內(nèi)毒素在肝衰竭發(fā)生中的作用研究進(jìn)展

陸苗青 余 菲 許 東

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院（湖北 武漢，430030）2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院感染科

肝衰竭是指肝臟的合成和代謝功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，在肝衰竭的發(fā)病過(guò)程中，肝細(xì)胞大量壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及肝臟缺血性損傷是其核心環(huán)節(jié)，當(dāng)肝細(xì)胞壞死超出了肝臟的再生能力時(shí)，即會(huì)發(fā)生肝衰竭［1］。內(nèi)毒素的主要成分脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）存在于革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁的外部結(jié)構(gòu)中，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)各種實(shí)驗(yàn)性肝損傷多伴有內(nèi)毒素血癥（endotoxemia，ETM）［2］。有學(xué)者在腸源性?xún)?nèi)毒素血癥（intestinal endotoxemia，IETM）對(duì)肝病發(fā)生發(fā)展的作用研究中，提出了肝功能衰竭發(fā)病機(jī)制的“腸源性?xún)?nèi)毒素血癥學(xué)說(shuō)”［3］。還有學(xué)者提出肝衰竭的三重打擊學(xué)說(shuō)，即內(nèi)毒素血癥是肝衰竭的第三重致命性打擊［4］。隨著臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)各種急、慢性肝炎、肝硬化和重型肝炎患者ETM 發(fā)生率有不同程度升高，內(nèi)毒素與肝損害之間存在著密切的關(guān)系［5～7］。

1 ETM 形成機(jī)制

肝臟作為體內(nèi)清除內(nèi)毒素和解毒的主要臟器，是遭受內(nèi)毒素攻擊的首要器官。正常情況下，肝臟具有很強(qiáng)的內(nèi)毒素滅活能力［8］，若肝臟受損，對(duì)內(nèi)毒素的滅活能力下降，則容易發(fā)生ETM［9，10］。腸道微生態(tài)失衡、腸道菌群易位是ETM 的重要原因，肝病患者存在細(xì)菌的過(guò)度繁殖和腸道菌群結(jié)構(gòu)的改變，即形成IETM［11］，同時(shí)由于腸道蠕動(dòng)能力、機(jī)械清除能力和屏障功能的減弱，大量高濃度的內(nèi)毒素被吸收［12］。另外，臨床上還常見(jiàn)肝硬化、肝衰竭（重型肝炎）患者由于革蘭氏陰性桿菌感染應(yīng)用抗生素后所產(chǎn)生的ETM，此多為患者使用廣譜抗生素殺滅大量革蘭氏陰性細(xì)菌，從而產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素而發(fā)生ETM［2］，為非腸源性?xún)?nèi)毒素血癥［13］。

2 內(nèi)毒素對(duì)肝細(xì)胞的直接毒性作用

慢性肝功能衰竭發(fā)生中，內(nèi)毒素以其毒性直接作用于肝臟，干擾其代謝。內(nèi)毒素被肝細(xì)胞攝取后，類(lèi)脂A 在線(xiàn)粒體內(nèi)膜與特異性受體結(jié)合，抑制ATP 合成酶及NADH（煙酰胺腺嘌呤二核苷酸）脫氫酶，使能量生成受阻，呼吸鏈電子傳遞干擾，氧分子接受電子不足，產(chǎn)生氧自由基［14］。內(nèi)毒素激活膜磷脂酶A2（PLA2）所介導(dǎo)的膜磷脂降解和氧自由基生成的增加使線(xiàn)粒體的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)增強(qiáng)，有關(guān)的氧化產(chǎn)物直接攻擊膜脂、膜蛋白、核苷酸等大分子，使膜的通透性增加，破壞膜完整性和酶功能［15］。內(nèi)毒素還通過(guò)激活PLA2 抑制肝毛細(xì)膽管膜上ATP酶活性，使毛細(xì)膽管發(fā)生排泄障礙［16］，同時(shí)自由基含量增多導(dǎo)致的ATP 生成減少，使肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞對(duì)膽汁酸的主動(dòng)攝取、代謝和分泌所需能量不足，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸引起肝損傷［17，18］。

3 肝Kupffer 細(xì)胞在內(nèi)毒素所致肝衰竭中的作用

Kupffer 細(xì)胞是居留在肝臟中的巨噬細(xì)胞，主要分布在竇狀隙內(nèi)，約占肝臟細(xì)胞總數(shù)的15%，占全身組織巨噬細(xì)胞的80%～90%，是固有免疫的主要細(xì)胞成分［19］，在內(nèi)毒素所致的肝損害中具有雙重作用：一方面具有清除內(nèi)毒素的功能，另一方面又可被內(nèi)毒素激活，通過(guò)多種途徑損害肝組織［20］。Nolan曾指出，肝Kupffer 細(xì)胞功能障礙所致的IETM 對(duì)肝臟與機(jī)體的影響，遠(yuǎn)不止內(nèi)毒素的直接作用，還與內(nèi)毒素激活Kupffer細(xì)胞產(chǎn)生釋放的細(xì)胞因子與炎癥遞質(zhì)，特別是最重要的細(xì)胞因子——腫瘤壞死因子（TNF）有關(guān)［21］。

3.1 LPS 導(dǎo)致Kupffer 細(xì)胞過(guò)度活化 文獻(xiàn)表明LPS 致Kupffer細(xì)胞過(guò)度活化的途徑主要有兩個(gè)：①一種是膜型CD14（mCD14），是經(jīng)典的CD14依賴(lài)途徑，需要LPS結(jié)合蛋白（LBP）輔助，以幫助LPS 錨定于由Toll 樣受體4（TLR4）和髓樣細(xì)胞分化蛋白-2（MD-2）構(gòu)成的LPS 受體復(fù)合體上。LBP 與LPS 結(jié)合形成可溶性復(fù)合體，增加LPS與CD14 的親和力，然后將LPS運(yùn)送至Kupffer 細(xì)胞膜上與相應(yīng)受體CD14 結(jié)合。②另一種是可溶性CD14（sCD14），無(wú)需LBP，而是借助其他蛋白［如HDL（高密度脂蛋白）、LDL（低密度脂蛋白）等］與Kupffer 細(xì)胞的相應(yīng)受體結(jié)合，激活Kupffer 細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，釋放多種化學(xué)介質(zhì)。研究表明內(nèi)毒素血癥能明顯上調(diào)Kupffer 細(xì)胞mCD14 的表達(dá)，增加血sCD14 水平［22］，從而導(dǎo)致Kupffer 細(xì)胞過(guò)度活化。

3.2 過(guò)度活化的Kupffer 細(xì)胞分泌大量TNF-而致肝損傷研究表明，小鼠接受“ D-氨基半乳糖胺+內(nèi)毒素”注射9 小時(shí)后，肝細(xì)胞凋亡、碎片狀壞死以及出血加重，肝組織內(nèi)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；接受“D-氨基半乳糖胺+TNF-”注射6 小時(shí)后，出現(xiàn)大量肝細(xì)胞凋亡；如果接受“TNF-抗體+內(nèi)毒素+D-氨基半乳糖胺”，則未出現(xiàn)大量肝細(xì)胞凋亡現(xiàn)象。還有實(shí)驗(yàn)表明如果敲除小鼠的LBP 基因，那么當(dāng)給予小鼠嚴(yán)重肝損傷性?xún)?nèi)毒素刺激時(shí)，內(nèi)毒素的損傷效應(yīng)明顯減弱。如果給予阻斷TNF-通路，也能夠阻斷內(nèi)毒素介導(dǎo)的肝細(xì)胞死亡［23］。

Kupffer 細(xì)胞源性的TNF-可在致肝損傷的病理過(guò)程中加強(qiáng)中性粒細(xì)胞和Kupffer 細(xì)胞產(chǎn)生超氧陰離子的作用［24］，同時(shí)TNF-促使中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞產(chǎn)生呼吸爆發(fā)，釋放氧自由基，導(dǎo)致細(xì)胞膜損傷、DNA 損傷和脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞壞死［25］。現(xiàn)已證明TNF-還能誘導(dǎo)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和肝細(xì)胞大量表達(dá)中性粒細(xì)胞與細(xì)胞黏附分子-1（ICAM-1），促進(jìn)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞攻擊和破壞肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞大量壞死，甚至肝衰竭［26］。

肝臟內(nèi)富含腫瘤壞死因子受體（TNFR），TNFR 是另一類(lèi)細(xì)胞凋亡受體，TNF 通過(guò)與細(xì)胞膜上TNFR 結(jié)合，引起細(xì)胞內(nèi)一連串信號(hào)傳導(dǎo)而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡［27］。Josephs 等［28］研究結(jié)果表明，即使LPS 能同時(shí)誘導(dǎo)TNF-和Fas 表達(dá)的增加，但肝細(xì)胞損傷主要還是由TNF-介導(dǎo)，而不是FasL。

3.3 Kupffer 細(xì)胞對(duì)內(nèi)毒素的清除作用下降 文獻(xiàn)資料表明，ETM 動(dòng)物模型巨噬細(xì)胞表面CD14 表達(dá)明顯增高，而清道夫受體表達(dá)卻明顯降低，造成的Kupffer細(xì)胞防御作用減弱，致炎作用增強(qiáng)［29，30］。Kupffer 細(xì)胞的吞噬功能與其能量代謝、表面受體、細(xì)胞內(nèi)外滲透壓和體內(nèi)調(diào)理素水平及其結(jié)構(gòu)完整性等有關(guān)。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、全身感染、腸缺血、肝病等情況下，血清補(bǔ)體和纖維蛋白粘連素（FN）含量減少，導(dǎo)致血清調(diào)理素活性顯著降低，使其正常促使細(xì)菌向Kupffer 細(xì)胞表面黏附和增強(qiáng)Kupffer 細(xì)胞吞噬細(xì)菌、清除內(nèi)毒素的功能顯著降低。Qiu 等研究LPS 所致肝損傷模型證實(shí)，大劑量LPS 對(duì)Kupffer 細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，引起的Kupffer細(xì)胞吞噬功能下降，從而對(duì)LPS的吞噬及清除作用降低，加劇LPS 對(duì)肝臟的損害［31］。

4 LPS 通過(guò)誘導(dǎo)免疫引起肝損傷

4.1 Toll 樣受體（Toll-like receptor，TLR）TLR4 主要表達(dá)于巨噬細(xì)胞，天然免疫中發(fā)揮關(guān)鍵作用，可促進(jìn)巨噬細(xì)胞的活化和促炎因子的產(chǎn)生，導(dǎo)致嚴(yán)重的肝損傷。最近的一項(xiàng)研究中，TLR4 拮抗劑E5564 被用于治療D-氨基半乳糖胺和LPS 誘導(dǎo)的急性肝損傷大鼠，可明顯減輕肝損傷并提高大鼠的總體生存率。TLR4 拮抗劑可能通過(guò)阻斷內(nèi)毒素誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞過(guò)表達(dá)TNF-而發(fā)揮作用［32］。

4.2 Th17 細(xì)胞（輔助性T 淋巴細(xì)胞17）LPS 可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能紊亂，對(duì)T 淋巴細(xì)胞的損害以CD4+T 淋巴細(xì)胞較為嚴(yán)重［33～35］。而Th17 細(xì)胞就是活化的記憶性CD4+T 細(xì)胞，有研究表明Th17 細(xì)胞參與了原發(fā)性膽汁性肝硬化、酒精性肝病及肝癌等的發(fā)病機(jī)制［36～38］。還有實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示Th17 細(xì)胞與HBV感染后引起的免疫反應(yīng)有關(guān)，使HBV 導(dǎo)致的慢加急性肝衰竭患者存在更加激烈的免疫反應(yīng)，初步表明Th17 細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可能參與HBV-ACLF（乙型肝炎病毒感染所致慢加急性肝衰竭）疾病的發(fā)生發(fā)展［39，40］。

4.3 NK（natural killer）細(xì)胞和NKT（natural killer T）細(xì)胞NK 細(xì)胞是肝臟內(nèi)主要的淋巴細(xì)胞，參與組成抵御病原體的第一道防線(xiàn)［41～43］。NKT 細(xì)胞是一類(lèi)特殊的T 細(xì)胞亞群，同時(shí)表達(dá)T 細(xì)胞和NK 細(xì)胞的表面標(biāo)志物。NKT 細(xì)胞在刀豆蛋白A（ConA ）誘導(dǎo)的肝衰竭中通過(guò)產(chǎn)生IFN（干擾素）-、IL（白介素）-4 以及Fas 介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷發(fā)揮重要作用［44］。NK 細(xì)胞與NKT 細(xì)胞可以被細(xì)菌毒素和細(xì)菌表面抗原激活，釋放促炎介質(zhì)TNF-，發(fā)揮細(xì)胞毒性作用。也可以通過(guò)Fas/FasL、穿孔素/顆粒酶、NK 細(xì)胞G2D 受體/NK 細(xì)胞G2D 配體、凋亡誘導(dǎo)配體/凋亡誘導(dǎo)受體等多種途徑殺傷肝細(xì)胞［45］。

4.4 中性粒細(xì)胞 內(nèi)毒素可以引起ICAM-1 蛋白、內(nèi)皮細(xì)胞P-選擇素和E-選擇素表達(dá)增加，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞向肝內(nèi)聚集［13］。黏附的中性粒細(xì)胞使血流受阻變緩，引起肝細(xì)胞的缺氧、壞死，同時(shí)激活的中性粒細(xì)胞也會(huì)加重炎癥進(jìn)而加重肝損傷。

4.5 其他免疫細(xì)胞 慢加急性肝衰竭患者內(nèi)毒素水平與肝損傷程度相關(guān)［14］，并且其肝臟內(nèi)有大量活化的DC（樹(shù)突狀細(xì)胞），它們產(chǎn)生IFN-，最終通過(guò)TLR-9 配體誘導(dǎo)肝內(nèi)浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL-12 和IL-10［46］，而損傷肝細(xì)胞［1］。LPS 激活肝細(xì)胞分泌的TNF-還可誘發(fā)免疫抑制因子IL-10 和前列腺素E2（PGE2），分別抑制T細(xì)胞的增生、分化，導(dǎo)致其免疫功能減弱。

5 LPS 通過(guò)多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)加重肝損傷

IETM 誘導(dǎo)炎性介質(zhì)/細(xì)胞因子，后者介導(dǎo)肝細(xì)胞死亡或凋亡。例如LPS 刺激肝組織后，使肝組織分泌IL-1、IL-6、IL-8、血小板激活因子（PAF）、白三烯（LTs）、氧自由基、ET（內(nèi)皮素）-1、NO（一氧化氮）等炎癥介質(zhì)/細(xì)胞因子增多，這些因子可以誘導(dǎo)肝細(xì)胞損傷或死亡［4］。

5.1 內(nèi)皮素 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，還可直接收縮門(mén)靜脈導(dǎo)致門(mén)脈高壓，并可作用于貯脂細(xì)胞使之鈣離子增多而引起收縮，使肝竇直徑變窄，增加門(mén)靜脈阻力，造成門(mén)脈高壓［47］。ET-1 促進(jìn)活化早期的肝星狀細(xì)胞增殖，還可使肝星狀細(xì)胞收縮，產(chǎn)生單核細(xì)胞趨化肽-1（MPC-1），促使炎癥細(xì)胞在肝內(nèi)聚集，增加肝損傷的持續(xù)性。

5.2 NO和氧自由基 肝臟含有NO誘生酶（iNOS），可在TNF-、IL-1 和LPS 等刺激下產(chǎn)生大量NO。過(guò)量的NO 可與活性氧自由基反應(yīng)形成毒性更強(qiáng)的自由基介導(dǎo)組織的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。NO 還能激活細(xì)胞膜上鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（cGMPase）使細(xì)胞內(nèi)cGMP（環(huán)鳥(niǎo)苷酸）水平增高。cGMP 水平增高可造成血管平滑肌松馳及微血管通透性增加，并直接激活細(xì)胞膜上多種蛋白激酶，進(jìn)一步損傷細(xì)胞的功能與結(jié)構(gòu)［48］。

5.3 IL-1、IL-6 及IL-8 IL-6 主要由單核細(xì)胞產(chǎn)生，協(xié)調(diào)IL-1、促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞分化、增殖和抗體的產(chǎn)生，誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成和調(diào)節(jié)C 反應(yīng)蛋白（CRP）釋放，上調(diào)中性粒細(xì)胞功能，對(duì)宿主自身破壞性炎癥有增強(qiáng)作用［49］。IL-8 有較強(qiáng)的趨化和激活中性粒細(xì)胞的作用，而內(nèi)毒素和TNF-能誘導(dǎo)肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞等大量合成和釋放IL-8，促使肝內(nèi)的炎癥反應(yīng)持續(xù)化［50］。

6 微循環(huán)障礙

IETM 形成后，由內(nèi)毒素引發(fā)的微循環(huán)障礙在其所介導(dǎo)的細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)產(chǎn)生的對(duì)肝組織的毒性作用基礎(chǔ)上，使肝損傷持久存在，不斷加重，最后走向肝功能衰竭［48］。Klahr 等報(bào)道內(nèi)毒素作用于肝細(xì)胞所大量產(chǎn)生的TNF-可以通過(guò)滅活組織纖溶酶原激活物而抑制纖溶反應(yīng)，通過(guò)增強(qiáng)組織因子的表達(dá)，下調(diào)血栓調(diào)節(jié)素的表達(dá)而激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管微血栓形成［51］；同時(shí)誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1），引起血管收縮以及白細(xì)胞和紅細(xì)胞聚積，導(dǎo)致肝內(nèi)微循環(huán)障礙［52］；此外，還產(chǎn)生ICAM-1 促進(jìn)中性粒細(xì)胞向肝竇聚集黏附，中性粒細(xì)胞釋放出自由基、蛋白分解酶致肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及細(xì)胞彈性蛋白酶等強(qiáng)有力的血凝激活物，引起肝竇內(nèi)DIC 發(fā)生，導(dǎo)致微循環(huán)障礙［53］。

此外，經(jīng)LPS 活化的Kupffer 細(xì)胞還表達(dá)促凝的纖維蛋白原樣蛋白/纖維介素凝血酶原酶（fibrinogen-like protein 2/fibroleukin prothrombinase，fgl2），通過(guò)激活“免疫凝血”途徑加重微循環(huán)障礙促使肝細(xì)胞死亡［54］。目前認(rèn)為免疫凝血系統(tǒng)激活和二次微循環(huán)紊亂共同造成的纖維蛋白沉積、血管內(nèi)凝血等病理改變?cè)诒l(fā)性肝衰竭中發(fā)揮著重要作用［55，56］。

7 通過(guò)防治ETM 進(jìn)而減輕肝衰竭

研究發(fā)現(xiàn)肝衰竭患者血循環(huán)內(nèi)存在明顯的ETM。內(nèi)毒素的水平與病情程度有很大關(guān)系，檢測(cè)血漿內(nèi)毒素水平對(duì)判斷病情輕重和預(yù)后有重要的臨床意義，也為抗內(nèi)毒素治療作為肝衰竭的輔助治療提供了理論基礎(chǔ)［57］。

7.1 微生態(tài)制劑與抗生素 對(duì)于CLF（慢性肝衰竭），臨床上一般采取綜合治療方案，積極控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持、早期輸注新鮮血漿或白蛋白、保持水電解質(zhì)平衡、維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制IETM 均是CLF 臨床救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防和治療也具有重要的意義［58］，而在CLF 治療中應(yīng)用微生態(tài)制劑是近來(lái)逐漸應(yīng)用于臨床的一種新型治療方法，有實(shí)驗(yàn)證明口服微生態(tài)制劑治療能夠顯著降低肝衰竭患者血漿內(nèi)毒素和細(xì)胞因子水平，緩解IETM和過(guò)度炎癥反應(yīng)對(duì)病情進(jìn)展的促進(jìn)作用，有利于延緩病情進(jìn)展和改善患者的預(yù)后［59］。然而微生態(tài)制劑對(duì)臨床上使用的大多數(shù)抗生素都敏感［60］，兩者聯(lián)用容易導(dǎo)致微生態(tài)制劑失效或療效降低，但肝衰竭患者又極易并發(fā)細(xì)菌感染，故患者需選用抗生素控制感染。因此臨床上可選用抗菌藥物聯(lián)合對(duì)其耐藥的微生態(tài)制劑來(lái)治療肝衰竭IETM［11］。

7.2 HDL 制劑 內(nèi)毒素含脂質(zhì)A，脂蛋白是體內(nèi)脂質(zhì)運(yùn)載的工具，因此，脂蛋白可以結(jié)合內(nèi)毒素，是天然存在的細(xì)胞外LPS 清除劑。實(shí)驗(yàn)證實(shí)了血漿中的HDL 是結(jié)合LPS 的主要成分，HDL 治療組TNF-和IL-6 表達(dá)水平下降，可能與HDL結(jié)合血液中的內(nèi)毒素，減輕肝細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，起到保護(hù)肝臟的作用有關(guān)，因此HDL 制劑可成為清除LPS 而治療肝衰竭的有效藥物［61］。

7.3 中藥 實(shí)驗(yàn)證明辨證論治中藥湯劑治療與單純西藥治療的療效比較，在肝衰竭患者血清中對(duì)TBil（總膽紅素）、DBil（直接膽紅素）、LPS 的降低及PT（凝血酶原時(shí)間）、PTA（凝血酶原活動(dòng)度）的改善方面差異有顯著性意義，并且實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中醫(yī)藥治療肝衰竭可明顯改善療效，提高患者生存率［57］。多年臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)用生脈散治療內(nèi)毒素性休克所致的疾病有顯著的療效［62］，生脈散可直接減輕ETM 的內(nèi)毒素水平，不僅可減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，而且也阻斷了炎性介質(zhì)及內(nèi)毒素本身對(duì)iNOS表達(dá)的誘導(dǎo)及NO的超量產(chǎn)生，在保護(hù)機(jī)體免受NO損傷方面具有多重作用，因而，中醫(yī)藥治療內(nèi)毒素介導(dǎo)的肝衰竭有其獨(dú)特的優(yōu)越性［63］。

7.4 其他治療靶點(diǎn) 有文獻(xiàn)報(bào)道HBV-ACLF 患者外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）的hfgl2 表達(dá)也可以被用作監(jiān)測(cè)病情嚴(yán)重程度的標(biāo)志物，且hfgl2 有望成為治療性干預(yù)的靶點(diǎn)［64，65］。

［1］王曉晶，張小平，寧琴.肝衰竭的免疫發(fā)病機(jī)制［J］.臨床肝膽病雜志，2014，30（10）：984－991.

［2］李筠.內(nèi)毒素在肝衰竭形成中的作用及中醫(yī)藥治療［J］.傳染病信息，2010，23（5）：260－262.

［3］趙龍鳳，李紅，韓德五.腸源性?xún)?nèi)毒素血癥在肝硬化發(fā)生發(fā)展中的作用［J］.中華肝臟病雜志，2009，9（S1）：21－23.

［4］葉一農(nóng)，高志良.乙型肝炎肝衰竭發(fā)生機(jī)制中的三重打擊［J］.傳染病信息，2009，22（5）：276－279.

［5］周仁榮，梁兵.內(nèi)毒素對(duì)離體鼠肝細(xì)胞的致傷作用［J］.世界華人消化雜志，1999，7（5）：424－425.

［6］周仁榮，梁兵.內(nèi)毒素對(duì)不同培養(yǎng)時(shí)間鼠肝細(xì)胞的致傷作用［J］.世界華人消化雜志，1999，7（5）：431－434.

［7］趙龍鳳，李紅，韓德五.腸源性?xún)?nèi)毒素血癥與肝病：肝衰竭的IETM學(xué)說(shuō)［J］.世界華人消化雜志，2000，8（10）：1145－1149.

［8］汪承柏.重視慢性肝炎內(nèi)毒素血癥的防治［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2001，11（4）：193－194.

［9］Bourlioux P，Koletzko B，Guarner F，et al.The intestine and its microflora are partners for the protection of the host：report on the Danone Symposium“The Intelligent Intestine，”held in Paris，June 14，2002［J］.The American journal of clinical nutrition，2003，78（4）：675－683.

［10］Ding LA，Li JS，Li YS，et al.Intestinal barrier damage caused by trauma and lipopolysaccharide［J］.World Journal of Gastroenterology，2004，10（16）：2373－2378.

［11］袁林艷，吳亞云，李宏，等.微生態(tài)制劑治療肝衰竭內(nèi)毒素血癥的研究進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2013，21（14）：1286－1291.

［12］Bauer TM，Schwacha H，Steinbrückner B，et al.Small intestinal bacterial overgrowth in human cirrhosis is associated with systemic endotoxemia［J］.The American journal of gastroenterology，2002，97（9）：2364－2370.

［13］高方媛，王憲波.腸源性?xún)?nèi)毒素血癥在肝衰竭發(fā)生發(fā)展中的作用［J］.臨床肝膽病雜志，2014，30（8）：825－828.

［14］Zhang HY，Han DW，Wang XG，et al.Experimental study on the role of endotoxin in the development of hepatopulmonary syndrome［J］.World J Gastroenterol，2005，11（4）：567－572.

［15］畢銘華，張淑文，王寶恩，等.內(nèi)毒素血癥對(duì)大鼠肝細(xì)胞線(xiàn)粒體的損傷及其機(jī)制［J］.中國(guó)應(yīng)用生理學(xué)雜志，2004，20（1）：90－91.

［16］趙龍鳳，李紅，韓德五.腸源性?xún)?nèi)毒素血癥與肝病［J］.世界華人消化雜志，2000，8（10）：1145－1149.

［17］韓德五主編.肝臟病理生理學(xué)［M］.第3 版.山西：山西高校聯(lián)合出版社，1992：256－266.

［18］王淑霞，韓德五.內(nèi)毒素血癥在急性肝衰時(shí)肝內(nèi)膽汁淤積形成中的作用［J］.臨床肝膽病雜志，1996，12（4）：175－177.

［19］Bilzer M，Roggel F，Gerbes AL.Role of Kupffer cells in host defense and liver disease［J］.Liver International，2006，26（10）：1175－1186.

［20］韓德五.腸源性?xún)?nèi)毒素血癥所致“繼發(fā)性肝損傷”的臨床依據(jù)［J］.世界華人消化雜志，1999，7（12）：1055－1058.

［21］Nolan J P.Intestinal endotoxins as mediators of hepatic injury—an idea whose time has come again［J］.Hepatology，1989，10（5）：887－891.

［22］鄧國(guó)炯，郭春輝.慢性重型乙型肝炎外周血單核細(xì)胞上mCD14 的表達(dá)及意義［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11（6）：93－93.

［23］高志良，葉一農(nóng).肝衰竭發(fā)生過(guò)程中的三重打擊學(xué)說(shuō)［C］.浙江省科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)，第五屆國(guó)際暨全國(guó)肝衰竭與人工肝學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.2009：33－35.

［24］Bautista AP，Spitzer JJ.Acute endotoxin tolerance downregulates superoxide anion release by the perfused liver and isolated hepatic nonparenchymal cells［J］.Hepatology，1995，21（3）：855－862.

［25］王根生，劉耕陶.枯否氏細(xì)胞與肝細(xì)胞損傷［J］.中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，

1994，10（5）：330－334.

［26］Goto M，Takei Y，Kawano S.Tumor necrosis factor and end otoxin in the pathogenesis of liver and pulmonary injury after orthotopic liver transplantation in the rat［J］.Hepatology，1992，16（2）：487－493.

［27］翁銀標(biāo)，敖平星，高洪.從肝細(xì)胞凋亡角度看內(nèi)毒素在致肝臟損傷中的作用［J］.中國(guó)畜牧獸醫(yī)雜志，2006，33（7）：I0012－I0014.

［28］Josephs MD，Bahjat FR，F(xiàn)ukuzuka K，et al.Lipopolysaccharide and D-galactosamine-induced hepatic injury is mediated by TNF-and not by Fas ligand［J］.American Journal of Physiology-Regulatory，Integrative and Comparative Physiology，2000，278（5）：R1196-R1201.

［29］Yu LZ，Jiang AD，Cheng YY，et al.Liangge san effects the expression of CD14 and scaverger receptor in the Kupffer cells of liver of endotoxemia mice［J］.China journal of Chinese materia medica，2006，31（3）：220－223.

［30］Jiang JX，Chen YH，Xie GQ，et al.Intrapulmonary expression of scavenger receptor and CD14 and their relation to local inflammatory responses to endotoxemia in mice［J］.World journal of surgery，2003，27（1）：1－9.

［31］Qiu Z，Kwon AH，Tsuji K，et al.Fibronectin prevents D-galactosamine/lipopolysaccharide-induced lethal hepatic failure in mice［J］.Shock，2006，25（1）：80－87.

［32］Kitazawa T，Tsujimoto T，Kawaratani H，et al.Salvage effect of E5564，Toll-like receptor 4 antagonist on d-galactosamine and lipopolysaccharide-induced acute liver failure in rats［J］.Journal of gastroenterology and hepatology，2010，25（5）：1009－1012.

［33］Wang X，Svedin P，Nie C，et al.N-acetylcysteine reduces lipopolysaccharide-sensitized hypoxic-ischemic brain injury［J］.Annals of neurology，2007，61（3）：263－271.

［34］王春妍，楊世忠，江海艷.急性肝損傷大鼠腸源性?xún)?nèi)毒素血癥形成機(jī)理及其作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.臨床肝膽病雜志，2007，23（2）：109－111.

［35］竇永青，王勤英，趙龍鳳，等.腸源性?xún)?nèi)毒素血癥對(duì)慢性實(shí)驗(yàn)性肝損傷的影響及防治對(duì)策的研究［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，37（9）：906－908.

［36］Harada K，Shimoda S，Sato Y，et al.Periductal interleukin-17 production in association with biliary innate immunity contributes to the pathogenesis of cholangiopathy in primary biliary cirrhosis［J］.Clinical&Experimental Immunology，2009，157（2）：261－270.

［37］Lemmers A，Moreno C，Gustot T，et al.The interleukin-17 pathway is involved in human alcoholic liver disease［J］.Hepatology，2009，49（2）：646－657.

［38］ZhangJP，Yan J，XuJ，etal.Increased intratumoralIL-17-producing cells correlate with poor survival in hepatocellular carcinoma patients［J］.Journal of hepatology，2009，50（5）：980－989.

［39］Zhang JY，Zhang Z，Lin F，et al.Interleukin-17-producing CD4+T cells increase with severity of liver damage in patients with chronic hepatitis B［J］.Hepatology，2010，51（1）：81－91.

［40］Ge J，Wang K，Meng QH，et al.Implication of Th17 and Th1 cells in patients with chronic active hepatitis B［J］.Journal of clinical immunology，2010，30（1）：60－67.

［41］Dong Z，Wei H，Sun R，et al.The roles of innate immune cells in liver injury and regeneration［J］.Cell Mol Immunol，2007，4（4）：241－252.

［42］Dong ZJ，Wei HM，Sun R，et al.Isolation of murine hepatic lymphocytes using mechanical dissection for phenotypic and functional analysis of NK1.1+cells［J］.World Journal of Gastroenterology，2004，10（13）：1928－1933.

［43］Zhang J，Dong Z，Zhou R，et al.Isolation of lymphocytes and their innate immune characterizations from liver，intestine，lung and uterus［J］.Cell Mol Immunol，2005，2（4）：271－280.

［44］Tiegs G.Cellular and cytokine-mediated mechanisms of inflammation and its modulation in immune-mediated liver injury［J］.Zeitschrift fur Gastroenterologie，2007，45（1）：63－70.

［45］Notas G，Kisseleva T，Brenner D.NK and NKT cells in liver injury and fibrosis［J］.Clinical Immunology，2009，130（1）：16－26.

［46］Zhang Z，Zou ZS，F(xiàn)u JL，et al.Severe dendritic cell perturbation is actively involved in the pathogenesis of acute-on-chronic hepatitis B liver failure［J］.Journal of hepatology，2008，49（3）：396－406.

［47］Rockey D.The cellular pathogenesis of portal hypertension：stellate cell contractility，endothelin，and nitric oxide［J］.Hepatology，1997，25（1）：2－5.

［48］劉立新，韓德五.腸源性?xún)?nèi)毒素血癥與肝臟微循環(huán)障礙［J］.中國(guó)微循環(huán)，2000，4（4）：251－253.

［49］謝建萍，林敏西，劉安國(guó)，等.慢性肝病患者血清鱟試驗(yàn)與腫瘤壞死因子的檢測(cè)［J］.湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，24（2）:164－166.

［50］陳群，王勝春，湯斌.慢性肝病，肝癌患者IL-6，IL-8 和TNF-活性測(cè)定及意義［J］.臨床肝膽病雜志，1998，14（3）：177－179.

［51］Klahr S.Role of arachidonic acid metabolites in acute renal failure and sepsis［J］.Nephrol Dial Transplant，1994，9（S4）：52－54.

［52］黃艷.腸源性?xún)?nèi)毒素血癥與肝功能衰竭［J］.臨床肝膽病雜志，2006，22（4）：309－311.

［53］Ishii KI，Ito Y，Katagiri HK.Effects of selective cyclooxygenase inhibitors on ischemia/reperfusion-induced hepatic microcirculatory dysfunction in mice［J］.Eur Surg Res，2003，35（5）：408－416.

［54］王慧萍，李燕.纖維蛋白原樣蛋白2 凝血酶原酶與暴發(fā)性肝衰竭的研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·藥學(xué)分冊(cè)，2005，32（5）：330－334.

［55］Marsden PA，Ning Q，F(xiàn)ung LS，et al.The Fgl2/fibroleukin prothrombinase contributes to immunologically mediated thrombosis in experimental and human viral hepatitis［J］.The Journal of Clinical Investigation，2003，112（1）：58－66.

［56］Chan CW，Chen MW，Liu M，et al.Kinetic analysis of a unique direct prothrombinase，fgl2，and identification of a serine residue critical for the prothrombinase activity［J］.J Immunol，2002，168（10）：5170－5177.

［57］馬文峰，周小舟，孫新鋒，等.中藥治療肝衰竭患者內(nèi)毒素血癥療效評(píng)價(jià)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（1）：127－128.

［58］聶青和.肝硬化慢性肝衰竭臨床治療實(shí)踐［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）：698－701.

［59］張霖，趙明敬，趙威.微生態(tài)制劑對(duì)慢性肝衰竭患者腸道菌群與血漿內(nèi)毒素及細(xì)胞因子的影響［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，21（18）：3798－3800.

［60］唐雙意，鐘小斌，陳龍英，等.常用微生態(tài)制劑的體外藥敏試驗(yàn)［J］.中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2007，19（1）：27－28.

［61］林克榮，李東良，鄭建勇.人血高密度脂蛋白對(duì)內(nèi)毒素血癥急性肝衰竭小鼠的防護(hù)作用［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（13）：1186－1188.

［62］盧光明，陳君坤.CT 診斷與鑒別診斷［M］.南京：東南大學(xué)出版社，1999：1－2.

［63］馬文峰，周小舟，孫新鋒，等.生脈散對(duì)急性肝衰竭大鼠內(nèi)毒素誘導(dǎo)細(xì)胞因子水平的影響［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（1）：16－18.

［64］Han M，Yan W，Guo W，et al.Hepatitis B virus-induced hFGL2 transcription is dependent on c-Ets-2 and MAPK signal pathway［J］.Journal of Biological Chemistry，2008，283（47）：32715－32729.

［65］Wu Z，Han M，Chen T，et al.Acute liver failure：mechanisms of immune-mediated liver injury［J］.Liver International，2010，30（6）：782－794.