18F-脫氧葡萄糖PET-CT與腹部增強(qiáng)CT檢查對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷價(jià)值

韓建國(guó) 任道凌 韓明山

1.山東省泰安市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，山東泰安 271023；2.山東省泰安市中心醫(yī)院放射科，山東泰安 271023

腹膜是惡性腫瘤尤其是盆腔腹部等惡性腫瘤的主要擴(kuò)散部位。 腹膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷對(duì)于腫瘤的分期、患者治療方案的選擇以及預(yù)后關(guān)系重大[1-2]。 目前，臨床上雖然以CT 的檢查結(jié)果作為診斷腹膜轉(zhuǎn)移瘤的根本依據(jù)，但是以往的文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)于CT 在腹膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷中的敏感度和特異度具有較大差異[3-4]。本研究通過(guò)比較18F-脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG）PET-CT 和腹部增強(qiáng)CT 檢查在腹膜轉(zhuǎn)移瘤中的診斷情況，探討PET-CT 對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移瘤的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年10 月～2015 年1 月在泰安市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）PET-CT 中心接受18FDG-CT和腹部增強(qiáng)CT 檢查的109 例懷疑腹膜轉(zhuǎn)移瘤患者，其中男63 例，女46 例；年齡18～83 歲，平均（52.7±9.8）歲；原發(fā)疾病：胃癌23 例，結(jié)腸癌21 例，卵巢癌13 例，淋巴瘤10 例，肝細(xì)胞癌8 例，肺癌6 例，胰腺癌5 例，直腸癌4 例，膽管細(xì)胞癌4 例，宮頸癌3 例，膽囊癌3 例，膀胱癌2 例，間皮瘤2 例，結(jié)核2 例，腎透明細(xì)胞癌1 例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1 例，不明原發(fā)部位的腺癌1 例。 本研究已經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方法

PET-CT 檢查方法：全部患者在禁食6～8 h 以后，經(jīng)前臂淺靜脈推注18F-FDG（荷蘭Philips 公司，GEMINI GXL-16 型），劑量按照5.18 MBq/kg 進(jìn)行計(jì)算。在注射顯像劑30 min 后，患者飲用300 mL 2.5%的甘露醇， 在進(jìn)行掃描前再次給與患者相同體積的2.5%甘露醇，以使胃腸道呈充盈狀態(tài)。注射顯影劑后的60 min讓患者平靜休息，并在排尿后進(jìn)行從顱底至股骨中段的全身PET-CT（荷蘭Philips 公司，GEMINI GXL-16型）檢查。18F-FDG 由比利時(shí)IBA 公司的Cyclone10/5 和該公司的Syntherra18F-FDG 自動(dòng)合成儀合成，其放射化學(xué)純度在95%以上。 掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流140 mA。 采用三維模式，同時(shí)應(yīng)用6～7 個(gè)窗位對(duì)同一個(gè)范圍進(jìn)行圖像采集。 機(jī)器自動(dòng)利用CT 數(shù)據(jù)進(jìn)行斷層圖像采集。腹部增強(qiáng)CT 的檢查方法：采用80～100 mL碘普羅胺造影劑，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)腹部增強(qiáng)掃描。 檢查使用日本Toshiba 的Aquilion 64 層螺旋CT 儀，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流180 mA。

1.3 結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)

分別請(qǐng)兩位PET-CT 和腹部增強(qiáng)CT 診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行閱片，對(duì)原始以及融合后圖像進(jìn)行綜合分析。PET-CT 關(guān)于腹膜轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①PET顯示陽(yáng)性：沿腹膜和腸壁有條塊狀、片狀或者結(jié)節(jié)樣的18F-FDG 聚集，大網(wǎng)膜囊內(nèi)有不同形態(tài)的18F-FDG聚集，最大標(biāo)準(zhǔn)吸收值（SUVmax）≥2.5；②CT 平掃顯示陽(yáng)性：腹膜和大網(wǎng)膜上出現(xiàn)結(jié)節(jié)，或大網(wǎng)膜也可呈現(xiàn)“餅”狀[5-6]。PET 和CT 只要出現(xiàn)1 項(xiàng)陽(yáng)性就可認(rèn)為出現(xiàn)了腹膜轉(zhuǎn)移。 腹部增強(qiáng)CT 關(guān)于腹膜轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①腹膜增厚，即壁層腹膜厚度超過(guò)2 mm[7]；②除了腹水和透亮的腸圈， 腹膜上任意大小的軟組織結(jié)節(jié)影或者出現(xiàn)“餅”狀大網(wǎng)膜和/或長(zhǎng)度超過(guò)1 cm的短條狀影或者斑片，不管強(qiáng)化與否，都是腹膜轉(zhuǎn)移瘤的表現(xiàn)。 臨床診斷腹膜轉(zhuǎn)移：在為期6 個(gè)月的臨床隨訪的過(guò)程中， 對(duì)檢查所見(jiàn)病灶和上次病灶進(jìn)行對(duì)比，如果此次病灶范圍和數(shù)目有1 項(xiàng)呈加重趨勢(shì)，或2 項(xiàng)均加重，可診斷為腹膜轉(zhuǎn)移；如果隨訪6 個(gè)月，病灶沒(méi)有增大或者增多， 甚至病灶范圍縮小及數(shù)目減少，且患者的身體情況也逐漸好轉(zhuǎn)，則此病灶為良性病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在109 例患者中出現(xiàn)了85 例腹膜轉(zhuǎn)移。 經(jīng)18FFDG PET-CT 檢查得出腹膜轉(zhuǎn)移82 例，無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移27 例。 其中有3 例假陽(yáng)性（結(jié)核2 例和腹膜炎1例），8 例假陰性（4 例結(jié)腸癌、3 例胃癌和1 例胰腺癌）。腹部增強(qiáng)CT 檢查得到腹膜轉(zhuǎn)移62 例， 無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移47例。其中有5 例假陽(yáng)性（2 例結(jié)核、2 例膽管細(xì)胞癌和1 例膀胱癌），30 例假陰性（5 例胃癌、4 例結(jié)腸癌、4 例卵巢癌、4 例淋巴瘤、3 例肝細(xì)胞癌、3 例肺癌、2 例胰腺癌、2 例直腸癌、1 例膽管細(xì)胞癌、1 例宮頸癌和1 例間皮瘤）。典型的腹膜轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)圖像見(jiàn)圖1（封三）。 術(shù)后證明為腹膜轉(zhuǎn)移病理，但是影像學(xué)顯示陰性的病例（假陰性）影像學(xué)圖像見(jiàn)圖2、3（封三）。 術(shù)后證明非腹膜轉(zhuǎn)移但是影像學(xué)顯示陽(yáng)性的病例（假陽(yáng)性）影像學(xué)圖像見(jiàn)圖4（封三）。 經(jīng)過(guò)分析， 在對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷上，PET-CT 明顯優(yōu)于腹部增強(qiáng)CT，PET-CT 診斷準(zhǔn)確率明顯高于腹部增強(qiáng)CT（χ2=9.196，P=0.002）。 見(jiàn)表1。

3 討論

許多惡性腫瘤都容易出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，種植灶大小各異，且可以發(fā)生在從膈肌到盆腔的任何部位。目前，對(duì)于腹膜轉(zhuǎn)移的診斷，金標(biāo)準(zhǔn)是細(xì)胞學(xué)和病理檢查[8]。但是由于該類檢查都具有一定的創(chuàng)傷性，其在術(shù)前病情分期和術(shù)后患者隨訪中的應(yīng)用均受到了很大的制約。 腹水和外周血內(nèi)的腫瘤標(biāo)志物，如低聚糖類腫瘤相關(guān)糖類抗原（CA199、CA724）、癌胚抗原等可能對(duì)于檢測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)有一定的效果，但是卻不能明確腫瘤復(fù)發(fā)的具體位置[9]。

表1 PET-CT 和腹部增強(qiáng)CT 對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移瘤診斷價(jià)值的比較[%（n1/n2）]

PET-CT 的CT 平掃和腹部增強(qiáng)CT 掃描均可檢測(cè)到不同范圍不同程度的壁層腹膜增厚， 腹膜增厚導(dǎo)致網(wǎng)膜和系膜呈現(xiàn)不同狀態(tài)的污垢樣密度影，以及網(wǎng)膜呈現(xiàn)餅形軟組織塊影等。 在病灶的大小、數(shù)目、位置、密度、腫瘤組織的形態(tài)學(xué)改變以及有無(wú)腹內(nèi)脂肪的減少、有無(wú)腹水等因素的影響下，腹部增強(qiáng)CT 掃描結(jié)果的敏感性和特異性差別很大[10-12]。PET 反映的是活體組織的代謝信息， 通常能夠在腫瘤組織形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異變之前就檢測(cè)出代謝的異常， 因而比CT 更早發(fā)現(xiàn)病灶。 與同機(jī)CT 的精確解剖圖像結(jié)合后，PET-CT 對(duì)病灶的診斷更加明確， 也更具優(yōu)越性， 而且也能夠檢測(cè)出對(duì)18F-FDG 低或者無(wú)攝取的病灶，彌補(bǔ)了PET 在這方面的缺陷。這不僅對(duì)發(fā)現(xiàn)病灶的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定意義，對(duì)于尋找原發(fā)灶，也明顯優(yōu)于其他設(shè)備。 文獻(xiàn)研究表明，PET-CT 診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度為98.8%，敏感度為92.3%，特異度為100.0%[13]。 從本研究23 例胃癌PET-CT 檢出3 例假陰性的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)， 這3 例患者屬于在臨床上發(fā)生腹膜播散轉(zhuǎn)移的低分化腺癌、 黏液細(xì)胞癌或印戒細(xì)胞癌。 由于病灶對(duì)18F-FDG 的攝取程度比較低，因此PET-CT 檢查得到的標(biāo)準(zhǔn)吸收值接近本底，CT檢查不容易發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)，易引起漏診，和文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論相一致[14]。

在本研究的病例中，85 例腹膜轉(zhuǎn)移瘤的主要表現(xiàn)是肝周腹膜的不均勻增厚。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和作者的臨床經(jīng)驗(yàn)，這些可以作為腹膜轉(zhuǎn)移比較可靠的征象[15]。本研究中的1 例腹膜炎假陽(yáng)性患者PET-CT 檢查結(jié)果是肝脾周圍腹膜不規(guī)則增厚，其代謝比較活躍，SUVmax 值為8.5； 而行腹部增強(qiáng)CT 檢查后見(jiàn)腹水，內(nèi)見(jiàn)氣體影， 懷疑感染。 另外有2 例結(jié)核患者的PETCT 和腹部增強(qiáng)CT 檢查結(jié)果均為假陽(yáng)性，PET-CT 檢查結(jié)果為肝脾周膜新陳代謝異?；钴S，影像顯示腹腔有結(jié)節(jié)樣陰影，SUVmax 值分別是5.7 和7.5， 懷疑腹膜轉(zhuǎn)移。 以上3 個(gè)病例說(shuō)明腹膜結(jié)核的CT 影像表現(xiàn)和SUVmax 值與腹膜惡性腫瘤有相當(dāng)大的重疊，和文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相一致[16]。

在PET-CT 假陰性研究中得出，1 例胰腺癌患者腸系膜和查見(jiàn)網(wǎng)膜增厚，脂肪密度升高，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié)影，SUVmax 值為1.7。 根據(jù)病灶在臨床上所表現(xiàn)出的病變特點(diǎn)， 認(rèn)為病灶有可能出現(xiàn)了炎性反應(yīng)， 增強(qiáng)CT 的結(jié)果也顯示有可能發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，最終病理結(jié)果提示大網(wǎng)膜有腺癌浸潤(rùn)現(xiàn)象。 由此可見(jiàn)，SUVmax 值可以在診斷上起到一定的參考作用， 但不能夠獨(dú)立診斷腹膜轉(zhuǎn)移瘤。 PET-CT 的假陰性結(jié)果中有1例結(jié)腸癌患者，PET-CT 和腹部增強(qiáng)CT 都未查見(jiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的征象。 醫(yī)生在為患者進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移征象，經(jīng)過(guò)術(shù)后病理證實(shí)：確診為網(wǎng)膜間黏液腺癌浸潤(rùn)。 該漏診病例的出現(xiàn)主要有以下兩個(gè)原因：①黏液腺癌病灶對(duì)18F-FDG 的攝取較低甚至零攝??； ②由于PET 未顯示出人體代謝情況的異常，所以忽略了CT 檢查出的腹部小結(jié)節(jié)情況， 因此未得到充分的重視。 應(yīng)該建議患者短期內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，以排除轉(zhuǎn)移的可能。

總之，PET-CT 進(jìn)行的是全身檢查，不僅能夠進(jìn)行功能檢測(cè)，還可以呈現(xiàn)清晰的圖像信息，對(duì)原發(fā)腫瘤和腹膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷均有較高的準(zhǔn)確性；而單純的腹部增強(qiáng)CT 僅可以進(jìn)行局部檢查，只能夠得到病變部位的圖像信息。 經(jīng)過(guò)比較分析，較單純的腹部增強(qiáng)CT來(lái)說(shuō)，PET-CT 具有更大的優(yōu)勢(shì)， 且兩者診斷準(zhǔn)確性比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 但是由于有些炎性病變?nèi)缃Y(jié)核，也會(huì)出現(xiàn)惡性腫瘤的影像，有時(shí)候會(huì)較難做出正確的診斷，而且像低分化腺癌或者黏液腺癌等消化系統(tǒng)癌癥，其病灶也會(huì)出現(xiàn)18F-FDG 的低攝取甚至是零攝取[17]。 所以，在臨床工作中，要結(jié)合患者臨床資料、PET 圖像和CT 圖像進(jìn)行綜合考慮和分析， 從而做出正確的診斷。

綜上所述，與腹部增強(qiáng)CT 比較，結(jié)合了傳統(tǒng)CT和PET 優(yōu)點(diǎn)的18F-FDG PET-CT 在腹膜轉(zhuǎn)移瘤診斷中具有更高的臨床價(jià)值，也日益成為臨床上惡性腫瘤診斷、分期和治療的重要手段。

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