激光輔助吸脂的應(yīng)用進(jìn)展

陳 強(qiáng)， 馬繼光， 王克明， 呂長勝

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綜 述

激光輔助吸脂的應(yīng)用進(jìn)展

陳 強(qiáng)， 馬繼光， 王克明， 呂長勝

激光； 輔助； 吸脂

局部脂肪堆積使人體外觀線條不流暢，影響美觀，嚴(yán)重的還會影響人們的日常生活及心理健康。作為整形美容醫(yī)學(xué)的一個重要分支，可以達(dá)到體形雕塑效果的脂肪抽吸術(shù)越來越為廣大愛美者所青睞。2010年，美國美容整形外科醫(yī)師協(xié)會的一項調(diào)查研究報告顯示，人們越來越傾向于選擇微創(chuàng)的整形美容方式[1]。激光輔助吸脂技術(shù)因其微創(chuàng)、出血少、并發(fā)癥輕微、恢復(fù)快，并且具有緊膚的效果，近年來再次引起人們的重視。

1 激光輔助吸脂的發(fā)展史

1994年， DB Apfelberg首次報道了激光輔助吸脂的多中心臨床實驗，所采用的光纖直徑為600 μm，套管直徑為4～6 mm，因套管直徑較粗，造成的創(chuàng)傷較大，同時光纖產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)至套管，因此，需要冷鹽水頻繁地進(jìn)行降溫，相比于傳統(tǒng)的吸脂技術(shù)并沒有明顯的優(yōu)勢。因此，美國FDA并沒有批準(zhǔn)此項技術(shù)的開展。隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用較多的1064 nm及1320 nm的Nd:YAG激光所采用的光纖直徑為300 μm，套管直徑為1 mm，光纖超出套管前端2～3 mm，因此，可以使光纖與組織直接接觸，避免過多的熱量傳導(dǎo)至套管，同時管徑明顯縮小，可減少術(shù)中損傷[2]。雖然最初的報道顯示相比于傳統(tǒng)吸脂術(shù)，激光輔助吸脂技術(shù)并無明顯益處，然而，當(dāng)這些作者采用混合波長為1064/1320 nm的Nd:YAG激光治療局部脂肪堆積時，隨訪調(diào)查問卷顯示接受治療的患者脂肪體積約有86%的縮小，皮膚松弛度也有75%的提高[3]。此后，一些學(xué)者所開展的臨床研究使激光輔助吸脂的潛在優(yōu)勢凸現(xiàn)出來，如腫脹不明顯、恢復(fù)快、皮膚緊縮、脂肪和膠原的組織學(xué)變化等[4-5]?；谶@些研究結(jié)果，美國FDA于2006年批準(zhǔn)激光輔助吸脂技術(shù)用于治療局部脂肪堆積[3]。激光的能量被皮下脂肪組織吸收，選擇性地作用于脂肪組織使其溶解，其帶有的紅外線透視功能可以讓術(shù)者清楚即刻了解光纖的作用部位[6-7]。近年來，激光輔助吸脂技術(shù)在歐美國家被廣泛應(yīng)用[8]。

2 激光輔助吸脂術(shù)的方法和原理

2.1 方法 激光溶脂采用的是低能量激光，其能量一般為1～500 mW或5～500 mW。低能量激光溶脂技術(shù)分外置式和內(nèi)置式，前者是激光發(fā)射器與吸脂部位皮膚保持一定的距離進(jìn)行照射，照射距離為10～16 cm。后者是經(jīng)皮膚小切口插入套有光纖的套管，緩慢地在術(shù)區(qū)移動，當(dāng)總能量達(dá)到預(yù)定數(shù)值后，溶脂過程結(jié)束。液化脂肪量少于500 ml時，可以紗布滾動擠壓，殘留部分等待機(jī)體自行吸收，大面積液化脂肪可借助負(fù)壓吸脂機(jī)抽出體外。

2.2 原理 脂肪組織的溶解程度與溫度密切相關(guān)：隨著激光能量的釋放，作用部位的局部溫度不斷升高，可逆的細(xì)胞損傷(腫脹)演變?yōu)椴豢赡娴募?xì)胞損傷。目前脂肪細(xì)胞溶解的具體機(jī)制存在一定的爭議。Neira等[9]指出低能量激光對于脂肪細(xì)胞的溶解作用是通過細(xì)胞膜上短暫存在的微孔實現(xiàn)的，在掃描電鏡下可見脂肪滴從微孔中流出；低能量激光產(chǎn)生的高濃度活性氧促發(fā)脂滴過氧化反應(yīng)，破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致微孔形成。而Brown等[10]學(xué)者嘗試重現(xiàn)Neira等學(xué)者的實驗結(jié)果，卻沒有觀察到細(xì)胞膜上短暫存在的微孔。脂肪滴流出的另一個機(jī)制是Caruso-Davis等[11]的補(bǔ)體激活理論，與Niera等所得出的結(jié)論不同，他們發(fā)現(xiàn)電子顯微鏡下接受激光照射的脂肪細(xì)胞仍能保持其正常的形態(tài)，盡管存在脂肪空泡的融合，但沒有發(fā)現(xiàn)細(xì)胞膜的破裂和微孔，也沒有觀察到其他脂肪分解的跡象。1985年，RC Honnor等認(rèn)為，低能量激光刺激細(xì)胞線粒體，使ATP合成增加，cAMP增長失控，高濃度的cAMP通過蛋白激酶激活脂肪酶，將甘油三酯轉(zhuǎn)化為脂肪酸和甘油，從細(xì)胞膜空隙間流出，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞萎縮，同時產(chǎn)生一過性的活性氧、一氧化氮，激活轉(zhuǎn)錄因子比如NF-kB，通過信號傳導(dǎo)系統(tǒng)，促進(jìn)細(xì)胞存活、增殖[12]。

內(nèi)置式激光溶脂的作用主要是借助于其光聲效應(yīng)和光熱效應(yīng)。光聲效應(yīng)借助機(jī)械作用將細(xì)胞打碎，光熱效應(yīng)將激光轉(zhuǎn)變成溶解脂肪、膠原、血紅蛋白的熱量，導(dǎo)致細(xì)胞液化、包膜破裂、細(xì)胞外液流出，同時使脂肪組織中的微小血管凝固，減少創(chuàng)傷和出血，使手術(shù)步驟簡單化，促進(jìn)早期恢復(fù)[13]。激光的光熱作用和激光所導(dǎo)致的前炎癥反應(yīng)促使真皮膠原蛋白重組和增生[4]。Kim等[14]采用波長為1444 nm Nd:YAG激光作用小豬真皮皮下組織，觀察皮下組織重塑后的組織學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)實驗組膠原分布、成纖維細(xì)胞增殖、彈性纖維和黏多糖的強(qiáng)度均高于未切除組，認(rèn)為皮下組織增厚是細(xì)胞外基質(zhì)重塑等一系列創(chuàng)傷修復(fù)的結(jié)果。激光對真皮及皮下的熱作用導(dǎo)致了一種炎癥反應(yīng)，促進(jìn)新的膠原和彈性纖維產(chǎn)生，重塑后的膠原纖維排列更緊密、有序，從而達(dá)到緊膚效果[15]。體外研究發(fā)現(xiàn)，1064 nm波長的Nd:YAG激光作用于人體脂肪組織標(biāo)本，可造成脂肪細(xì)胞膜穿孔破潰、細(xì)胞液化和氣化、組織膠原碳化和小血管阻塞，隨著組織修復(fù)，可以明顯觀察到膠原再生和皮膚收縮[4]。

3 激光輔助吸脂的臨床應(yīng)用

3.1 適應(yīng)證 傳統(tǒng)負(fù)壓腫脹吸脂術(shù)較適用于大范圍、脂肪組織疏松的部位，激光溶脂技術(shù)主要用于小面積的減肥塑身比如面頸部和手臂，破碎的脂肪細(xì)胞經(jīng)局部血液和淋巴循環(huán)被機(jī)體吸收，無須輔助吸脂即可取得滿意的療效[16]。激光輔助吸脂用于膝蓋部塑形是安全而有效的一種方式，尤其受患者青睞[17]。而NEIL等認(rèn)為，激光溶脂不僅能夠治療小面積區(qū)域，也可以治療血管比較豐富的大面積區(qū)域比如側(cè)腹部[6]。亦有學(xué)者將其用于治療脂肪瘤、腋臭、男性乳腺發(fā)育癥、面部提升等方面，取得了不錯的效果[18-22]。

3.2 作用部位 皮膚下組織的脂肪分為兩層。位于真皮與筋膜間的淺層脂肪由脂肪細(xì)胞與纖維間隔構(gòu)成，存在于身體各個部位，屬于代謝性脂肪，隨體質(zhì)量變化而改變。深淺筋膜之間的深層脂肪，又稱局部脂肪蓄積,僅存在于身體的某些部位，屬于靜止性脂肪，與遺傳相關(guān)，具有性別差異，女性常位于骨盆周圍，男性以上腹部多見。激光溶脂作用于淺層及深層脂肪，LED是激光溶脂的最佳部位。

3.3 麻醉方式 可采用單純腫脹麻醉，也可采用硬膜外麻醉或短效靜脈麻醉+腫脹麻醉法。局部麻醉用量根據(jù)局部脂肪厚薄適當(dāng)調(diào)整。

3.4 波長的選擇及能量的控制 皮下微環(huán)境中的物質(zhì)包括膠原蛋白、脂肪、血紅蛋白和細(xì)胞液等，不同的物質(zhì)對同一種波長的激光吸收率不同。大面積區(qū)域的激光溶脂可選用波長為1064 nm的Nd:YAG激光，它屬于紅外光，在軟組織中穿透能力強(qiáng)，約8 mm，穿透系數(shù)高，擴(kuò)案范圍相對較廣。小面積的激光溶脂可選用波長為1320 nm的Nd:YAG激光，它對于水分有更高的吸收系數(shù)，真皮膠原的作用高于1064 nm的Nd:YAG激光，膠原重組增生和縮緊皮膚的效果更好，同時熱量不易擴(kuò)散[7]。1064/1320 nm Nd:YAG激光顯示對真皮下膠原具有良好的選擇性，具有通過膠原重塑再生促使皮膚緊縮的潛力，因此，多用于伴有皮膚松弛的局部脂肪堆積的部位。1440 nm的脈沖式Nd:YAG激光對于水分的選擇性吸收作用是波長為1064 nm的激光的60倍，因此溶脂效率更高。隨機(jī)雙盲對照研究發(fā)現(xiàn)，激光輔助吸脂應(yīng)用于大面積區(qū)域時，增加的波長可以使皮膚的松弛度有17%的提升，皮膚的彈性有25%的改善[23]。波長為1444 nm的Nd:YAG激光熱損傷最小,其次是波長為1320 nm和1064 nm的Nd:YAG激光[16]。

根據(jù)激光種類、作用方式以及溶脂范圍大小的不同，使用的激光總能量或能量密度有所差別，但總的原則是既能對局部脂肪組織產(chǎn)生足夠的破壞，又不過分損傷周圍組織[24]。激光的治療總能量與治療的部位和面積有關(guān)，治療面積越大，所需的激光能量越大；纖維組織多、組織致密的部位所需的激光能量就大。Leclère等[25]對359例接受激光溶脂治療的患者總結(jié)發(fā)現(xiàn)，受區(qū)所接收的總能量雙側(cè)頦頸部為14 kJ，上臂為18 kJ，膝蓋、小腿為25 kJ,臀部為20 kJ；腹部、背部為60 kJ，一側(cè)大腿內(nèi)側(cè)、外側(cè)分別為25 kJ、28 kJ。孫燚等[26]提出受區(qū)所接收的激光能量密度平均為：面部51.3 J/cm2、頸部92.6 J/cm2、上臂37.7 J/cm2、腹部28.1 J/cm2。熱量的增強(qiáng)效應(yīng)是脂肪細(xì)胞溶解和皮膚緊縮的主要原因，受區(qū)接收的激光總能量和設(shè)置的參數(shù)以及術(shù)者掌握的套管移動頻率均有關(guān)。如果術(shù)者移動緩慢，則可能由于熱量累積導(dǎo)致熱損傷；相反地，則可能導(dǎo)致溶脂效果不理想。為了均衡受區(qū)接受的總能量，Cynosure等發(fā)明SmartSenseTM技術(shù)，它包含一個可以調(diào)節(jié)發(fā)出激光能量大小的加速計，如果術(shù)者移動套管過慢，發(fā)出的能量就會自動降低，套管不運動，能量就為零。Osyris等發(fā)明了LipoControlTM，利用套管上的3D磁性追蹤系統(tǒng)，可以在任何時刻了解插管的位置和速度，控制激光輸出能量[27]。在它的輔助下，作用于組織的能量不再依賴于每個部位，而是依賴于局部的脂肪厚度，因其是基于劑量學(xué)的吸脂術(shù)，避免了能量過度和不足[28]。

3.5 激光輔助吸脂的優(yōu)缺點 激光輔助吸脂是一項有效、創(chuàng)傷更小的技術(shù)，能夠縮短恢復(fù)時間[29]，顯著減少術(shù)中出血[30]。相比于傳統(tǒng)的負(fù)壓吸脂技術(shù)，激光輔助吸脂技術(shù)的另一個重要優(yōu)勢是具有緊膚效果。E Barry等進(jìn)行了激光輔助負(fù)壓吸脂和傳統(tǒng)單純負(fù)壓吸脂的臨床對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)皮膚的柔韌性及緊致效果在術(shù)后第1個月無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，而在治療后第3個月，可以觀察到激光輔助負(fù)壓吸脂組比對照組皮膚有更為明顯的收縮和緊致。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是在術(shù)后1個月左右，皮膚尚未達(dá)到完全愈合[31]。Prado等報道了在25例患者腹部進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、對照臨床實驗，使用激光溶脂輔助抽吸法抽吸患者一側(cè)腹部皮下脂肪，同時使用傳統(tǒng)的脂肪抽吸術(shù)抽吸同一患者對側(cè)腹部的皮下脂肪，然后根據(jù)臨床療效、患者滿意度、生化指標(biāo)和細(xì)胞形態(tài)學(xué)等方面進(jìn)行評估[32]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用激光輔助抽吸治療的一側(cè)，皮膚疼痛與淤斑程度輕，吸出物中甘油三酯的含量高，脂肪細(xì)胞的破壞程度高，肝腎生化指標(biāo)無明顯變化，術(shù)后恢復(fù)快。曹孟君等[33]對628例患者2202個部位進(jìn)行激光負(fù)壓吸脂和振動負(fù)壓吸脂的臨床對照研究，發(fā)現(xiàn)激光輔助負(fù)壓吸脂術(shù)省時省力、損傷小、出血少、疼痛輕微、術(shù)后皮膚收縮良好、無皮膚凹凸不平。激光輔助吸脂術(shù)后血細(xì)胞、血紅蛋白量以及血細(xì)胞容積等血液參數(shù)穩(wěn)定[34]。傳統(tǒng)負(fù)壓吸脂和激光輔助吸脂對患者術(shù)后血小板、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)值無明顯差異[35]。

2006年，盡管美國FDA批準(zhǔn)激光輔助吸脂技術(shù)用于治療局部脂肪堆積,部分醫(yī)師認(rèn)為，這項治療只會增加手術(shù)時間和不良反應(yīng)，相比于傳統(tǒng)脂肪抽吸術(shù)所報道的優(yōu)勢證據(jù)也不夠充分[36]。它的缺點也不容忽視，如熱損傷、昂貴的設(shè)備、手術(shù)時間長[37]。激光儀器廠家宣稱激光吸脂技術(shù)具有良好的緊膚效果，但這一點從來沒有被充分的科學(xué)證據(jù)所證實[38]。因此，一些學(xué)者認(rèn)為商業(yè)化的利益是促使激光輔助吸脂技術(shù)得以開展應(yīng)用的重要因素[39]。

激光輔助吸脂技術(shù)是整形美容領(lǐng)域的一項新技術(shù)，隨著激光儀器的不斷改進(jìn)，多數(shù)學(xué)者報道其具有緊膚效果、出血少、并發(fā)癥輕微、恢復(fù)快等優(yōu)點，尤其適用于面頸部、上臂、小腿、膝蓋等小面積或特殊解剖位置區(qū)域的體形雕塑，對于纖維組織較多、血管較豐富的大面積區(qū)域同樣適用，但目前仍不能完全取代腫脹麻醉下的負(fù)壓吸脂技術(shù)。外置式激光輔助吸脂還存在治療次數(shù)多、外觀改善不明顯等缺陷和不足，尚不能完全達(dá)到傳統(tǒng)侵入性脂肪抽吸技術(shù)的效果[40]。因其總能量的設(shè)定及操作技術(shù)多依賴于術(shù)者的臨床經(jīng)驗，經(jīng)驗不足或者操作不熟練可能會導(dǎo)致效果不明顯或皮膚灼傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。目前部分學(xué)者對激光輔助吸脂技術(shù)的應(yīng)用持有質(zhì)疑態(tài)度，相信隨著激光儀器的不斷改進(jìn)，術(shù)者操作熟練程度和技術(shù)的提升，激光輔助吸脂技術(shù)的應(yīng)用范圍、安全性及有效性將會進(jìn)一步被明確。

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100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十七科

陳 強(qiáng)(1989-)，男，山東人，碩士研究生.

呂長勝，100144，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十七科，電子信箱：changsheng331@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.019

2015-09-18)