍為低密度（白箭），病理證實病灶內(nèi)部為凝固性壞死組織伴邊緣反應(yīng)增生纖維組織。

圖5 男，75歲，胰頭胰高血糖素瘤。A.增強后動脈期腫瘤薄壁明顯環(huán)形強化，病灶內(nèi)部輕度強化；B.腫瘤細(xì)胞呈巢狀排列，圓形或卵圓形的細(xì)胞核濃染(HE×200)；C.免疫組化檢查CgA為陽性染色（HE×20）。圖6 實性、囊實性腫瘤和正常胰腺實質(zhì)各期CT值比較（1-平掃，2-動脈期，3-門脈期）。

表1 高分化PNETs免疫組化(例)

表2 實性和囊實性PNETs動脈期強化形式的比較

表3 實性、囊實性腫瘤和正常胰腺實質(zhì)平均CT值的比較（±s）

表3 實性、囊實性腫瘤和正常胰腺實質(zhì)平均CT值的比較（±s）

*三期掃描實性、囊實性腫瘤和正常胰腺實質(zhì)CT值差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

討 論

1.高分化PNETs的臨床與病理學(xué)特征

PNETs少見，為潛在惡性腫瘤，起源于胰腺多能神經(jīng)內(nèi)分泌干細(xì)胞的一類腫瘤，屬于胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一。2000年WHO將胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為3類：高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌、低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌。2010年WHO根據(jù)核分裂像和Ki-67增殖指數(shù)分為3類[5]：①神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（含類癌），低度惡性（G1），核分裂象＜2個/10HPF，Ki-67增殖指數(shù)＜3%。②神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，中度惡性（G2），核分裂象為2～20個/10HPF，或Ki-67增殖指數(shù)為3%～20%。③小細(xì)胞或大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，高度惡性（G3）核分裂象＞20個/10HPF，或Ki-67增殖指數(shù)＞20%。Ki-67陽性指數(shù)決定胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的增殖活性，分化好的PNETs Ki-67陽性指數(shù)為1～5%，更高的指數(shù)提示為低分化胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或神經(jīng)內(nèi)分泌癌，該分類與預(yù)后密切相關(guān)。

PNETs發(fā)病年齡廣泛，兒童罕見，高峰年齡是40～60歲[6]，無性別差異，與本組資料相仿。PNETs分為無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其中功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤包括：胰島素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性腸肽瘤、生長抑素瘤、胰多肽瘤、神經(jīng)降壓素瘤、胰腺類癌等。因其類型多種多樣，早期PNETs臨床表現(xiàn)具有多樣性、延遲性，甚至無臨床癥狀，如偶然的稀便、間斷的面部潮紅或間歇性的腹痛，常被誤診為胃腸炎或應(yīng)激性腸道疾病等其他問題而未引起重視，這可能是PNETs間斷分泌生物活性產(chǎn)物導(dǎo)致患者癥狀的間歇性出現(xiàn)。所以，大多數(shù)的PNETs患者發(fā)現(xiàn)較晚，已經(jīng)出現(xiàn)局部擴(kuò)散和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而這時根治性手術(shù)已經(jīng)不可能[7]，因此診斷早期PNETs有重要意義。

高分化PNETs組織學(xué)多由相對一致的立方細(xì)胞組成，胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)顆粒狀，核圓形或卵圓形，位于中心，常有顯著的核仁，核分裂象罕見；可見緞帶樣，腦回狀和腺體結(jié)構(gòu)在內(nèi)的小梁狀結(jié)構(gòu)，以及實性髓樣結(jié)構(gòu)；在同一個腫瘤內(nèi)可以出現(xiàn)混合形態(tài)，小梁狀腫瘤核有極性，而伴有實性生長方式的腫瘤則沒有。腫瘤邊緣可見諸如胰島和導(dǎo)管等正常胰腺成分陷入腫瘤組織[6]，提示腫瘤分化良好。免疫組化顯示Syn、CgA、CD56、NSE為陽性染色，這是特異性較高的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，對該病的診斷有很高的價值。

2.高分化PNETs的CT檢查特點和表現(xiàn)及病理學(xué)基礎(chǔ)

CT檢查對高分化PNETs檢出有重要意義，CT檢查具有簡單、可重復(fù)性和穩(wěn)定性強等特點，特別是多排螺旋CT掃描速度快，能夠克服部分容積效應(yīng)和消除呼吸運動偽影等，有利于發(fā)現(xiàn)小的腫瘤（＜2cm），CT掃描能很好地顯示腫瘤的生長方式，確定腫瘤的發(fā)生部位，清楚顯示腫瘤的形態(tài)、大小、范圍及腫瘤內(nèi)部的鈣化、壞死、囊變、出血等情況，增強后的強化幅度及方式能明確與周圍組織器官的關(guān)系，周圍血管改變、有無區(qū)域淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處組織器官轉(zhuǎn)移等情況，對腫瘤的定位、定性作出評估。增強CT動脈期、門脈期掃描結(jié)合螺旋CT血管造影，對PNETs的分期和手術(shù)可切除性判斷準(zhǔn)確性十分理想[8]。

結(jié)合本組病例及復(fù)習(xí)文獻(xiàn)高分化PNETs影像學(xué)表現(xiàn)具有以下特征：①大小、形態(tài)和位置：腫瘤多≤2cm為實性或囊實性，好發(fā)于胰頭、胰尾部，圓形或卵圓形，形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑，有完整的包膜；囊實性腫瘤的囊壁或分隔規(guī)則、厚度較均勻。②CT平掃：多為等或稍低密度，病灶內(nèi)出現(xiàn)囊變或壞死時CT表現(xiàn)為更低密度。③增強掃描：實性腫瘤病理血供豐富，大多數(shù)病灶動脈期強化顯著，門脈期增強程度下降，但仍高于胰腺實質(zhì)[8]。囊實性腫瘤強化方式變化較大，實性為主時腫瘤增強后表現(xiàn)為明顯不均勻強化。囊性比例大或以囊性為主時，動脈期病灶分隔明顯強化或包膜環(huán)形強化，病灶主體輕或中度不均勻強化，完全囊變或壞死區(qū)無強化，門脈期病灶主體持續(xù)強化或增強程度下降，總體強化程度遠(yuǎn)低于實性腫瘤，甚至低于胰腺實質(zhì)為低密度。④繼發(fā)改變：腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)分界清楚，對周邊組織及血管無浸潤，遠(yuǎn)端胰管無明顯擴(kuò)張，胰管壁顯示光滑，無腫大淋巴結(jié)及周邊臟器轉(zhuǎn)移。本組病例實性腫瘤占66.7%，囊實性占33.3%，實性腫瘤和囊實性腫瘤強化形成差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實性腫瘤強化要顯著高于囊實性腫瘤。12例實性腫瘤病理血供豐富，增強后強化明顯。6例囊實性腫瘤強化方式變化多樣，當(dāng)囊性比例增多或以囊性為主時，腫瘤不均勻強化，強化程度較實性腫瘤減低，甚至為低密度。1例病灶囊性成分較多，動態(tài)增強后不均勻分隔樣強化，病理證實為病灶內(nèi)部有出血壞死；1例病灶囊性為主，增強后輕度環(huán)形強化，囊變區(qū)無強化，病理證實為凝固性壞死組織伴邊緣纖維組織反應(yīng)增生。

Gr?zinger等[9]用64層螺旋CT灌注掃描發(fā)現(xiàn)，相對于胰腺實質(zhì)PNETs有更高的血流量和血容量，肝臟轉(zhuǎn)移病灶和PNETs有相同血供特點。腫瘤的血流量取決于腫瘤的毛細(xì)血管分布和組織學(xué)分級，高分化PNETs（WHO I級）的血流量要顯著高于中低分化腫瘤。周延等[10]對20例病人行雙期增強CT掃描，結(jié)果表明高分化PNETs較中、低分化腫瘤病理血供更為豐富，分化越差、病理分級越高的腫瘤血供可能越差，影像所見其強化程度越低，即CT雙期增強掃描高分化PNETs強化程度高于中、低分化腫瘤。中、低分化PNETs腫塊常＞2cm，＞5cm亦常見，腫瘤多呈分葉狀團(tuán)塊或結(jié)節(jié)，邊界多不清楚，內(nèi)密度欠均勻，壞死、鈣化常見，囊實性腫瘤內(nèi)壁及分隔往往不規(guī)整、厚薄不一，壁結(jié)節(jié)多見；胰管及周邊胰腺實質(zhì)常受累及，位于胰頭部的腫瘤常引起胰管擴(kuò)張，腫瘤對周圍組織有不同程度的侵犯，肝臟及胰腺被膜轉(zhuǎn)移多見，腹膜后腫大淋巴結(jié)常見，這與腫瘤的惡性傾向相吻合，而高分化PNETs這些征象罕見。本組實性腫瘤及囊實性腫瘤的實性部分、腫瘤壁及分隔均有明顯強化，筆者認(rèn)為腫瘤囊壁及分隔均勻、規(guī)則及增強后分隔強化和薄壁環(huán)形強化對診斷高分化囊實性PNETs有一定特征性，這與病理所見囊實性腫瘤中實性部分的血供豐富和纖維構(gòu)成有關(guān)系。

本組病例實性、囊實性腫瘤和正常胰腺實質(zhì)的三期掃描平均CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。囊實性腫瘤的CT平掃及增強后掃描的CT平均值低于正常胰腺實質(zhì)和實性腫瘤，以動脈期差異最為明顯（P＜0.01），較實性腫瘤與正常胰腺實質(zhì)強化差值分別為56.3HU和34.6HU，這與本組部分病例囊實性腫瘤含囊性成分較多有關(guān)。門脈期實性、囊實性腫瘤和胰腺實質(zhì)平均CT值差值較動脈期減少。

3.影像學(xué)誤診分析

由于高分化PNETs臨床表現(xiàn)多樣，對其缺乏足夠的認(rèn)識，且大多腫瘤無明顯異常激素分泌的臨床癥狀，而使診斷相對較難。本組病例13例結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)及臨床資料考慮為PNETs，5例誤診。誤診病例中多數(shù)因腫瘤含囊性成分較多，影像學(xué)上以囊性為主病灶和囊性病灶的強化特征不典型，造成誤診。本組2例病灶為胰尾囊實性占位，增強后動脈期不均勻分隔樣強化，門脈期持續(xù)強化，增強后與胰腺實性-假乳頭狀瘤的特征類似，造成誤診；2例為胰尾和胰頭類圓形囊性低密度病灶，增強后薄壁環(huán)形強化，中央為囊性低密度區(qū)，誤診為囊腺瘤；1例位于胰頸部，動脈期為略低密度，門脈期為等密度，內(nèi)見小囊狀低密度似與胰管相通，與胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤混淆造成誤診。故高分化PNETs要與上述疾病鑒別。

4.鑒別診斷

①胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌：中老年男性居多，好發(fā)于胰頭，大部分病人可有類癌綜合癥的臨床表現(xiàn)，腫塊常＞2cm，增強后病灶呈中度或明顯強化，對周圍組織有不同程度的侵犯，肝臟及胰腺被膜轉(zhuǎn)移多見，腹膜后腫大淋巴結(jié)常見，而高分化PNETs多無對臨近組織侵犯及轉(zhuǎn)移征象。②胰腺囊腺瘤：好發(fā)于老年女性，囊壁常厚薄不均，可見壁結(jié)節(jié)，多成分房狀改變，與囊實性PNETs不易鑒別，但增強后其強化程度低于PNETs；③胰腺實性-假乳頭狀瘤：多為囊實性腫塊，有完整包膜，可見鈣化，增強掃描動脈期實質(zhì)部分中等強化，門靜脈期呈漸進(jìn)性強化；部分病灶囊實性相間分布，增強后呈特征性的“浮云征”強化[11]，可作鑒別診斷；④胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤：好發(fā)于老年男性，病變呈分葉狀通常由單個或多個囊性低密度占位組成，可伴有主胰管或分支胰管擴(kuò)張，有厚的分隔及壁結(jié)節(jié)為其特征性表現(xiàn)，MRCP可清晰地顯示病變與胰管相通。

綜上所述，高分化PNETs的CT表現(xiàn)多為單發(fā)、≤2cm、形態(tài)規(guī)則、包膜完整、無明顯壁結(jié)節(jié)形成、對臨近組織多無侵犯的實性或囊實性腫塊，增強后實性腫瘤明顯強化；囊實性腫瘤中囊變或囊實性混合部分輕中度強化，囊壁及分隔規(guī)則、均勻，其分隔或薄壁環(huán)形強化對診斷囊實性高分化PNETs有一定特征性，CT在術(shù)前診斷中發(fā)揮重要作用，對判斷腫瘤分期有較大的幫助。因此，提高該病的影像學(xué)特點認(rèn)識有助于其術(shù)前診斷及分期。

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