老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診治進(jìn)展

李洪梅

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老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診治進(jìn)展

李洪梅

（煤炭總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100028）

老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）是常見的內(nèi)分泌疾病。近年來，老年甲亢患病率有逐年增加趨勢。但由于其臨床表現(xiàn)不典型，容易被誤診或漏診。由于老年患者伴隨疾病多，老年甲亢的治療方案應(yīng)以使用抗甲狀腺藥物為主，且劑量宜偏小，也可采用放射性治療，不推薦選擇手術(shù)治療。治療時可同時輔以對癥及支持療法，并要密切監(jiān)測甲狀腺功能的變化。

老年人；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；治療

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）簡稱“甲亢”，是由于甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素增多所致的一種常見的內(nèi)分泌疾病，任何年齡均可發(fā)病。老年甲亢一般是指年齡＞60歲的甲亢患者。據(jù)報道[1]，老年甲亢的患病率約為0.5%～2.3%，約占所有甲亢患者的10%～15%，且女性發(fā)病率高于男性。老年甲亢在病因和臨床表現(xiàn)等方面與其他年齡組相比存在較明顯不同：首先，老年甲亢以結(jié)節(jié)性、毒性甲狀腺腫相對居多；再者，因服用藥物較多，若其中含碘，則人為碘誘發(fā)甲狀腺毒癥甲亢的發(fā)生率會較成年人多。老年甲亢由于臨床表現(xiàn)不典型，容易被誤診或漏診，據(jù)報道[2,3]其誤診率可達(dá)52%～69%。近年來，老年甲亢患病率有逐年增加趨勢。

1 老年甲亢的發(fā)病機(jī)制及病理生理

甲亢可導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝增加以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增加，引起心悸、出汗、進(jìn)食和便次增多、體質(zhì)量減少等病癥。甲狀腺激素分泌過多的病理生理作用是多方面的，雖然甲狀腺激素的作用原理尚未被完全闡明，但主要體現(xiàn)在：生理劑量下促進(jìn)蛋白質(zhì)及各種酶的合成；分泌過多時促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解，產(chǎn)生負(fù)氮平衡。甲狀腺激素能夠促進(jìn)脂肪的合成及降解，從而影響糖代謝，同時，它和兒茶酚胺的協(xié)同作用可以加強(qiáng)后者在神經(jīng)、心血管和胃腸道等臟器的興奮和刺激[4]。

老年甲亢也是由于機(jī)體分泌過多的甲狀腺激素所致。但是，由于老年人的甲狀腺組織往往會出現(xiàn)一定程度的纖維化和萎縮，外周組織對甲狀腺激素的反應(yīng)性也會發(fā)生改變。老年人群的這些生理變化，造成了老年甲亢的臨床表現(xiàn)不典型。

2 老年甲亢的原因

多種疾病可以誘發(fā)老年甲亢，包括：老年毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Plummer病）、老年亞急性甲狀腺炎伴一過性甲亢、老年慢性淋巴性甲狀腺炎、老年人為性甲狀腺毒癥、老年罕見的甲狀腺毒癥（如甲狀腺腫樣卵巢瘤、轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌、分泌促甲狀腺激素的垂體瘤）等。近年來有學(xué)者提出[1]老年甲亢與缺鎂有關(guān)，但有待于進(jìn)一步證實(shí)。

3 老年甲亢的臨床表現(xiàn)

老年甲亢的臨床癥狀不明顯，很容易被誤診[5?7]。老年甲亢癥狀不典型的原因可能是：（1）老年人有些組織已有老年性萎縮，可以無甲狀腺腫大和眼球突出等體征；（2）老年人的交感神經(jīng)對甲狀腺激素不敏感；（3）老年人體內(nèi)的兒茶酚胺耗竭較為嚴(yán)重。

老年甲亢的臨床表現(xiàn)主要包括以下幾個方面。（1）心血管方面的表現(xiàn)。老年甲亢常以心律失常及心功能不全等心血管癥狀為主要表現(xiàn)，常因伴有胸悶、心悸等癥狀而就診，很容易被誤診為冠狀動脈硬化性心臟病。所以對診斷治療效果不佳的老年心臟病患者，要注意甲狀腺功能的檢查，以防漏診。（2）消化系統(tǒng)的表現(xiàn)。可以呈厭食型：表現(xiàn)為惡心、嘔吐等，易被誤診為胃炎，有些消瘦明顯的患者常被誤診為胃癌，其原因不清楚，可能與老年人胃腸功能減退、胃酸缺乏，心功能不全等因素有關(guān)；可以呈高代謝率、高興奮型：表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)、消耗增加、長不胖。（3）精神、神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)?？梢猿实停罕憩F(xiàn)為神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、抑郁和發(fā)呆，常被誤診為老年性癡呆；可以呈興奮性：表現(xiàn)為話語多、易激動、性急、易火發(fā)等。對老年甲亢的臨床表現(xiàn)進(jìn)行評估，特別是對老年患者潛在的心血管和神經(jīng)肌肉并發(fā)癥進(jìn)行綜合評估，對制定合適的治療計劃是十分必要的[7]。

4 輔助檢查

4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括甲狀腺相關(guān)激素水平和免疫學(xué)的檢查。（1）甲狀腺相關(guān)激素水平檢測。包括總?cè)饧谞钕僭彼幔╰riiodothyronine，T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、總甲狀腺素（thyroxine，T4）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）和促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）的檢測。若T3，T4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4中至少1項(xiàng)升高，而TSH降低或正常，可診斷為甲亢[8,9]。（2）甲狀腺免疫學(xué)檢查。包括促甲狀腺激素受體抗體（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）、甲狀腺微粒體抗體（thyroid microsomal antibody，TMAb）或抗甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）的檢測。其中，尤以TRAb在甲亢患者中的陽性率最高（60%～90%），其對甲亢的診斷及療效的隨訪均有重要的參考價值[9]。

4.2 甲狀腺影像學(xué)檢查

通過甲狀腺B型超聲（B超）及甲狀腺放射性核素顯影的檢查可以了解甲狀腺腫大情況、占位是囊性或?qū)嵭?、結(jié)節(jié)的大小以及查看對超聲檢查敏感但臨床難以摸到的小結(jié)節(jié)[10,11]。

4.2.1 甲狀腺B超檢查 甲亢患者的B超特點(diǎn)：一般可見患者甲狀腺腺體呈彌漫性或局照性回聲減低，在回聲減低處，血流信號明顯增加，彩色多普勒血流現(xiàn)圖像（color Doppler flow imaging，CDFI）呈“火海征”；甲狀腺上動脈和腺體內(nèi)動脈流速加快，阻力減低[9]。

4.2.2 甲狀腺放射性核素顯影的檢查 包括甲狀腺攝131I功能測定和甲狀腺顯像。甲狀腺功能亢進(jìn)時，甲狀腺131I攝取率（thyroid radioiodide uptake，RAIU）增高，攝取高峰前移（如Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）；破壞性甲狀腺毒癥時（如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎），RAIU降低。采取131I治療甲亢時，計算131I放射劑量需要做甲狀腺顯像。如果除了解甲狀腺的功能外還需要形態(tài)方面的信息（例如要對甲狀腺結(jié)節(jié)或其他新生物疾病做出診斷），則必須進(jìn)行甲狀腺掃描，以鑒別Graves病與多結(jié)節(jié)或單個毒性腺瘤等。常用的核素有131I，125I，123I和高锝酸鹽（99mTcO4?），其中99mTcO4?放射量低，不受抗甲狀腺藥物的影響，同時還可以了解甲狀腺血液供應(yīng)情況，具有一定優(yōu)點(diǎn)，但99mTcO4?不適于胸骨后或縱隔內(nèi)甲狀腺腫。甲狀腺核素靜態(tài)顯像主要用于對可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定，對多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和自主高功能腺瘤的診斷意義較大。

4.3 對老年患者心臟的評估

老年人由于其疾病較多，所以對其心臟的評估是十分必要的。心臟評估可包含超聲心動圖、心電圖、24h動態(tài)心電圖或心肌灌注等方面的檢查[7]。

5 老年甲亢的治療

老年甲亢的主要治療方法包括抗甲狀腺藥物治療、手術(shù)治療和放射性131I治療。其中內(nèi)科藥物治療是最基本方法，131I放療也是比較常用的方法，而手術(shù)治療相對較少。

5.1 抗甲狀腺藥物治療

抗甲狀腺藥物主要包括兩類：咪唑類（代表藥物：甲巰咪唑）和硫氧嘧啶類（代表藥物：丙基硫氧嘧啶）。作用機(jī)制主要是通過抑制過氧化物酶，使腺體濾泡內(nèi)酪氨酸的碘化作用不能進(jìn)行，進(jìn)而抑制甲狀腺激素的合成，達(dá)到治療的目的。老年甲亢的治療方法應(yīng)以使用抗甲狀腺藥物為主，且劑量宜偏小。但藥物治療的缺點(diǎn)是時間偏長，且復(fù)發(fā)率較高。

5.2 手術(shù)治療

老年甲亢一般不選擇手術(shù)治療。主要是因?yàn)槔夏耆嘶A(chǔ)疾病較多、風(fēng)險較大。人群分層的研究顯示[9]，老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高、住院時間較長、費(fèi)用較高。但是，如果老年甲亢患者合并甲狀腺結(jié)節(jié)，且不能排除癌變或者有氣管壓迫癥狀時，手術(shù)也是一種治療選擇。

5.3 放射性131I的治療

放射性131I的治療對老年人來說也是一種較優(yōu)的治療方案。放射性131I的治療適合于老年甲亢，特別適用于老年亞臨床甲亢和老年難治性重度甲亢[12]。

5.4 老年亞臨床甲亢的治療

近年來，老年亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥（subclinical hyperthyroidism，SH）也備受關(guān)注，其在心臟、骨骼及神經(jīng)精神系統(tǒng)等方面存在危害或存在潛在危害[12]。老年SH不治療者每年約有0.5%～1%的風(fēng)險進(jìn)展為顯性甲亢[9,13]。治療目標(biāo)依據(jù)血清TSH水平而異。對于血清TSH水平＜0.1mU/L的老年SH患者，治療有益的證據(jù)是充足的[14]。若TSH持續(xù)＜0.1mU/L，強(qiáng)烈建議有以下情況的SH患者進(jìn)行治療：≥65歲、未行雌激素或二碳磷酸鹽化合物治療的絕經(jīng)女性、存在心臟危險因素、患骨質(zhì)疏松癥或有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀。對于血清TSH水平在0.1～0.45mU/L之間的患者，可暫時不給予處理，僅監(jiān)測其TSH的變化；也可以使用β受體阻滯劑等藥物進(jìn)行對癥治療。

5.5 老年其他特殊類型的甲亢

5.5.1 碘源性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Jod-Basedow現(xiàn)象） 又稱碘甲亢。一般發(fā)生在服用碘制劑后，其機(jī)制尚未確定，可能為甲狀腺內(nèi)過量碘的自身反饋調(diào)節(jié)缺乏，導(dǎo)致碘攝入進(jìn)一步受到抑制，使甲狀腺產(chǎn)生過量的甲狀腺激素，從而導(dǎo)致甲亢。老年碘甲亢的臨床特征與Graves病相似，很少有突眼，血中也無甲狀腺自身抗體，表現(xiàn)為RAIU減少（24h＜3%）。碘甲亢通常都是自限性的，持續(xù)時間約為1～18個月[15,16]。其治療方案主要根據(jù)甲亢的嚴(yán)重性而定，同時要注意避免碘的攝入。治療時可以單用β受體阻滯劑或聯(lián)用β受體阻滯劑與甲巰咪唑，甲巰咪唑治療劑量為20～40mg/d，可2～3次/d給藥。碘甲亢可能對抗甲狀腺藥物相對耐藥，可通過測定尿碘來評估碘負(fù)荷的清除率。放射性碘在碘負(fù)荷清除前不作為治療之選。對抗甲狀腺藥物過敏或耐藥的患者可考慮使用手術(shù)治療。

5.5.2 胺碘酮源性甲狀腺毒癥 胺碘酮（amiodarone）通常用于治療難以控制的心房或心室快速型心律失常。由于老年人常常合并心律失常，服用胺碘酮的比較多，所以胺碘酮源性甲狀腺毒癥（amiodarone induced thyrotoxicosis，AIT）的發(fā)生率相對普通人群較高。研究顯示，在碘充足地區(qū)，使用該藥的患者約有6%出現(xiàn)了AIT[17,18]；在碘缺乏地區(qū)（如歐洲某些部分），約有10%出現(xiàn)了AIT[19]。AIT一般分兩種類型：1型為碘源性；2型為甲狀腺炎。對于1型甲亢是否需要停用胺碘酮是存在爭議的：（1）此藥通常是控制心律失常的唯一用藥；（2）胺碘酮為脂溶性，其影響可持續(xù)數(shù)月；（3）胺碘酮在心臟水平可能存在著T3抑制作用和阻斷T4向T3的轉(zhuǎn)換作用，如果撤藥后可能會使病情惡化[20]。一般建議在使用胺碘酮治療前、開始治療后的第1個月和第3個月時，檢查甲狀腺功能，其后以3～6個月的時間間隔進(jìn)行監(jiān)測。

5.5.3 TSH分泌過多引起的甲亢 垂體分泌TSH腺瘤引起的甲亢，十分少見。此型甲亢易與Graves病或其他型甲亢相鑒別，以血清TSH升高為特點(diǎn)，但有部分TSH也可以正常（這可能是負(fù)反饋的結(jié)果）。甲亢癥狀一般也為輕、中度，不伴浸潤性突眼和脛前黏液性水腫?？贵w檢查呈陰性。垂體CT或核磁檢查可發(fā)現(xiàn)垂體瘤。也有既分泌TSH，也分泌生長激素及泌乳素的垂體細(xì)胞混合瘤，因此，臨床上也可出現(xiàn)肢端肥大和閉經(jīng)泌乳綜合征表現(xiàn)。

5.5.4 濾泡性甲狀腺癌引起的甲亢 此型甲亢十分罕見?？梢园l(fā)生在甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的患者或有高分泌功能的原發(fā)甲狀腺癌（熱結(jié)節(jié)）患者。此型甲亢可根據(jù)病史、臨床及實(shí)驗(yàn)室（包括自身抗體）檢查、B超、核素掃描及甲狀腺細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）等檢查明確。

6 小 結(jié)

老年甲亢由于臨床表現(xiàn)不典型，易被漏診或誤診，從而使治療延誤、患者病情加重，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的充分重視。老年甲亢的治療方案應(yīng)以使用抗甲狀腺藥物為主，且劑量宜偏小，也可采用放射性治療，不推薦選擇手術(shù)治療。治療時可同時輔以對癥及支持療法。對于老年SH我們要根據(jù)具體情況區(qū)別對待。

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（編輯: 呂青遠(yuǎn)）

Progress in the diagnosis and treatment of hyperthyroidism in the elderly

LI Hong-Mei

(Department of Endocrinology, China Meitan General Hospital, Beijing 100028, China)

Senile hyperthyroidism is a common endocrinological disease. In recent years, the prevalence of senile hyperthyroidism is in an increasing trend. But, due to its atypical clinical manifestations, the disease is often misdiagnosed or missed for the elderly patients. Because of many concomitant diseases, it should be mainly treated by low-dose anti-thyroid agents or radiotherapy. Surgical treatment is not recommended for them. In addition, symptomatic and supporting therapies can be also used, and thyroid function also needs to be closely monitored during therapy.

aged; hyperthyroidism; therapy

R581.1; R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.10.166

2015?07?29;

2015?08?24

李洪梅, E-mail: lihongmei64@163.com