固定復(fù)方制劑應(yīng)作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

高血壓是最常見的心血管病之一，同時(shí)也是冠心病、心力衰竭、腦卒中等多種疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素。中國(guó)高血壓防治指南指出90%的高血壓患者就診于城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是防治高血壓的主戰(zhàn)場(chǎng)，基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍。因此，基層高血壓的檢出、診斷評(píng)估、治療和管理工作至關(guān)重要。但是，由于基層醫(yī)療水平和基層醫(yī)生水平參差不齊，導(dǎo)致指南從理論到實(shí)施過程中產(chǎn)生了巨大的差異，致使高血壓的個(gè)體治療方案差異非常大。因此，探索一種具有可操作性強(qiáng)，臨床治療方案差異小，或者相對(duì)一致，易于掌握的基層高血壓群體治療路徑，是一個(gè)非常值得探討的問題。要提高中國(guó)基層高血壓群體達(dá)標(biāo)率，必須探索出一條符合中國(guó)基層高血壓群體防治之路。這條路徑需使患者感受到治療簡(jiǎn)單、負(fù)擔(dān)低；醫(yī)生感受到降壓藥物療效可靠、耐受性良好、使用注意事項(xiàng)少、患者依從性好、遠(yuǎn)期心血管并發(fā)癥少；而醫(yī)保的管理者感受到醫(yī)保費(fèi)用的支出減少、醫(yī)保更有效等。為了達(dá)到上述目標(biāo)，這就需要我們共同努力尋找一個(gè)符合各方需求的臨床路徑。

12級(jí)以上或者中高危高血壓起始聯(lián)合治療效果好高血壓具有不同的發(fā)病機(jī)制，在多個(gè)系統(tǒng)的共同作用下造成了血壓升高。雖然內(nèi)在調(diào)控血壓機(jī)理沒有完全清楚，但三個(gè)方面機(jī)制得到公認(rèn)：①交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)；②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活；③體內(nèi)鈉過多。三個(gè)方面因素并非獨(dú)立存在，而是相互影響共同調(diào)節(jié)血壓，因此在治療上通過多種途徑作用可使血壓更好得到控制。不同的降壓藥物作用于不同的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)，采用聯(lián)合降壓治療，適用于大部分的高血壓患者，可以提高患者降壓療效和達(dá)標(biāo)率。Goyal等對(duì)93例高血壓患者行兩種大劑量單藥治療與聯(lián)合治療比較，觀察8周后三組降壓療效及藥物安全性，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組的血壓降幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單藥治療組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而在整個(gè)研究中，聯(lián)合治療組的血壓也是低于單藥治療組的。而在藥物安全性方面，聯(lián)合治療組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率同樣低于雙倍劑量單藥治療組。Li等觀察發(fā)現(xiàn)，隨著美國(guó)65歲以上老年患者聯(lián)合用藥控制血壓比例的升高（21.9% VS 24.7%，2001年 VS 2010年），該群體血壓門診復(fù)診率整體下降，降壓達(dá)標(biāo)率明顯改善。CHIEF研究是探討以氨氯地平為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案對(duì)高血壓患者達(dá)標(biāo)及心血管事件的影響，共納入13542例高血壓患者，平均血壓水平為157/93mmHg，治療第8周氨氯地平+復(fù)方阿米洛利組與氨氯地平+替米沙坦組血壓分別降至（133.0±11.0）/（81.0±7.6）mmHg與（132.9±11.6）/（80.6±7.9）mmHg，血壓控制率分別達(dá)72.1%和72.6%，研究結(jié)果表明小劑量長(zhǎng)效鈣拮抗劑與ARB起始聯(lián)合可明顯提高血壓控制率。Unniachan結(jié)果同樣表明，長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑聯(lián)合ARB降壓效果顯著，推薦早期聯(lián)合治療，提高早期血壓達(dá)標(biāo)率。一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究結(jié)果顯示，小劑量氫氯噻嗪能顯著提高ARB的降壓療效，實(shí)現(xiàn)血壓快速達(dá)標(biāo)。兩者聯(lián)合可干預(yù)RAAS激活和容量負(fù)荷增加兩大主要升壓機(jī)制，亦可協(xié)同改善血管順應(yīng)性和降低總外周血管阻力，在老年高血壓患者中發(fā)揮顯著的降壓作用。同時(shí)，這一聯(lián)合方案的安全性結(jié)果顯示，ARB可減輕鈣拮抗劑所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。多國(guó)指南一致推薦（2010版中國(guó)高血壓防治指南、2013 ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南、JNC8指南）：2級(jí)以上高血壓或血壓超過目標(biāo)值20/10mmHg，應(yīng)及時(shí)啟用聯(lián)合藥物降壓治療。China STATUS研究中的患者大部分為2級(jí)和3級(jí)高血壓，且伴發(fā)其他疾病，但是仍有高達(dá)43.9%的患者使用單藥降壓治療。反映出聯(lián)合降壓治療的地位需要得到進(jìn)一步提高和強(qiáng)調(diào)。在三甲醫(yī)院的門診高血壓患者中，僅有21%的患者起始使用了聯(lián)合或復(fù)方制劑降壓治療，但是國(guó)際指南中均強(qiáng)調(diào)，對(duì)于2～3級(jí)或中高危高血壓患者應(yīng)起始聯(lián)合治療，這也是我國(guó)高血壓控制現(xiàn)狀不理想的原因之一。國(guó)內(nèi)外的研究表明，起始聯(lián)合治療高血壓的控制率可達(dá)60%以上，遠(yuǎn)高于我國(guó)目前的控制率，如果我們能在基層推廣起始聯(lián)合治療方案，我國(guó)高血壓人群的控制率必將會(huì)得到顯著的提高。

2固定復(fù)方制劑（SPC）療效顯著安全性與性價(jià)比高雖然起始聯(lián)合治療能夠提高患者反應(yīng)性和更快降低血壓，但國(guó)外一項(xiàng)研究表明，隨著降壓治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者降壓治療的順應(yīng)性和持續(xù)性顯著降低。因此，單藥聯(lián)合治療雖然短期降壓反應(yīng)性良好，但患者長(zhǎng)期依從性受到了挑戰(zhàn)。而眾多研究結(jié)果表明SPC不僅能夠提高血壓達(dá)標(biāo)率，而且患者的依從性和安全性也能得到提高。此外，2013年更新的ESH/ESC高血壓管理指南中傾向于在聯(lián)合治療過程中使用新型SPC，減少藥片數(shù)量患者的依從性能夠得到顯著的提高，有助于更好的控制血壓。2014 JNC8在降壓治療方案策略中提出，若基線血壓≥160/100mmHg或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟用2種藥物聯(lián)合治療（自由處方聯(lián)合或用新型SPC）。因此，相對(duì)于單藥自由聯(lián)合而言，新型SPC更能體現(xiàn)優(yōu)化降壓的理念。

2.1SPC是中國(guó)高血壓治療的傳統(tǒng)方法：SPC不是西方人發(fā)明的，在上個(gè)世紀(jì)60～70年代，我國(guó)就有了降壓藥物的復(fù)方制劑，例如復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（北京降壓0號(hào)）、珍菊降壓片等。這些藥物具有一些共同的特點(diǎn)：①療效充分；②價(jià)格低廉；③依從性相對(duì)較好；④購(gòu)買服用方便等，故這些藥物仍然是中國(guó)基層，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的主力降壓藥物。雖然這些藥物具有很好的降壓效果，但是因?yàn)槠錄]有靶器官保護(hù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和大型研究的證據(jù)，因此它的臨床療效一直受到質(zhì)疑，不能得到廣泛的應(yīng)用。國(guó)家“十五”科技攻關(guān)子課題：北京降壓0號(hào)控制血壓的長(zhǎng)期治療效果以及降壓藥治療對(duì)高血壓患者發(fā)生心腦合并癥的影響。入選研究對(duì)象8000余例，研究結(jié)果顯示：（1）北京降壓0號(hào)對(duì)輕中度高血壓有長(zhǎng)期且穩(wěn)定的降壓療效，血壓的達(dá)標(biāo)率為78～88%；（2）83%的輕中度高血壓患者單一服用北京降壓0號(hào)可獲得滿意降壓效果；（3）北京降壓0號(hào)在社區(qū)中應(yīng)用有良好的藥物依從性，依從率為88.5%；（4）北京降壓0號(hào)在輕中度高血壓患者中應(yīng)用，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明該藥品具有良好的安全性；（5）長(zhǎng)期服用北京降壓0號(hào)可有效控制血壓，進(jìn)而降低心腦血管事件；（6）長(zhǎng)期服用北京降壓0號(hào)對(duì)肝腎功能無明顯影響，對(duì)血脂代謝的影響表現(xiàn)為除甘油三酯有輕度升高外，其他血脂指標(biāo)均有積極意義；（7）北京降壓0號(hào)組治療兩年后的血壓達(dá)標(biāo)率為61.23%，比壽比山組更能提高血壓的達(dá)標(biāo)率；（8）北京降壓0號(hào)組對(duì)高危和極高危組的血壓達(dá)標(biāo)率分別為57.39%和64.73%，比壽比山組更能提高高危和極高危組血壓的達(dá)標(biāo)率；（9）北京降壓0號(hào)組比壽比山組低血鉀發(fā)生率更低，為0.86%：4.23%。我們非常需要更多中國(guó)SPC降壓藥的大型臨床研究，來觀察其降壓療效以及患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

2.2新型SPC具有非常好的血壓達(dá)標(biāo)率：我國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查（2002年）中指出，我國(guó)城鄉(xiāng)居民平均每日每人鹽攝入量為12克，其中農(nóng)村12.4克，城市10.9克，北方地區(qū)高于南方地區(qū)。有研究表明，鹽敏感者在高血壓人群中檢出率為28%～74%不等。高鹽飲食是高血壓的重要危險(xiǎn)因素，高鹽飲食地區(qū)人群的高血壓患病率往往較高，且心血管事件發(fā)生率也顯著升高。China_STATUS研究結(jié)果顯示，利尿劑作為唯一能夠減少容量的降壓藥物，其在降壓藥物的使用中僅占10.1%。新型SPC可以針對(duì)不同的作用機(jī)制起到降壓作用，同時(shí)有減少藥物副作用的功效。常見的新型SPC包括：ACEI/ARB+利尿劑、ACEI/ARB+CCB等。例如：ACEI/ARB抑制血管緊張素Ⅱ，從而抑制RAAS系統(tǒng)，起到降低血壓、保護(hù)腎功能、逆轉(zhuǎn)左室肥厚等作用。噻嗪類利尿劑具有排鈉排鉀作用、而ACEI/ARB類藥物會(huì)導(dǎo)致血鉀升高，兩者對(duì)血鉀的作用相互抵消，從而有利于減少電解質(zhì)紊亂的作用。2012年發(fā)布的新型SPC治療老年高血壓中國(guó)專家共識(shí)提出，新型SPC可作為2級(jí)或以上高血壓、高于靶目標(biāo)值20/10mmHg和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危患者起始和維持治療藥物。正在接受降壓藥物治療，包括單藥或聯(lián)合治療的老年患者，如血壓未能達(dá)標(biāo)，在對(duì)進(jìn)一步降壓可能帶來的臨床獲益進(jìn)行充分評(píng)估的基礎(chǔ)上加用SPC藥物治療。已使用一種降壓藥物治療且血壓未達(dá)標(biāo)的老年患者，可換用SPC藥物治療；已使用兩種降壓藥物且血壓達(dá)標(biāo)的老年患者，從提高患者依從性、簡(jiǎn)化治療的角度出發(fā)，可換用SPC藥物治療；需要三種或以上降壓藥物才能控制血壓的老年患者，如無禁忌證其藥物治療方案一般應(yīng)包含一種利尿劑；依據(jù)現(xiàn)行指南建議：ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑的SPC可作為其藥物方案的主要部分。2009年發(fā)表的一項(xiàng)大型Meta分析比較了SPC與自由聯(lián)合降壓藥物對(duì)于降壓治療依從性、療效、安全性方面的優(yōu)勢(shì)，納入了32331例患者，共15個(gè)研究，其中涉及17999例患者的兩個(gè)研究證實(shí)，SPC與自由聯(lián)合相比可以顯著提高患者治療依從性，1775例患者的5個(gè)研究證實(shí)，SPC藥物較自由聯(lián)合有減少不良事件的趨勢(shì)，SPC較自由聯(lián)合有更好的降壓療效趨勢(shì)，Meta分析證實(shí)，與自由聯(lián)合相比，SPC可以顯著提高治療依從性，并有減少不良事件和增強(qiáng)降壓療效的趨勢(shì)。更大規(guī)模的DARTNet研究共納入79176例高血壓患者，結(jié)果表明SPC較自由組合和單藥治療的降壓效果更強(qiáng)，且降壓達(dá)標(biāo)率更高（分別為57.2%、42.5%和44.9%），提示SPC降壓策略具有更高的有效性。通過上述兩項(xiàng)大規(guī)模的研究可以看出，相對(duì)于自由聯(lián)合降壓藥物而言，SPC具有更好的降壓達(dá)標(biāo)率，并且具有依從性方面的優(yōu)勢(shì)。

2.3新型SPC降壓治療性價(jià)比最好：一項(xiàng)對(duì)南卡羅來納州醫(yī)療記錄的回顧性隊(duì)列分析研究，旨在比較氫氯噻嗪+鹽酸貝那普利復(fù)方制劑和自由組藥療法（鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合使用但單獨(dú)給藥）的患者忠誠(chéng)度，同時(shí)該研究還評(píng)估了依從度/治療組對(duì)醫(yī)療資源使用的影響。有2336名患者入組復(fù)方制劑組，3368例患者入組自由組藥治療組。該研究發(fā)現(xiàn)，SPC組患者依從性均明顯優(yōu)于自由組藥治療組，且在總醫(yī)療費(fèi)用、門診、藥品及其他費(fèi)用顯著低于自由藥治療組患者，但住院費(fèi)用差異無顯著性。新型SPC治療性價(jià)比高，降壓效果強(qiáng)（血壓達(dá)標(biāo)率可達(dá)60%以上），同時(shí)患者的依從性好，因而是提高高血壓患者血壓控制和達(dá)標(biāo)率的一把利劍。

3SPC應(yīng)作為我國(guó)基層高血壓治療的首選我國(guó)現(xiàn)有高血壓患者眾多（2.66億），其中90%患者分布在基層。廣大基層醫(yī)療水平相對(duì)落后，人群防治意識(shí)淡薄，基層作為高血壓人群防治的主戰(zhàn)場(chǎng)，基層醫(yī)生作為高血壓防治的主力軍，不能很好掌握指南和靈活應(yīng)用，高血壓的防治就更談不上“廣覆蓋”的目的。我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率及控制率較低，其原因是多方面的，其中與基層醫(yī)生高血壓防治知識(shí)和技能欠缺亦有關(guān)。另一方面，中國(guó)基層龐大的高血壓人群，過度強(qiáng)調(diào)高血壓的個(gè)體化治療，必然導(dǎo)致治療方案的差異性，出現(xiàn)治療的異質(zhì)性。因此，深入普及中國(guó)高血壓防治指南和高血壓相關(guān)防治知識(shí)，推廣基層高血壓群體防治理念是非常必要的。從目前各國(guó)更新的高血壓管理指南來看，當(dāng)前的高血壓控制策略是早期使用聯(lián)合治療方案，現(xiàn)在被廣泛推薦的SPC藥物，由于其性價(jià)比高，療效顯著，同時(shí)患者依從性佳，理應(yīng)作為基層高血壓治療的首選。

參考文獻(xiàn)（略）

（收稿日期：2014_8_11）

〔專家簡(jiǎn)介〕王勝煌，心血管內(nèi)科主任醫(yī)師、內(nèi)科學(xué)教授、碩士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任寧波市第一醫(yī)院心臟中心副主任兼心內(nèi)科二病區(qū)主任。2002年晉升心血管內(nèi)科主任醫(yī)師，從事心血管內(nèi)科臨床、教學(xué)及科研工作近30年，熟練掌握內(nèi)科及心血管內(nèi)科常見病和危急重癥的診療技術(shù)，主治心血管內(nèi)科各種常見病和內(nèi)科疑難雜癥，擅長(zhǎng)冠心病、難治性高血壓、心房顫動(dòng)、期前收縮、心力衰竭的藥物治療；目前主要開展冠心病介入診療、心臟起搏器及雙心室起搏等多項(xiàng)心臟介入診療技術(shù)；2009年作為高級(jí)訪問學(xué)者在美國(guó)麻省海灣醫(yī)學(xué)中心和鹽湖城醫(yī)學(xué)中心訪問學(xué)習(xí)介入心臟病技術(shù)半年余。主要研究方向和課題：1.冠心病藥物與介入治療；2.心律失常與心力衰竭的藥物和心臟起搏治療；3.頑固性高血壓的診療；4.冠心病基因多態(tài)性研究；5.冠狀動(dòng)脈慢血流及微血管功能研究；6.冠狀動(dòng)脈生理功能評(píng)估研究；7.心腦血管病多重危險(xiǎn)因素綜合防治。發(fā)表論文50余篇，參編專著3部，獲省市級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)9項(xiàng)。學(xué)術(shù)團(tuán)體兼職：1.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)全國(guó)委員；2.中國(guó)高血壓聯(lián)盟理事會(huì)理事；3.中國(guó)老年醫(yī)學(xué)委員會(huì)心血管病專家委員會(huì)常委；4.浙江省心腦血管病防治委員會(huì)委員；5.浙江省心臟醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員；6.寧波市心腦血管病防治臨床指導(dǎo)中心辦公室主任；7.寧波市醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員等。