不同劑量舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚和順苯磺阿曲庫銨在患兒腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果

程靜 陳林 樂呈進(jìn) 李娜

不同劑量舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚和順苯磺阿曲庫銨在患兒腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果

程靜 陳林 樂呈進(jìn) 李娜

目的 觀察不同劑量的舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚和順苯磺阿曲庫銨在患兒腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果。方法 收治的行腹腔鏡手術(shù)的患兒72例，患兒術(shù)中均接受舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚和順苯磺阿曲庫銨麻醉，并根據(jù)舒芬太尼使用劑量不同分為 S1 組(0.3 μg/kg)，S2 組(0.4 μg/kg)和 S3 組(0.5 μg/kg)，每組24 例。術(shù)中根據(jù)麻醉深度決定是否追加舒芬太尼。觀察并記錄3組誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管時(T2)、手術(shù)開始時(T3)、氣腹建立時(T4)、氣腹后5 min(T5)、氣管拔管時(T6)血流動力學(xué)變化，舒芬太尼追加率，麻醉恢復(fù)時間和術(shù)后異常情況發(fā)生率。結(jié)果 與T0時相比，3組T1時HR變慢，SBP降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);與T1時相比，3組T2時HR明顯加快，SBP明顯增加(P＜0.05);與T3時相比，T4～T6時HR較為平穩(wěn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);SBP增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。S1組舒芬太尼追加率明顯高于S2和S3組(t 2=3.14，P ＜0.05;t 3=4.20，P＜0.05)。S3組麻醉恢復(fù)平均時間長于 S1和 S2 組(t 1=1.25，P ＜0.05;t 2=0.97，P ＜0.05)。S2 組異常情況發(fā)生率低于S1組和S3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t 1=0.89，P ＜0.05;t 2=0.98，P ＜0.05)。結(jié)論 舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚和順苯磺阿曲庫銨在患兒腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果顯著，安全有效，0.4 μg/kg的誘導(dǎo)劑量可以提供適宜的麻醉深度，緩解氣管插管引起的心血管反應(yīng)，減輕蘇醒后異常情況的產(chǎn)生，更好地滿足手術(shù)要求。

舒芬太尼;劑量;腹腔鏡手術(shù);麻醉

腹腔鏡手術(shù)是小兒外科臨床常見術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，大部分兒科手術(shù)都可以通過內(nèi)鏡完成。近年來不斷深入的疼痛研究發(fā)現(xiàn)患兒可以感覺到疼痛，疼痛敏感度甚至高于成人［1］。圍術(shù)期疼痛會對患兒的呼吸、免疫、循環(huán)系統(tǒng)等產(chǎn)生影響，并影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。所以，如何有效開展患兒圍術(shù)期鎮(zhèn)痛成為麻醉學(xué)科研究的重點(diǎn)。舒芬太尼是芬太尼的一種衍生物，屬于新型強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥。和芬太尼相比，舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高、持續(xù)時間長、呼吸抑制小、血流動力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)［2］。本研究分析不同劑量舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚和順苯磺阿曲庫銨在患兒腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年5月至2014年5月收治的行腹腔鏡手術(shù)患兒72例，其中男56例，女16例;年齡2～10歲，平均年齡(5.3±2.7)歲;ASA Ⅰ級59例，Ⅱ級13例。排除標(biāo)準(zhǔn):肝腎功能不全者，心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病史者，對麻醉藥物過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院審核批準(zhǔn)，患兒父母或監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書。根據(jù)舒芬太尼使用劑量不同分為 S1 組(0.3 μg/kg)、S2 組(0.4 μg/kg)、S3組(0.5 μg/kg)，每組24例。3組患兒性別比、年齡、ASA分級、手術(shù)類別等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前根據(jù)患兒體重及分組情況分別配制舒芬太尼誘導(dǎo)液(宜昌人福藥業(yè)公司)，并用0.9%氯化鈉溶液稀釋至10 ml;另配制0.05 μg/ml舒芬太尼追加液20 ml，術(shù)中、術(shù)后根據(jù)麻醉深度決定是否追加使用?；純盒g(shù)前禁食禁飲，麻醉前 30 min給予0.01 mg/kg阿托品，靜脈通道建立后注射0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖，入睡后送進(jìn)手術(shù)室，持續(xù)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度等指標(biāo)。面罩輔助吸氧3 min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈緩慢推注配置好的舒芬太尼誘導(dǎo)液，5 min后靜脈緩慢滴注2 mg/kg丙泊酚，隨后靜脈持續(xù)泵注0.12 mg·kg－1·h－1順 苯 磺 阿 曲 庫 銨 和 丙 泊 酚10 mg·kg－1·h－1，氣管插管后接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。手術(shù)過程中適時調(diào)節(jié)麻醉機(jī)的呼吸參數(shù)，并根據(jù)失血量、體液喪失量和生理維持量等輸液。當(dāng)心律加快，超過基礎(chǔ)值(20次/min)時表明麻醉過淺［3］，需要追加舒芬太尼，靜脈推注0.1 μg/kg舒芬太尼后每5分鐘評估1次平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，直至患兒狀態(tài)平穩(wěn)。手術(shù)過程中不調(diào)整丙泊酚的泵注速度，也不追加骨骼肌松弛藥。患兒MAP值低于基礎(chǔ)值85%，且持續(xù)時間超過5 min時屬于低血壓［4］，需要加快輸液速度或者血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束前5 min左右停止丙泊酚的靜脈輸注。術(shù)后等患兒意識恢復(fù)到拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，再將患兒送進(jìn)麻醉恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)護(hù)，狀態(tài)穩(wěn)定后送回外科病房。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄:(1)血流動力學(xué):3組誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管時(T2)、手術(shù)開始時(T3)、氣腹建立時(T4)、氣腹后5 min(T5)、氣管拔管時(T6)HR和SBP變化;(2)術(shù)中舒芬太尼追加率;(3)麻醉恢復(fù)時間，即從停止丙泊酚輸注到患兒意識完全恢復(fù)的時間;(4)術(shù)后異常情況發(fā)生率，包括喉痙攣、惡心嘔吐、躁動、嗜睡等。記錄人員參與分組及藥物配制，不參與圍術(shù)期麻醉操作及術(shù)后處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用方差分析或進(jìn)行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒血流動力學(xué)變化 T0時3組患兒HR和SBP基礎(chǔ)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);與T0時相比，3組T1時HR變慢，SBP降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);與T1時相比，3組T2時HR明顯加快，SBP明顯增加(P ＜0.05);與 T3時相比，T4～T6時HR較為平穩(wěn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，SBP增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 3組患兒血流動力學(xué)變化n=24，±s

表1 3組患兒血流動力學(xué)變化n=24，±s

注:與 T0 比較，*P ＜0.05;與 T1 比較，#P ＜0.05;與 T3 比較，△P ＜0.05

S1組T0 133±16 98±11 T1 125±16* 90±8*T2 133±18# 97±9#T3 126±20 92±8 T4 126±22 96±9△T5 126±21 99±10△T6 127±19 103±11△S2組T0 130±17 97±11 T1 124±16* 89±8*T2 129±18# 92±10#T3 122±20 92±8 T4 122±21 97±9△T5 123±21 99±10△T6 124±22 103±11△S3組T0 131±16 100±12 T1 118±15* 92±10*T2 127±17# 95±10#T3 120±15 96±8 T4 121±16 100±9△T5 119±16 103±9△T6 121±15 107±12△

2.2 3組患兒舒芬太尼追加率比較 術(shù)中S1組10例患兒追加舒芬太尼，追加率41.67%(10/24);S2組2例患兒追加舒芬太尼，追加率8.33%(2/24);S3組未追加。S2組和S3組舒芬太尼追加率小于S1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t 2=3.14，P ＜ 0.05;t 3=4.20，P ＜0.05)。

2.3 3組患兒麻醉平均恢復(fù)時間比較 S1組和S2組患兒麻醉恢復(fù)時間短于S3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t1=1.25，P ＜0.05;t 2=0.97，P ＜0.05)。見表2。

表2 3組患兒麻醉平均恢復(fù)時間比較n=24，min，±s

表2 3組患兒麻醉平均恢復(fù)時間比較n=24，min，±s

注:與 S3 組比較，*P ＜0.05

S1組 23±11*37±14 S2組 29±13*S3組

2.4 3組患兒術(shù)后異常情況比較 患兒拔管后S1組共11例出現(xiàn)異常(45.83%);S2組共3例出現(xiàn)異常(12.50%);S3組共13例出現(xiàn)異常(54.17%)。S2 組異常情況發(fā)生率最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t 1=0.89，P ＜0.05;t 2=0.98，P ＜0.05)。見表3。

3 討論

和傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)氣腹期間患者腹腔內(nèi)壓力增加，體循環(huán)、肺循環(huán)的阻力加大，對機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響［5］;而且喉鏡及氣管插管過程中會產(chǎn)生心血管反應(yīng)，進(jìn)而引起心腦血管卒中等，顱內(nèi)壓升高，高血壓等一系列生理變化［6］?；純盒g(shù)中可能會出現(xiàn)躁動、哭鬧、惡心嘔吐、快速蘇醒等不良反應(yīng)，進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)程和術(shù)后恢復(fù)。因此，在腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期開展合理有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛十分重要。舒芬太尼是近年來常用的人工合成的高選擇性強(qiáng)效型阿片類鎮(zhèn)痛藥物，屬于芬太尼的一種衍生物，脂溶性與受體親和力均優(yōu)于芬太尼，其作用持續(xù)時間比芬太尼長2倍［7］，其鎮(zhèn)痛機(jī)制是通過激活傳入神經(jīng)末梢、藍(lán)斑、脊髓背角淺層、中縫大核和中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)中的阿片受體，并通過G蛋白使細(xì)胞的鉀離子電流增加，鈉離子、鈣離子電流降低，使傷害性感受器的神經(jīng)元活動收到抑制，最終產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果［8］。和等效劑量芬太尼相比，舒芬太尼具有呼吸抑制輕、快速誘導(dǎo)麻醉、對心血管影響小、麻醉恢復(fù)快、治療指數(shù)大等特點(diǎn)。臨床上多和其它麻醉藥，如丙泊酚聯(lián)用，達(dá)到減少外科刺激引起交感反應(yīng)的目的［9］。舒芬太尼和鎮(zhèn)靜劑同時作用，會一定程度上影響麻醉的深度，但是該作用和舒芬太尼劑量有關(guān)［10］。

表3 3組患兒術(shù)后異常情況比較 n=24，例

兒童舒芬太尼的穩(wěn)態(tài)分布容積高于成年患者，這表明為達(dá)到同樣麻醉效果，兒童患者所需劑量高于成年患者［11］。本研究將 0.5 μg/kg舒芬太尼設(shè)為最大誘導(dǎo)劑量，結(jié)果顯示S1組和S2組HR和SBP變化幅度在臨床可以接受范圍內(nèi)(＜基礎(chǔ)值10%)，S3組患兒HR減慢幅度大于S1組和S2組(＞基礎(chǔ)值10%)，這說明0.5 μg/kg舒芬太尼用量對 HR的影響較大。心律加快且超過基礎(chǔ)值時被認(rèn)為表面麻醉過淺，鎮(zhèn)痛不足，需要追加舒芬太尼補(bǔ)充鎮(zhèn)痛。本研究中，S1組有41.67%患兒追加舒芬太尼，高于S2組(8.33%)和S3組，說明隨著舒芬太尼劑量增加，產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)，單獨(dú)使用0.3 μg/kg舒芬太尼存在鎮(zhèn)痛不足的問題。靜脈注射舒芬太尼后患兒體內(nèi)會出現(xiàn)一級藥代動力學(xué)，此時清除藥物速率比較穩(wěn)定，患兒性別、年齡差異不會對藥物代謝產(chǎn)生影響［12］。本研究中，隨著舒芬太尼用量增加，麻醉后恢復(fù)時間對應(yīng)地延長，S3組麻醉恢復(fù)時間長于S1組和S2組。術(shù)后常出現(xiàn)的異常反應(yīng)包括躁動、嗜睡、喉痙攣、惡心嘔吐等，術(shù)后躁動主要是疼痛導(dǎo)致的，S1組患兒躁動出現(xiàn)率33.33%(8/24)明顯高于S2組的4.17%(1/24)和S3組(0/24)，說明0.3 μg/kg舒芬太尼無法有效減少躁動發(fā)生率。舒芬太尼用量越大，術(shù)后出現(xiàn)呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、嗜睡、氣管拔管延遲的風(fēng)險越高，本次研究中S3組患兒嗜睡出現(xiàn)率37.50%(9/24)，說明 0.5 μg/kg 舒芬太尼給藥后，出現(xiàn)非常鎮(zhèn)靜、嗜睡的可能性最高。

綜上所述，0.3 μg/kg舒芬太尼用量不足以滿足手術(shù)麻醉需求，0.5 μg/kg舒芬太尼用量對誘導(dǎo)氣心律影響較大，且患兒麻醉恢復(fù)時間長，不推薦使用。所以，0.4 μg/kg舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚和順苯磺阿曲庫銨在患兒腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果較好，可以滿足術(shù)中對麻醉深度的要求，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證良好的鎮(zhèn)痛效果，并且患兒術(shù)后恢復(fù)快。不過，本此研究樣本數(shù)量較少，沒有檢測血漿藥物濃度，無法研究舒芬太尼的封頂劑量，對舒芬太尼用于患兒腹腔手術(shù)的最佳劑量選擇仍需要深入研究。

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R 614.2

A

1002－7386(2015)21－3250－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.21.016

430070 武漢市，湖北省婦幼保健院麻醉科

陳林，430070 武漢市，湖北省婦幼保健院;

E-mail:362452491@qq.com

2015－05－11)