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    不同深度七氟烷麻醉對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

    2015-01-19 03:19:14蔡云亮李安學(xué)李文兵鄭自群廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院麻醉科廣東深圳518000
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2015年22期
    關(guān)鍵詞:七氟醚芬太尼麻醉

    朱 紅 王 新 蔡云亮 李安學(xué) 李文兵 黃 靜 鄭自群廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,廣東深圳 518000

    術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post operative cognitive dysfunction,POCD)是指麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)認(rèn)知功能改變,表現(xiàn)為性格改變、學(xué)習(xí)記憶能力下降、認(rèn)知能力異常等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,嚴(yán)重的可出現(xiàn)癡呆。 老年患者術(shù)后POCD 的發(fā)生率較高,據(jù)統(tǒng)計(jì),60~69 歲患者術(shù)后1 周的POCD 發(fā)生率為23%,年齡>70歲的患者為29%,且術(shù)后3 個(gè)月后仍有14%的患者存在POCD[1]。 七氟醚是一種新型鹵代羥基醚類吸入全身麻醉藥,高效、安全,廣泛用于麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持。 大多數(shù)的臨床研究顯示,七氟醚和其他全麻藥物一樣可以導(dǎo)致POCD[2]。 有研究表明,不同麻醉深度POCD 的發(fā)生率有不同影響[3]。 但是目前關(guān)于七氟醚吸入麻醉中不同麻醉深度對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的研究鮮有報(bào)道。本研究觀察七氟醚吸入麻醉中,不同麻醉深度對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2013 年5 月~2014 年10 月深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)普通外科(肝膽外科、胃腸外科)、婦科擇期行腹部腹腔鏡手術(shù)患者120 例。年齡≥60 歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ~Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前合并肝、腎功能損害;有神經(jīng)和精神系統(tǒng)疾病史;長期服用影響神經(jīng)精神系統(tǒng)功能藥物(如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、催眠藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥等);嚴(yán)重視力、聽力障礙、 以及愿意或不能完成神經(jīng)精神功能測試。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選的120 患者分為兩組:麻醉較深組(Ⅰ組,n=60)和麻醉較淺組(Ⅱ組,n=60)。 兩組患者年齡、性別、體重、身高、ASA 分級(jí)及受教育年限比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),見表1。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),告知患者及家屬本研究可能給患者帶來的不便和風(fēng)險(xiǎn),并簽署知情同意書。

    表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較(±s)

    表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較(±s)

    組別例數(shù) 性別(例,男/女)年齡(歲)體重(kg)身高(cm)ASA 分級(jí)(例,Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)受教育年限(年)Ⅰ組Ⅱ組60 60 33/27 36/14 67.2±7.3 65.8±6.2 59.5±11.4 60.7±10.9 169.0±5.6 162.0±8.0 4/43/13 5/39/16 6.1±3.0 7.6±2.5

    1.2 麻醉方法

    兩組患者均選擇全身麻醉,術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射阿托品0. 5 mg、魯米那100 mg。 患者入手術(shù)室后用Ohmeda-Datex 多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)等。麻醉誘導(dǎo)依次采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3~4 μg/kg、異丙酚1~2 mg/kg、維庫溴銨0.0~0.12 mg/kg,氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,潮氣量8~10 mL/kg,呼吸頻率10~20 次/min,吸呼比1∶2,適時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù),使PetCO2維持在35~45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),使氣道壓≤20 mmHg。 術(shù)中麻醉維持:于插管固定完畢后吸入七氟醚,適時(shí)調(diào)整七氟醚吸入濃度,維持目標(biāo)麻醉深度,麻醉較深組(Ⅰ組)維持BIS 值35~45;麻醉較淺組(Ⅱ組)維持BIS 值50~60,按需間斷靜脈注射維庫溴銨和芬太尼,手術(shù)結(jié)束停止氣腹后,停止七氟醚吸入,開大氧流量6 L/min,洗出七氟醚。 術(shù)中適量補(bǔ)液,適時(shí)適量給予血管活性藥物。維持麻醉平穩(wěn),使BP 波動(dòng)在基礎(chǔ)值的±15%,HR 波動(dòng)在50~80 次/min,術(shù)后給予新斯的明0.01~0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松藥作用。術(shù)畢待患者神志和呼吸達(dá)到常規(guī)拔管指征(能聽從口頭指令、能睜眼、潮氣量>5 mL/kg、呼吸頻率16~25 次/min、SpO2>95%)后,吸痰拔出氣管導(dǎo)管,送麻醉恢復(fù)室給予鼻導(dǎo)管吸氧,維持SpO2在99%左右。 所有患者術(shù)后均使用靜脈鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛藥配方:曲馬多600 mg+芬太尼0.2 mg+昂丹司瓊8 mg+0.9%氯化鈉注射溶液稀釋至100 mL,持續(xù)給藥速度為2 mL/h,負(fù)荷劑量為2 mL,追加劑量為每次0.5 mL,鎖定時(shí)間15 min。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 圍術(shù)期一般情況 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量、尿量、術(shù)后蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至呼之睜眼的時(shí)間)、拔管時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間)、術(shù)中芬太尼用量;術(shù)后24 h采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,0 分為無痛,10 分為不能忍受的劇痛,由受試者主觀評(píng)分。

    1.3.2 簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分 于麻醉手術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、7 d 對(duì)每例患者采用簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表進(jìn)行MMSE 評(píng)分,以MMSE 評(píng)分值較術(shù)前下降1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(術(shù)前MMSE 評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)差)及以上為POCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。為將實(shí)驗(yàn)誤差降到最低,由經(jīng)過培訓(xùn)的同一測試者完成。

    1.3.3 血清S100β 蛋白濃度測定 于麻醉手術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、7 d,分別采集靜脈血樣(無抗凝)3 mL,凝固后,離心取上清液置于-20℃冰箱保存,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清S100β 蛋白水平。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者麻醉、手術(shù)情況比較

    兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量、尿量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后24 h VAS 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。Ⅰ組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均長于Ⅱ組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。 術(shù)中芬太尼用量:Ⅰ組為(0.316±0.13)mg;Ⅱ組為(0.378±0.01)mg。 Ⅰ組患者術(shù)中芬太尼用量少于Ⅱ組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。

    2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分和POCD 的發(fā)生率比較

    兩組患者麻醉手術(shù)前MMSE 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。 兩組患者術(shù)后1、3 d MMSE 評(píng)分均較麻醉前明顯下降,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.01),且Ⅱ組MMSE 評(píng)分明顯低于Ⅰ組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。 兩組患者術(shù)后7 d MMSE 評(píng)分均恢復(fù)到麻醉前水平(P >0.05),Ⅱ組MMSE 評(píng)分低于Ⅰ組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),見表3。 術(shù)后1 d POCD 的發(fā)生率:Ⅰ組28.3%(17 例)、Ⅱ組36.7%(22 例);術(shù)后3 d:Ⅰ組1.7%(7 例)、Ⅱ組21.7%(13 例),術(shù)后7 d 僅Ⅱ組1.7%(1 例),兩組術(shù)后POCD 的發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。

    表2 兩組患者麻醉、手術(shù)情況比較(±s)

    表2 兩組患者麻醉、手術(shù)情況比較(±s)

    注:與Ⅱ組比較,*P <0.05

    組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 麻醉時(shí)間(min) 出血量(mL) 補(bǔ)液量(mL) 尿量(mL) 蘇醒時(shí)間(min) 拔管時(shí)間(min) 術(shù)后VAS 評(píng)分(分)Ⅰ組Ⅱ組60 60 96±40 119±41 134±44 158±54 42±16 39±12 882±363 1017±386 400±159 277±105 19.6±6.5*13.8±5.5 20.3±4.8*15.5±4.5 26.9±8.5 28.6±12.3

    表3 兩組患者麻醉前及術(shù)后MMSE 評(píng)分比較(分,±s)

    表3 兩組患者麻醉前及術(shù)后MMSE 評(píng)分比較(分,±s)

    注:與麻醉前1 d 比較,*P <0.01;與Ⅰ組同期比較,▲P <0.05;MMSE:簡易精神狀態(tài)量表

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    2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清S100β 蛋白濃度的比較

    兩組麻醉手術(shù)前血清S100β 蛋白濃度的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。 兩組患者術(shù)后1 d 血清S100β 蛋白濃度的均較麻醉前1 d 明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),且Ⅱ組血清S100β 蛋白濃度明顯高于Ⅰ組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。兩組患者術(shù)后3、7 d 血清S100β 蛋白濃度的均恢復(fù)到麻醉前水平(P >0.05),并且兩組血清S100β 蛋白濃度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。 見表4。

    表4 兩組患者麻醉前及術(shù)后血清S100β 蛋白濃度比較(μg/L,±s)

    表4 兩組患者麻醉前及術(shù)后血清S100β 蛋白濃度比較(μg/L,±s)

    注:與麻醉前1 d 比較,*P <0.05;與Ⅰ組同期比較,▲P <0.05

    組別 例數(shù) 麻醉前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 dⅠ組Ⅱ組60 60 0.39±0.11 0.47±0.12 0.51±0.08*0.59±0.02*▲0.43±0.04 0.48±0.04 0.41±0.07 0.44±0.08

    3 討論

    老年人全麻手術(shù)后POCD 十分常見,但目前POCD的機(jī)制仍未明確[5],經(jīng)過研究人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到,影響POCD 發(fā)生的因素是多方面的,年齡、受教育水平、手術(shù)類型、麻醉持續(xù)時(shí)間、手術(shù)出血情況等[6]都可能是早期POCD 的影響因素,目前公認(rèn)的POCD 危險(xiǎn)因素之一是高齡[7]。 MMSE 是臨床上最常用的評(píng)價(jià)POCD 的方法,該方法可以定量地評(píng)價(jià)大腦功能的認(rèn)知方面,敏感性為87%,特異性為82%,假陽性和假陰性率均較低[8],具有較高的有效性和可信性,且簡便易行,適用于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)。本研究選擇年齡60 歲以上行腹腔鏡手術(shù)需要全身麻醉的老年患者作為研究對(duì)象,采用MMSE 評(píng)估患者麻醉手術(shù)前、后認(rèn)知功能的變化。 兩組患者術(shù)前一般情況包括年齡、性別、體重、身高、ASA 分級(jí)及受教育年限比較,具有可比性。 兩組患者圍術(shù)期一般情況如手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量、尿量、術(shù)后24 h VAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性,排除吸入麻醉藥七氟醚以外的對(duì)患者認(rèn)知功能有影響的因素。

    Delphin 等[9]觀察到冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的老年患者,吸入七氟烷全身麻醉,術(shù)后進(jìn)行了精神狀態(tài)檢查及記憶力恢復(fù)測試的評(píng)估,發(fā)現(xiàn)吸入七氟烷麻醉藥可能導(dǎo)致POCD。 本研究顯示,兩組七氟醚不同深度的麻醉均能滿足腹腔鏡手術(shù)的需求,但兩組患者術(shù)后早期認(rèn)知功能均較麻醉前發(fā)生了改變,表現(xiàn)為術(shù)后1、3 d 兩組患者的MMSE 評(píng)分均較麻醉前明顯下降,兩組患者術(shù)后1 d 有28.3%、36.7%發(fā)生了POCD,至術(shù)后7 d Ⅱ組仍有1 人存在POCD。說明七氟醚麻醉可以引起老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能改變。有研究表明[10-11],七氟醚對(duì)海馬神經(jīng)突觸的可塑性產(chǎn)生影響,從而影響學(xué)習(xí)和記憶。 老年人的大腦發(fā)生廣泛的結(jié)構(gòu)和生理性改變,對(duì)神經(jīng)毒性物質(zhì)異常敏感,容易在微弱的刺激下發(fā)生神經(jīng)凋亡,進(jìn)而發(fā)生神經(jīng)毒性損傷[12],所以推測老年人POCD 可能與神經(jīng)細(xì)胞退行性變有關(guān)。

    最近有臨床研究顯示[13],POCD 的發(fā)生率與麻醉深度有關(guān),較深麻醉者患者POCD 事件的發(fā)生明顯少于較淺麻醉者。 Ehab 等[14]研究發(fā)現(xiàn)深麻醉(BIS 均值中位數(shù)38.9)較淺麻醉(BIS 值中位數(shù)50.7),術(shù)后4~6 周,認(rèn)知功能的恢復(fù)較好,尤其在信息處理能力方面,主要表現(xiàn)為信息接收速度更快。 本研究顯示,在老年患者腹腔鏡手術(shù)的七氟醚麻醉中,淺麻醉者患者術(shù)后1、3 d MMSE 評(píng)分較深麻醉者下降更為明顯,POCD 的發(fā)生率也高于深麻醉者。 說明七氟醚吸入麻醉中,較淺麻醉對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響較大。但本研究未能對(duì)患者手術(shù)麻醉后較長一段時(shí)間進(jìn)行認(rèn)知功能的進(jìn)一步跟蹤評(píng)估,所以未能觀察到較淺七氟醚對(duì)老年患者認(rèn)知功能的遠(yuǎn)期影響。

    S100β 蛋白是一種由活化的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌的,具有促神經(jīng)生長效應(yīng)的鈣結(jié)合蛋白。它可作為神經(jīng)系統(tǒng)損傷的生化標(biāo)志物,能反映腦損傷程度和預(yù)后[15]。研究發(fā)現(xiàn),血清S100β 蛋白濃度可以作為判斷全麻后POCD 是否發(fā)生、POCD 演變過程及患者最終結(jié)局的一項(xiàng)指標(biāo)[16],血清S100β 水平升高與術(shù)后認(rèn)知功能降低、POCD 發(fā)生明顯相關(guān)[17]。 本研究觀察到,術(shù)前兩組患者S100β 蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后1 d 血清S100β 蛋白濃度的均較麻醉前1 d 明顯升高,且淺麻醉者升高的幅度明顯高于深麻醉者。 說明七氟醚麻醉后可以引起患者術(shù)后早期血清S100β蛋白升高,并且,深麻醉(BIS 值35~45)可明顯抑制患者術(shù)后血清S100β 蛋白升高。提示較深麻醉可能減少腦組織的損害,對(duì)圍術(shù)期腦功能有保護(hù)作用。 其機(jī)制可能是增加麻醉深度,可以降低腦組織代謝率,進(jìn)而有利于對(duì)腦功能的保護(hù)。 有研究顯示[18],芬太尼可以引起老年患者POCD。 本研究中兩組患者手術(shù)麻醉中均復(fù)合用了芬太尼,并且淺麻醉者芬太尼用量多于深麻醉者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),術(shù)后1、3、7 d,兩組均有不同比例的患者發(fā)生了POCD,且淺麻醉者POCD 發(fā)生率高于深麻醉者,POCD 的發(fā)生與芬太尼的用量是否有關(guān),有待于進(jìn)一步研究。

    綜上所述,七氟醚吸入麻醉中,BIS 值35~60 麻醉深度下,均能滿足腹腔鏡手術(shù)的需求,但可以程度不同地對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能產(chǎn)生影響,并且,與較淺麻醉比較,較深麻醉對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能影響較小,但是術(shù)后7 d,患者的MMSE 評(píng)分均恢復(fù)到術(shù)前水平。所以,七氟醚可以有效、安全地用于老年人腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉,但應(yīng)注意麻醉深度的調(diào)控,以減輕對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

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