內(nèi)科綜合基礎(chǔ)治療聯(lián)合中醫(yī)辨證施治慢性乙型重型肝炎療效分析

武漢大學(xué)附屬人民醫(yī)院感染科（湖北 武漢，430060）

我們?cè)?010年至2012年對(duì)內(nèi)科綜合基礎(chǔ)治療聯(lián)合中醫(yī)辨證施治治療慢性重型肝炎（CSH）與單用西藥患者進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性研究方法，選擇2010年6月至2012年7月武漢大學(xué)附屬人民醫(yī)院感染科住院患者85例，符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)和中國(guó)肝炎防治基金會(huì)聯(lián)合發(fā)布更新版指南中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，入院時(shí)均有高黃疸、明顯消化道癥狀（惡心或伴嘔吐，高度腹脹）、極度乏力，多伴有腹水，少伴有肝性腦病，血清TBIL>171 mol/L，PTA<40%，PLT<100×109/L，HBV DNA>105copies/ml。

將患者隨機(jī)分為兩組。其中治療組40例，年齡（43±7.2）歲；男性35例，女性5例。對(duì)照組45例，年齡（43±7.8）歲；男性38例，女性7例。兩組患者在性別、年齡、病情生化指標(biāo)、病毒學(xué)指標(biāo)及Child-Turcotte-Pugh（C.T.P）積分等方面比較，無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組 給予護(hù)肝及抗病毒等內(nèi)科綜合基礎(chǔ)治療。護(hù)肝支持治療：滴注靜脈用復(fù)方甘草酸苷120～160mg、還原性谷胱甘肽1.2 g、多烯磷脂酰膽堿10～15 ml、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素160 mg，輸注新鮮血漿或白蛋白。針對(duì)各種并發(fā)癥采用適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療。抗病毒治療：有抗病毒指征的選擇性口服核苷類(lèi)抗病毒藥物（拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋）。以上用藥每日1次，療程1月。

治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)藥辨證論治。濕熱蘊(yùn)結(jié)證以清熱化濕，涼血解毒為法則，基礎(chǔ)方藥為茵陳、赤芍各30g，白術(shù)、茯苓、澤蘭、澤瀉、黃芩、蒲公英、敗醬草、郁金、丹參、丹皮、紫草各15g，川連6g。脾虛濕盛證以健脾化濕，理氣除脹為法則，基礎(chǔ)方藥為茵陳、茯苓各30g、陳皮、炙半夏、白術(shù)、黨參、枳實(shí)、生薏仁、川樸、杏仁、蔻仁、炙雞內(nèi)金各15g。氣陰兩虛證以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)為法則，基礎(chǔ)方藥為麥冬、五味子、黨參、白術(shù)、茯苓、白芍、郁金、丹參各15g，炙甘草10g，茵陳、生黃芩、全瓜蔞各30g。每日一劑，煎服兩次，每次200ml。療程1月。

1.3 觀察指標(biāo) 血清肝功能（TBil、Alb、ALT）、腎功能（BUN、Cr）、電解質(zhì)（K+、Na2+、Cl－）、血常規(guī)（WBC、PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶原活動(dòng)度（PTA）、HBV DNA，及相關(guān)癥狀、體征，C.T.P 評(píng)分。

1.4 療效評(píng)價(jià) 參考衛(wèi)生部《中藥新藥治療病毒性肝炎臨床指導(dǎo)原則》綜合評(píng)定療效［2］。顯效：臨床癥狀基本消失，黃疸、腹水明顯消退，生化檢測(cè)指標(biāo)TBil≤80 mol/L，ALT≤75 U/L，PTA≥70%，PLT 恢復(fù)正常，HBV DNA 下降2log 以上。有效：癥狀、體征減輕，TBIL 較原值下降50%，PTA 為40%～60%，PLT 接近正常，HBV DNA 下降1 log 以下。無(wú)效：治療前后癥狀，體征，及相關(guān)血生化指標(biāo)無(wú)改善甚至惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料行X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（）表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肝腎功能變化 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后肝腎功能比較（）

表1 兩組患者治療前后肝腎功能比較（）

與本組治療前比較，* P<0.05，** P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.2 兩組患者治療前后血常規(guī)、凝血功能情況 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血常規(guī)、凝血功能比較（）

表2 兩組患者治療前后血常規(guī)、凝血功能比較（）

與對(duì)照組治療后比較，△P<0.01

2.3 兩組患者治療前后電解質(zhì)病毒定量情況 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后電解質(zhì)、病毒定量指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者治療前后電解質(zhì)、病毒定量指標(biāo)比較（）

與對(duì)照組治療后比較，△P<0.01

2.4 兩組患者治療前后Child-Turcotte 評(píng)分情況 見(jiàn)表4。治療后治療組C.T.P評(píng)分下降明顯優(yōu)于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表4 兩組患者治療前后Child-TurcoRe-Pugh 評(píng)分比較（）

表4 兩組患者治療前后Child-TurcoRe-Pugh 評(píng)分比較（）

與對(duì)照組治療后比較，△P<0.01

2.5 兩組患者療效評(píng)價(jià) 見(jiàn)表5。治療組患者在癥狀、體征上均有不同程度的好轉(zhuǎn)，功能指標(biāo)均好轉(zhuǎn)?？傮w療效治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表5 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

3 討論

HBV 相關(guān)肝功能衰竭是由HBV 感染誘發(fā)過(guò)強(qiáng)的免疫應(yīng)答，引起肝細(xì)胞大量壞死，從而導(dǎo)致機(jī)體肝功能失代償，是我國(guó)引起肝功能衰竭的首位原因。慢性乙型重型肝炎是由乙肝病毒入侵后引起機(jī)體免疫損傷，以及在某些細(xì)胞因子，炎性介質(zhì)的作用下，肝細(xì)胞的代謝網(wǎng)絡(luò)發(fā)生改變后，引起肝細(xì)胞廣泛病變和大面積壞死［3］。臨床以急劇發(fā)病，出現(xiàn)黃疸迅速加深，內(nèi)毒素血癥，不同程度的精神、神經(jīng)癥狀，凝血酶原活動(dòng)度低于40%為特點(diǎn)的一類(lèi)癥候群。祖國(guó)醫(yī)學(xué)史籍中并無(wú)慢性重型肝炎病名記載，根據(jù)臨床特征可歸為“疫黃”、“急黃”、“黃疸”、“臌脹”、“癥瘕”、“血證”、“脅痛”、“嘔吐”、“疫毒”、“積聚”、“厥證”等病證。慢性重型肝炎病因病機(jī)中“毒、瘀、虛”是關(guān)鍵，辨證分型較多，但實(shí)質(zhì)均以“毒、瘀、虛”為核心，毒常見(jiàn)熱毒、濕毒、濕熱之毒、痰濁之毒等，虛常見(jiàn)陰虛、氣虛、陽(yáng)虛等；治療重點(diǎn)也是針對(duì)“毒、瘀、虛”，常用清熱解毒、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰溫陽(yáng)之法［4］。西藥護(hù)肝和抗病毒治療可以減輕肝臟炎癥、壞死、纖維化并延緩疾病的進(jìn)展［5，6］。復(fù)方甘草酸苷能抑制各種因素介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)及通過(guò)穩(wěn)定線粒體膜抑制細(xì)胞色素C 釋放及其隨后Caspase-3 的活化，從而阻斷肝細(xì)胞凋亡的進(jìn)程，從而起到保護(hù)肝細(xì)胞膜、抗炎的作用，又因其有類(lèi)激素樣作用，可抑制過(guò)強(qiáng)的細(xì)胞免疫反應(yīng)、抗過(guò)敏、免疫調(diào)節(jié)、對(duì)肝細(xì)胞損傷的抑制、抑制病毒增殖和對(duì)病毒的滅活等作用［7］。多烯磷脂酰膽堿主要活性成分為多聚磷脂酰膽堿二酰甘油，是構(gòu)成所有細(xì)胞膜和亞細(xì)胞膜的重要組成部分，具有減少氧應(yīng)激與脂質(zhì)過(guò)氧化，抑制肝細(xì)胞凋亡，降低炎癥反應(yīng)和抑制肝星狀細(xì)胞活化等功能，從多個(gè)方面保護(hù)肝細(xì)胞免受損害［8］。促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素是從健康乳豬新鮮肝臟中提取出的小分子量生物活性多肽類(lèi)物質(zhì)，試驗(yàn)證明能降低肝衰竭動(dòng)物的死亡率，臨床也有一定療效，而且越是早期應(yīng)用療效越好，能促進(jìn)病變細(xì)胞恢復(fù)，還可增強(qiáng)肝臟枯否氏細(xì)胞的吞噬功能、抑制內(nèi)毒素的損害及腫瘤壞死因子活性，從而阻止肝功能衰竭?？共《局委熓沁_(dá)到慢性乙型肝炎特別是慢性乙型重癥肝炎患者治療總體目標(biāo)的關(guān)鍵［9］。目前，拉米夫定（LVD）、阿德福韋（ADV）、恩替卡韋（ETV）、替比夫定（LdT）、替諾福韋（TDF）是全球公認(rèn)的有效抗乙型肝炎病毒的核苷（酸）類(lèi)藥物。核苷類(lèi)似物能通過(guò)抑制HBV DNA 多聚酶的合成而快速抑制HBV 的復(fù)制，進(jìn)而改善肝功能，防止肝損傷的進(jìn)一步發(fā)展和重癥化［10］。中國(guó)2010 版的慢性乙型肝炎防治指南明確指出，根據(jù)路線進(jìn)行抗病毒藥物的優(yōu)化治療方案，具有重要的指導(dǎo)意義［11］。同時(shí)以中藥清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、涼血活血，可清除免疫復(fù)合物、改善腸源性?xún)?nèi)毒素血癥、抗炎、促肝細(xì)胞再生從而明顯改善癥狀［12］。治療中，根據(jù)不同證型，選擇適當(dāng)方劑和藥物，黨參、白術(shù)、麥冬、五味子等益氣養(yǎng)陰；生地、丹參、郁金滋陰降火，涼血活血；蒲公英、茵陳清熱解毒；赤芍涼血活血，清瘀熱而退黃［13］。通過(guò)以上論證，內(nèi)科綜合基礎(chǔ)治療聯(lián)合中醫(yī)藥辨證施治治療慢性乙型重型肝炎療效優(yōu)于單一西醫(yī)治療。

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