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    傷柏膏治療氣滯血瘀型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果及機(jī)制

    2015-01-19 03:19:14劉晨峰
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2015年22期
    關(guān)鍵詞:塞來骨性軟骨

    方 磊 劉晨峰

    廣州市天河區(qū)中醫(yī)院,廣東廣州 510655

    膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 (knee osteoarthritis,KOA)是以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、僵硬和關(guān)節(jié)畸形為主要臨床表現(xiàn),以關(guān)節(jié)軟骨衰老、退化為主要病理改變的一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病,其多見于中老年人,對(duì)女性影響更為明顯[1]。目前KOA 的臨床藥物治療主要以非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物為主,以物理治療、局部皮質(zhì)類固醇激素以及骨保護(hù)素等治療為輔,對(duì)于早期緩解患者臨床癥狀具有肯定的療效。但這些藥物的遠(yuǎn)期臨床療效尚未明確,并且這些藥物還存在局限性,以非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物最為顯著[2]。 中醫(yī)藥在治療KOA方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),本研究旨在觀察中藥敷貼傷柏膏治療氣滯血瘀型KOA 的臨床效果, 并對(duì)其潛在機(jī)制進(jìn)行了初步探討。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2012 年1 月~2015 年1 月就診于廣州市天河區(qū)中醫(yī)院(以下簡稱“我院”)骨科的氣滯血瘀型KOA患者120 例,其中男55 例,女65 例,將其隨機(jī)分為傷柏膏組、冷感好及施組以及塞來昔布組。 傷柏膏組男17 例,女20 例;平均年齡(68.1±3.4)歲;合并疾?。焊哐獕翰? 例,冠心病4 例,腦血管疾病3 例,其他疾病9例。 冷感好及施組男19 例,女22 例;平均年齡(66.3±4.7)歲;原發(fā)?。焊哐獕翰? 例,冠心病6 例,腦血管疾病4 例,其他疾病8 例。塞來昔布組男19 例,女23例;平均年齡(67.0±2.8)歲;合并疾病:高血壓病8 例,冠心病5 例,腦血管疾病2 例,其他疾病11 例。三組患者性別、年齡、合并疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。 本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者知情同意并簽署知情同意書。1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有入選患者需同時(shí)滿足1995 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的KOA 診斷分類標(biāo)準(zhǔn)[3]和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·骨痹》氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]。 具體為:①1 個(gè)月來大多數(shù)日子膝關(guān)節(jié)疼痛;②關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音;③膝關(guān)節(jié)晨僵<30 min;④年齡>38 歲;⑤膝關(guān)節(jié)有骨性肥大;⑥氣滯血瘀證:膝關(guān)節(jié)疼痛,疼痛固定拒按,活動(dòng)不利,麻木不仁,舌質(zhì)紅或有瘀點(diǎn),苔薄或薄白,脈澀或弦。滿足①+②+③+④+⑥或①+②+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥者,可診斷KOA。

    1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 所有入選患者均不能存在以下情況:①關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重,具有手術(shù)指征,且要求手術(shù)治療者;②合并有其他關(guān)節(jié)炎病變者;③存在自身免疫性結(jié)締組織疾病者;④依從性差者。

    1.2 方法

    傷柏膏組予以傷柏膏(院內(nèi)制劑:院制劑20120311)外敷膝關(guān)節(jié)疼痛部位,每日1 貼,并口服塞來昔布(輝瑞制藥,批號(hào):H20070324)200 mg,每日1 次;冷感好及施組予以冷感好及施(珠海好及施健康科技有限公司,批號(hào):H20100038)外敷膝關(guān)節(jié)疼痛部位,每日1貼,并口服塞來昔布200 mg,每日1 次;塞來昔布組予以口服塞來昔布200 mg,每日1 次。

    以上治療以10 d 為1 個(gè)療程, 治療3 個(gè)療程后對(duì)各組相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行研究分析。

    1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法檢測各組患者血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor,TNF-α)和白細(xì)胞介素-1(interleukin 1,IL-1)的表達(dá)。 分別在治療前后抽取所有患者晨起空腹靜脈血5 mL,以2000 r/min 離心10 min,提取血清備用。

    采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)和西安大略麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表(Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC)[5]對(duì)KOA 的臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。VAS 疼痛評(píng)分:以長度10 cm 的標(biāo)尺兩端0 和10 分別代表無痛和劇痛,以1 cm 為1 刻度,記錄患者自覺疼痛程度數(shù)值。WOMAC 疼痛評(píng)分:主要從疼痛、僵硬和功能三方面對(duì)KOA 病情程度進(jìn)行評(píng)價(jià),分值高低反映KOA 病情的嚴(yán)重程度。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 16.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,對(duì)組內(nèi)治療前后以及多組間比較分別采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)和單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)。 以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 三組治療前后WOMAC 疼痛評(píng)分和VAS 疼痛評(píng)分情況

    與治療前比較,三組患者治療后WOMAC 疼痛評(píng)分和VAS 疼痛評(píng)分均明顯降低(P <0.05);治療前,三組患者WOMAC 疼痛評(píng)分和VAS 疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);治療后,三組患者WOMAC 疼痛評(píng)分和VAS 疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),其中與冷感好及施組以及塞來昔布組比較,傷柏膏組較低(P <0.05)。 見表1、2。

    2.2 三組治療前后血清TNF-α 和IL-1 表達(dá)水平比較

    治療后,三組患者血清TNF-α 和IL-1 表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),其中與冷感好及施組以及塞來昔布組比較,傷柏膏組TNF-α 和IL-1 表達(dá)較低(P <0.05)。 見表3。

    表1 三組治療前后WOMAC 疼痛評(píng)分比較(分,±s)

    表1 三組治療前后WOMAC 疼痛評(píng)分比較(分,±s)

    注:與塞來昔布組比較,*P <0.05;與冷感好及施組比較,△P <0.05;WOMAC:西安大略麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表

    組別 治療前 治療后 t 值 P 值塞來昔布組(n = 40)冷感好及施組(n = 40)傷柏膏組(n = 40)F 值P 值51.78±13.39 52.34±12.61 51.25±12.43 1.744>0.05 43.87±13.19 38.42±13.42 31.28±11.30*△4.505<0.05 1.492 5.795 4.695<0.05<0.05<0.05

    表2 三組治療前后視覺模擬評(píng)分比較(分,±s)

    表2 三組治療前后視覺模擬評(píng)分比較(分,±s)

    注:與塞來昔布組比較,*P <0.05;與冷感好及施組比較,△P <0.05

    組別 治療前 治療后 t 值 P 值塞來昔布組(n = 40)冷感好及施組(n = 40)傷柏膏組(n = 40)F 值P 值7.95±1.27 7.88±1.31 8.21±1.19 0.902>0.05 5.72±1.22 4.58±1.38*3.86±1.18*△14.077<0.05 7.864 9.884 13.020<0.05<0.05<0.05

    3 討論

    目前普遍認(rèn)為KOA 是由多因素作用下造成全膝關(guān)節(jié)各組成部分病理損傷和功能障礙慢性、 進(jìn)行性、退行性關(guān)節(jié)疾病。 根據(jù)病因可將KOA 分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 原發(fā)性KOA 主要與年齡、性別、體重、環(huán)境、免疫等因素相關(guān)。繼發(fā)性KOA 主要是因外傷、代謝性疾病、感染或其他疾病引起。 已有研究認(rèn)為有免疫炎癥因子、蛋白酶、骨內(nèi)高壓等在KOA 發(fā)病中扮演重要角色[6]。 KOA 的病理改變主要表現(xiàn)為局灶或彌漫性關(guān)節(jié)透明軟骨喪失、軟骨下骨改變、骨贊形成、慢性滑膜炎癥、韌帶松弛、關(guān)節(jié)周圍肌肉活力減低或萎縮、半月板損傷等。對(duì)于KOA 的發(fā)生目前傾向于認(rèn)為是機(jī)械、生物學(xué)因素共同、相互作用的結(jié)果:相關(guān)因素引起關(guān)節(jié)軟骨破壞,并繼發(fā)滑膜炎癥;相關(guān)因素引起滑膜炎性反應(yīng)致使滑膜細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)造成關(guān)節(jié)軟骨等關(guān)節(jié)各組織炎癥損傷?;ぱ资荎OA 早期臨床表現(xiàn),其發(fā)生機(jī)制主要是抗炎因子與促炎因子失衡導(dǎo)致的滑膜炎性反應(yīng)和關(guān)節(jié)軟骨破壞的病理基礎(chǔ)。KOA 患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的大量促炎癥細(xì)胞因子促使關(guān)節(jié)軟骨的破壞及骨贅形成,最終形成并進(jìn)一步加重骨關(guān)節(jié)炎[7-8]。與健康滑膜組織比較, 在滑膜炎性反應(yīng)的作用下KOA 患者的滑膜增生并逐漸增厚, 纖維層和細(xì)胞層相互嵌入,出現(xiàn)明顯的血管增生和炎癥細(xì)胞浸潤及腔緣纖維沉淀,并見大量具有細(xì)胞因子分泌功能的滑膜細(xì)胞增生,最終導(dǎo)致整個(gè)關(guān)節(jié)的病變,滑膜和軟骨下骨都參與其病理進(jìn)程, 可見滑膜炎是KOA 慢性進(jìn)展的重要原因[9]。

    表3 三組治療前后血清TNF-α 和IL-1 表達(dá)水平比較(±s)

    注:與塞來昔布組比較,*P <0.05;與冷感好及施組比較,△P <0.05;TNF-α:腫瘤壞死因子α;IL-1:白細(xì)胞介素-l

    組別TNF-α(ng/mL)治療前 治療后 t 值 P 值IL-1(pg/mL)治療前 治療后 t 值 P 值塞來昔布組(n = 40)冷感好及施組(n = 40)傷柏膏組(n = 40)F 值P 值861.68±62.41 813.59±50.74 832.48±84.95 3.859>0.05 693.38±61.63 587.71±55.19*497.80±56.97*△90.928<0.05 11.284 17.474 17.343<0.05<0.05<0.05 108.70±21.46 113.96±27.97 104.16±21.41 1.272>0.05 73.11±22.97 58.28±17.39*49.91±16.74*△14.241<0.05 7.105 10.180 11.260<0.05<0.05<0.05

    目前研究認(rèn)為,IL-1 和TNF-α 與KOA 關(guān)系密切。IL-1 作為體內(nèi)最具有多效性的細(xì)胞因子及炎性致病機(jī)制的決定因子之一,可能通過以下途徑致?。孩贀p傷軟骨,加速關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)降解,抑制軟骨新生;②促進(jìn)關(guān)節(jié)軟組織炎癥介質(zhì)產(chǎn)生, 介導(dǎo)局部炎性損傷[10]。TNF-α 由活化的單核巨噬細(xì)胞、T 細(xì)胞產(chǎn)生,可刺激滑膜細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E2,增加軟骨下骨吸收,造成關(guān)節(jié)軟骨膠原吸收,促進(jìn)軟骨細(xì)胞損傷;在促進(jìn)關(guān)節(jié)滑膜炎性病變及軟骨基質(zhì)的降解過程中起重要作用[10]。為進(jìn)一步明確傷柏膏治療KOA 的潛在機(jī)制,本研究對(duì)經(jīng)傷柏膏等藥物治療前后KOA 患者外周血清TNF-α和IL-1 的表達(dá)進(jìn)行了初步探討。 本研究發(fā)現(xiàn)傷柏膏治療后,KOA 患者外周血清TNF-α 和IL-1 表達(dá)降低;傷柏膏治療組KOA 患者外周血清TNF-α 和IL-1表達(dá)降低較其余兩組更顯著; 提示傷柏膏改善KOA患者臨床癥狀與抑制IL-1 和TNF-α 表達(dá)關(guān)系密切。

    針對(duì)KOA 的發(fā)病機(jī)制, 西醫(yī)早期多采用抗感染緩解疼痛癥狀,晚期多采取手術(shù)治療。 患者由于炎癥因子刺激,導(dǎo)致關(guān)節(jié)明顯疼痛,非留體類抗炎藥作為早期臨床藥物干預(yù)手段通過抑制前列腺素和白三稀等炎癥因子合成,達(dá)到減輕患者疼痛的目的。 但近年來研究發(fā)現(xiàn),早期局部或全身應(yīng)用能夠顯著減輕疼痛及改善關(guān)節(jié)功能,長遠(yuǎn)治療效果卻并不理想,容易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),例如胃腸道出血、穿孔等,造成了臨床應(yīng)用的局限性。隨后,選擇性抑制劑COX-2 抑制劑臨床應(yīng)用確實(shí)減少了胃腸道出血、穿孔等不良反應(yīng)[8-11],同時(shí)由于存在引起冠狀動(dòng)脈痙攣的潛在可能,增加了心血管疾病特別是心肌梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 在本研究中, 傷柏膏敷貼聯(lián)合COX-2 抑制劑塞來昔布對(duì)患者臨床疼痛和關(guān)節(jié)功能改善方面優(yōu)于單用塞來昔布口服組,提示中藥敷貼傷柏膏療效肯定。此外,透明質(zhì)酸鈉和氨基葡萄糖在骨性關(guān)節(jié)炎治療方面均有一定的治療效果,但在改善功能及癥狀方面,其療效仍不夠理想。 對(duì)于晚期患者手術(shù)治療能夠顯著改善關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。目前臨床手術(shù)治療方法包括關(guān)節(jié)鏡、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)、軟骨修復(fù)術(shù)[12-15]。但手術(shù)治療存在費(fèi)用昂貴、中長期療效不確定等不良影響因素。

    中醫(yī)藥在治療KOA 方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。 KOA屬于屬中醫(yī)“骨痹”、“膝痹”范疇,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA 的病因病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí), 本虛主要是肝腎虧虛、氣血不足,骨骼、筋脈、肌肉失養(yǎng);標(biāo)實(shí)主要是風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等病理因素侵襲骨骼、筋脈、肌肉,導(dǎo)致氣滯血瘀、濕熱痹阻于關(guān)節(jié)。扶正袪邪、標(biāo)本兼顧是本病的主要治療法則[16]。有研究認(rèn)為陽虛寒凝型患者體內(nèi)IL-1、TNF-α 水平明顯高于腎虛髓虧型及瘀血阻滯型,IL-1、TNF-α 水平與年齡和病程呈正相關(guān), 陽虛寒凝型患者炎癥因子水平較腎虛髓虧及瘀血阻滯型患者高??梢?,IL-1、TNF-α 水平的動(dòng)態(tài)變化能夠有效及時(shí)反映KOA 的病情嚴(yán)重程度和中醫(yī)證治效果[17]。

    中醫(yī)傳統(tǒng)膏藥在KOA 治療方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),表現(xiàn)為方法簡單易操作、局部用藥、藥力直達(dá)病變所在部位、全身不良反應(yīng)少、經(jīng)濟(jì)有效等特點(diǎn)。本研究針對(duì)KOA 的主要證型之一氣滯血瘀型進(jìn)行臨床研究。課題組在臨床經(jīng)驗(yàn)效方基礎(chǔ)上研制的傷柏膏主要由大黃、黃柏、側(cè)柏葉等藥物組成,大黃具有活血化瘀功能,臨床藥理研究發(fā)現(xiàn)大黃能夠抑制巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞釋放IL-1、TNF-α,清除自由基,抑制炎癥滲出等[18-21];黃柏具有清熱燥濕、瀉火解毒、退虛熱之功效,藥理研究證實(shí)具有鎮(zhèn)痛、消炎、調(diào)節(jié)免疫等功能[22-24];側(cè)柏葉具有涼血止血、清熱止咳、祛風(fēng)利濕、散腫毒等功效,藥理研究認(rèn)為其具有抗毛細(xì)血管滲出、改善微循環(huán)、止痛和抑制炎癥等作用[25-27]。該組方具有行氣活血化瘀功效。 本研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上,予以傷柏膏外敷不僅能夠降低KOA 患者VAS 疼痛評(píng)分,對(duì)WOMAC 疼痛評(píng)分也有顯著降低作用。 這些研究結(jié)果提示傷柏膏能夠有效改善KOA 患者臨床癥狀, 對(duì)KOA 患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)也有一定的積極作用;提示傷柏膏能夠有效抑制KOA 關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥,緩解患者疼痛,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

    綜上所述, 本研究提示傷柏膏能夠有效改善氣滯血瘀型KOA 患者臨床癥狀和關(guān)節(jié)功能,減少KOA患者外周血促炎癥因子IL-1 和TNF-α 的表達(dá),提示傷柏膏治療KOA 的機(jī)制與抑制KOA 炎性反應(yīng)關(guān)系密切。

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