循環(huán)護(hù)理干預(yù)措施對流動性肺結(jié)核干預(yù)效果及患者依從性的影響

付 康 盧和平 張?zhí)焘?/p>

西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院肺結(jié)核科，陜西西安 710061

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌導(dǎo)致的肺部慢性肉芽腫性慢性傳染病，目前全球感染結(jié)核桿菌的人數(shù)已超過20 億例，活動性結(jié)核患者有1500 多萬例，每年新增結(jié)核患者800 萬～1000 萬例，180 萬例患者死于結(jié)核病[1-3]。早期確診聯(lián)合規(guī)律全程治療是結(jié)核病成功治療的關(guān)鍵，且患者診治時(shí)的依從性與醫(yī)治效果緊密相關(guān)[4]。提高依從性，本研究對西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“我院”）流動性肺結(jié)核患者予以循環(huán)護(hù)理干預(yù)措施，觀察其對流動性肺結(jié)核干預(yù)效果及依從性的影響，為提高患者對醫(yī)療方案遵從性，形成良好的遵醫(yī)行為，增強(qiáng)治療效果提供參考。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月～2014 年1 月我院收治的250 例肺結(jié)核患者，將以上患者隨機(jī)分為觀察組（125 例）和對照組（125 例）。觀察組：男74 例，女51 例；年齡22～76 歲，平均（46.9±5.4）歲；病程2～19 年，平均（5.8±1.4）年；其中原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型）86 例，血型播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）8 例，繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）12 例，結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）19 例；文化程度：小學(xué)及以下11 例，初中45 例，高中39 例，大學(xué)及以上30 例。對照組：男72 例，女53 例；年齡21～76 歲，平均（46.6±5.7）歲；病程1～19 年，平均（5.6±1.3）年；其中原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型）84 例，血型播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）10 例，繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）14 例，結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）17 例；文化程度：小學(xué)及以下14 例，初中42 例，高中38 例，大學(xué)及以上31 例。 兩組患者性別、年齡、病程、疾病類型、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）全部病例均滿足中華結(jié)核病學(xué)會制訂的《臨床診療指南·結(jié)核病分冊》中有關(guān)結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①痰結(jié)核菌檢查呈陽性；②痰結(jié)核菌檢查呈陰性，胸部X 線檢查顯示有活動性結(jié)核病變；③肺部病變標(biāo)本、病理學(xué)診斷為結(jié)核病變；④疑似患有肺結(jié)核，經(jīng)X 線檢查確診后，排除其他肺部病變者；⑤排除其他原因引起的胸腔積液，確診為結(jié)核性胸膜炎。 凡滿足以上選項(xiàng)任一條者即可診斷為肺結(jié)核。（2）患者的資料在結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)病案室登記，且資料具完整性。（3）患者和/或家屬知曉本次研究內(nèi)容，并簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并自身免疫性或免疫缺陷性疾??；②合并腫瘤性疾??；③近期內(nèi)患有其他急性慢性疾??；④無法正常交流者，如精神性疾病患者或者聾啞患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方案

統(tǒng)一采取2H3R3Z3E3/4H3R3 治療方案。H：雷米封；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇。 強(qiáng)化期：異煙肼、利福平及乙胺丁醇每次3 片，吡嗪酰胺每次2 片，以上藥物隔日服用1 次，共2 個(gè)月。繼續(xù)期：異煙肼每次6 片、利福平每次4 片，以上藥物隔日服用1 次，共4 個(gè)月。

1.4.2 護(hù)理干預(yù)

對照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，治療期間患者在規(guī)定時(shí)間由護(hù)士、門診醫(yī)師予以用藥指導(dǎo)和護(hù)理。 觀察組予以循環(huán)護(hù)理干預(yù)。

1.4.3 循環(huán)護(hù)理干預(yù)措施

1.4.3.1 計(jì)劃 發(fā)放基本情況問卷調(diào)查表以及自我護(hù)理能力測定表，收集患者對疾病認(rèn)識態(tài)以及認(rèn)知的態(tài)度、健康觀念、心理情緒、服藥、飲食、運(yùn)動、工作及休息情況、生活習(xí)慣等。存在的健康問題：①對肺結(jié)核基本不了解或者僅有膚淺認(rèn)識；②沒有遵循肺結(jié)核規(guī)范治療方案堅(jiān)持連續(xù)用藥以及規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練。

1.4.3.2 健康宣教 依據(jù)護(hù)理計(jì)劃，采取“一對一”的指導(dǎo)方案，每月舉辦一次集體講座與電話隨訪，在健康教育宣傳欄上定期更新結(jié)核病相關(guān)健康知識，同時(shí)以發(fā)放健康教育處方、結(jié)核病知識小冊子等途徑向患者介紹健康知識，包括肺結(jié)核具體定義與類型、引發(fā)因素、常見癥狀、治療注意事項(xiàng)以及預(yù)后等。

1.4.3.3 心理護(hù)理 因?yàn)榉谓Y(jié)核是一種慢性傳染病，在患者住院期間，需嚴(yán)格控制家屬進(jìn)入病房探視，造成患者產(chǎn)生孤獨(dú)感或者自卑感，甚至被遺棄感。此外，因少數(shù)患者對肺結(jié)核病完全不了解，或者由于工作與經(jīng)濟(jì)等方面的原因，沒有堅(jiān)持服藥，導(dǎo)致情緒波動，病情反復(fù)。 護(hù)理服務(wù)人員依據(jù)每例病患的年齡大小、文化程度以及既往病史等，針對性地給予患者心理護(hù)理，從而使得患者遵循醫(yī)囑，堅(jiān)持規(guī)范治療，形成良好的依從性，同時(shí)向患者及其家屬講解肺結(jié)核的傳染途徑與康復(fù)知識等，解除患者家屬對結(jié)核病的恐懼心理，同時(shí)也消除患者對肺結(jié)核的畏懼心理、孤獨(dú)感以及自卑心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。

1.4.3.4 膳食護(hù)理 肺結(jié)核屬一類慢性消耗性疾病，在飲食上，患者應(yīng)注意多攝取一些膳食纖維豐富的食物，如粗糧、蔬菜以及水果等，以確保大便通暢；合理補(bǔ)各種維生素，提高身體免疫力；適當(dāng)提高無機(jī)鹽的補(bǔ)充量，對病灶的鈣化以及身體康復(fù)有利；脂肪攝入量應(yīng)保持適中，不宜過高，應(yīng)注意菜色搭配與葷素搭配，以增強(qiáng)病患食欲。

1.4.3.5 嚴(yán)格控制傳染路徑 結(jié)核病的主要傳播途徑是飛沫傳播，攜有結(jié)核桿菌的飛沫進(jìn)至肺泡后大量繁殖，造成細(xì)胞破裂，組織發(fā)炎，從而導(dǎo)致肺部感染。因而，空氣中的飛沫愈多，感染發(fā)生概率愈高，為避免結(jié)核病菌感染， 患者應(yīng)使用自己個(gè)人專用的水杯、碗筷以及痰盂等用具；此外結(jié)核桿菌在陽光下生存情況差，不易傳播，患者被褥、衣物等應(yīng)在陽光下曝曬，以利于除菌與消毒，病房應(yīng)按時(shí)開窗通風(fēng)，保持適宜溫度與濕度。

1.4.3.6 督促服藥 強(qiáng)化期每天“四督導(dǎo)三檢查”服藥情況，向患者發(fā)放服藥卡，嚴(yán)格依據(jù)治療方案要求服藥，每天記錄。鞏固期每月發(fā)藥1 次，電話隨訪或短信督促患者服藥，必要時(shí)患者家屬應(yīng)督促患者堅(jiān)持規(guī)律用藥，以確?；颊叩囊?guī)范治療。

1.4.3.7 注重定期復(fù)查 在治療過程中應(yīng)每月督促患者復(fù)查痰菌與拍X 線片，掌握病灶的吸收狀況，以及痰菌有無轉(zhuǎn)陰，及時(shí)察覺藥物不良反應(yīng)，且根據(jù)病情改變適時(shí)調(diào)整用藥方案。

1.4.3.8 檢查 借助門診復(fù)診、跟蹤隨訪或者短信提醒等手段與患者及時(shí)溝通、交流，對疾病相關(guān)知識、堅(jiān)持規(guī)范治療、按時(shí)復(fù)查、膳食狀況等方面進(jìn)行檢查與評估，熟悉循環(huán)護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行的實(shí)際情況，評價(jià)干預(yù)效果，且及時(shí)糾正與改進(jìn)存在的不足與問題，讓患者及其家屬知曉循環(huán)護(hù)理計(jì)劃的目的、具體內(nèi)容以及重要性。

1.4.3.9 處理 針對循環(huán)護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)過信息反饋，查明原因，對實(shí)施效果良好的行為予以肯定和鼓勵(lì)，對沒有切實(shí)執(zhí)行的內(nèi)容進(jìn)行分析，找出原因，且將其作為重新擬定循環(huán)護(hù)理計(jì)劃的重點(diǎn)，在進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)護(hù)理中著重解決， 在循環(huán)中不斷修改、解決，完善循環(huán)護(hù)理計(jì)劃。

1.5 觀察指標(biāo)

①采用自我護(hù)理能力測定量表[6]評估患者的自我護(hù)理能力，包括自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、健康知識水平以及自我概念等4 個(gè)維度，得分越多，表明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。②肺部病灶吸收狀況。③依從性：從按時(shí)服藥、定期復(fù)查、合理飲食、勞逸結(jié)合、消毒隔離、情緒樂觀等6 個(gè)方面評估患者的依從性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理干預(yù)前、后自我護(hù)理能力

觀察組與對照組護(hù)理干預(yù)后自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、健康知識水平以及自我概念等自我護(hù)理能力較護(hù)理前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且觀察組提高程度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前、后自我護(hù)理能力比較（分，±s）

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前、后自我護(hù)理能力比較（分，±s）

注：t1、P1：兩組護(hù)理干預(yù)后比較

組別 例數(shù) 自我護(hù)理技能 自我責(zé)任感 健康知識水平 自我概念對照組護(hù)理干預(yù)前護(hù)理干預(yù)后t 值P 值觀察組護(hù)理干預(yù)前護(hù)理干預(yù)后t 值P 值t1 值P1 值125 16.10±1.37 17.90±2.11 3.654＜0.05 23.12±3.48 25.19±3.63 3.125＜0.05 14.26±4.23 25.60±6.35 3.021＜0.05 37.14±4.19 41.78±6.40 4.011＜0.05 125 16.08±1.35 18.94±3.27 5.321＜0.05 4.123＜0.05 22.21±3.63 26.50±4.21 3.697＜0.05 3.125＜0.05 14.45±4.15 28.26±7.42 4.106＜0.05 3.258＜0.05 37.45±4.12 43.02±6.59 4.258＜0.05 3.021＜0.05

2.2 肺部病灶吸收狀況

觀察組患者鈣纖維化與吸收好轉(zhuǎn)的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），浸潤擴(kuò)散的比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者肺部病灶吸收狀況比較[n（%）]

2.3 依從性行為

護(hù)理干預(yù)后，觀察組按時(shí)服藥、定期復(fù)查、合理膳食、勞逸結(jié)合、消毒隔離、保持情緒樂觀等行為的依從率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

3 討論

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核桿菌）通過呼吸道引起傳播的慢性傳染病[7]。 該病是世界上最早出現(xiàn)、死亡人數(shù)最多、流傳最廣的疾病之一，對人類健康造成重大危害[8-10]。 由于人口增長、經(jīng)濟(jì)落后、人口流動、耐藥結(jié)核病增多等諸多因素，結(jié)核病這種歷史悠久的傳染病又成為嚴(yán)重威脅人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題，而且對社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展造成嚴(yán)重阻礙[11-13]。結(jié)核病的防治工作依然是一項(xiàng)艱巨任務(wù)，增加結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率，提高患者治療依從性與臨床療效，是結(jié)核病防控工作的難點(diǎn)與重點(diǎn)[14]。 一直以來，藥物治療是結(jié)核病的主要治療手段，實(shí)行規(guī)范的治療方案是確?；颊叱晒χ委煹年P(guān)鍵所在，堅(jiān)持“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”等五項(xiàng)治療原則，同時(shí)在整個(gè)治療過程中連續(xù)用藥而不間斷[15-16]。切實(shí)完成規(guī)定療程，堅(jiān)持連續(xù)規(guī)范用藥對于治愈肺結(jié)核、杜絕傳染源、控制肺結(jié)核流行而言意義重大[17]。 然而由于諸多因素的影像，很多患者治療時(shí)的依從性較差，未能遵從醫(yī)囑，堅(jiān)持全程規(guī)律用藥，導(dǎo)致治療失敗。未有力監(jiān)督患者用藥，藥物劑量以及數(shù)量達(dá)標(biāo)，服藥不規(guī)律，過早中斷治療等不規(guī)范治療最終會造成治療失敗，結(jié)核復(fù)發(fā)、重癥化以及耐藥性結(jié)核桿菌的擴(kuò)散甚至死亡等，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[18]。因而，對流動性肺結(jié)核患者予以有效干預(yù)措施，督促規(guī)律治療極其重要。

表3 兩組患者依從性行為比較[n（%）]

循環(huán)護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施提高了肺結(jié)核患者對疾病認(rèn)知程度，肺結(jié)核患者的治療周期長，因病情改善慢容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生忽視或者疲潰情緒，對患者治療的依從性與臨床療效均產(chǎn)生不良影響。而循環(huán)護(hù)理干預(yù)措施通過各個(gè)階段的評估，根據(jù)治療過程中存在的問題，擬定不同的目標(biāo)與計(jì)劃，在執(zhí)行過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足，且依據(jù)患者個(gè)體情況不斷修正與改進(jìn)護(hù)理計(jì)劃，鞏固與提高了患者及其家屬對疾病的認(rèn)知程度，增加了患者對肺結(jié)核的關(guān)注度、自我防護(hù)意識以及護(hù)理技能，同時(shí)還提高了患者按時(shí)服藥、定期復(fù)查、合理飲食、勞逸結(jié)合、消毒隔離、情緒樂觀等行為的依從性，使得患者病情得到很大程度改善。 本研究結(jié)果顯示，通過實(shí)施循環(huán)護(hù)理干預(yù)措施后，觀察組與對照組護(hù)理干預(yù)后自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、健康知識水平以及自我概念等自我護(hù)理能力較護(hù)理前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且觀察組提高程度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。對結(jié)核病的認(rèn)知是影響依從性的關(guān)鍵因素，患者對結(jié)核病知識的知曉程度對服藥的依從性影響十分明顯，知曉程度越高，越能積極配合治療[19]。 觀察組按時(shí)服藥、定期復(fù)查、合理膳食、勞逸結(jié)合、消毒隔離、情緒樂觀等行為的依從率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），該結(jié)果也證明了上述觀點(diǎn)。 此外，在肺部病灶吸收方面，觀察組患者鈣纖維化與吸收好轉(zhuǎn)的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），浸潤擴(kuò)散的比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）,說明觀察組患者肺部病灶改善狀況優(yōu)于對照組，這可能與觀察組患者治療依從性優(yōu)于對照組有關(guān)。有研究證實(shí)，結(jié)核病的治療效果與患者的依從性密切相關(guān)[20]。 實(shí)施有效的提高患者依從性的干預(yù)措施可能比任何一項(xiàng)具體的治療方法在保護(hù)人群健康方面發(fā)揮更大的影響。

綜上所述，循環(huán)護(hù)理干預(yù)措施可提高流動性肺結(jié)核患者自我護(hù)理技能與依從性，改善治療效果，值得在臨床上予以推廣。

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