陰道全封閉術(shù)治療老年重度盆腔臟器脫垂20例臨床分析

吳美艷 巫劍紅

北京市航天中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100049

盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapsed）是指維持女性生殖器官正常位置的盆底肌肉、筋膜等支持結(jié)構(gòu)先天發(fā)育不良、創(chuàng)傷、退化及功能障礙引起的使女性生殖器官和相鄰臟器向下移位的疾病，其發(fā)病率高達(dá)40%[1]。 隨著我國人口老齡化的加重，老年盆腔臟器脫垂患者逐年增多，大部分患者伴有盆底功能障礙，主要表現(xiàn)為陰道及排尿困擾癥狀，嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量[2-3]。對(duì)于這類患者，目前多采取手術(shù)治療以緩解患者臨床癥狀，提高生命質(zhì)量。盆腔臟器脫垂患者大多高齡，內(nèi)科合并癥多，選擇陰道封閉手術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本文回顧性分析行陰道全封閉手術(shù)的重度盆腔臟器脫垂患者的資料，并總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009 年4 月～2014 年4 月在航天中心醫(yī)院婦科行陰道全封閉手術(shù)治療的重度盆腔器官脫垂患者20 例，年齡66～83 歲，平均（70±3）歲；絕經(jīng)時(shí)間15～35 年，平均（24±6）年；產(chǎn)次2～6 次，平均（3±1）次；均為陰道分娩，其中2 例有陳舊性會(huì)陰裂傷。 所有患者均為Ⅲ～Ⅳ度盆腔器官脫垂有癥狀要求手術(shù)治療者，因年老體弱不能耐受大手術(shù)且無性生命要求故而選擇陰道封閉術(shù)。

1.2 生命質(zhì)量調(diào)查

術(shù)前、術(shù)后患者的癥狀及生命質(zhì)量改善情況評(píng)價(jià)采用盆腔臟器脫垂癥狀困擾量表（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20 短表）評(píng)價(jià)。PFDI-20短表由盆腔器官脫垂影響量表（pelvic organ prolapse distress inventory 6，POPDI-6）、排尿相關(guān)癥狀影響量表（urinary distress inventory 6，UDI-6）、腸道脫垂影響量表（colorectal-anal distress inventory 8，CARDI-8）3 個(gè)分量表組成。 分量表各條目中，0 分為無臨床癥狀，1 分為有癥狀但對(duì)生命質(zhì)量沒有影響，2 分為輕度影響，3 分為中度影響，4 分為嚴(yán)重影響。分量表值（0～100）=分量表分值總和×25/相應(yīng)的題目數(shù)。 總評(píng)分為各量表評(píng)分的綜合（0～300），所得評(píng)分越低，對(duì)生命質(zhì)量影響越小。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及盆腔超聲檢查除外宮頸及子宮內(nèi)膜病變，有合并癥者治療穩(wěn)定后手術(shù)。部分陰道黏膜菲薄患者術(shù)前用雌三醇軟膏局部涂抹，每次0.5 g，每天2 次，持續(xù)2 周，使陰道黏膜變紅潤，以利于手術(shù)操作及術(shù)后傷口愈合。有尿失禁癥狀者行尿動(dòng)力學(xué)檢查以了解尿流率、殘余尿量、膀胱容量、有無不穩(wěn)定膀胱并明確尿失禁的類型。 術(shù)前3 d 0.25%碘伏陰道擦洗以預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前向患者及家屬充分交代陰道封閉術(shù)后陰道解剖結(jié)構(gòu)完全改變，性生命能力喪失，告知患者及家屬還可以選擇陰道封閉術(shù)、盆底重建術(shù)等術(shù)式；在患者及家屬充分知情的條件下簽署手術(shù)同意書。

1.4 手術(shù)方法

采用腰麻或全身麻醉方法，患者取膀胱截石位。常規(guī)消毒導(dǎo)尿后，先行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)。 此后陰道各壁注射生理鹽水形成水墊，沿處女膜緣內(nèi)側(cè)環(huán)形切開陰道壁全層，并由此向前、后、側(cè)壁分離陰道壁黏膜，切除從處女膜內(nèi)2～3 cm 至陰道穹隆的全部陰道壁黏膜，1 號(hào)可吸收線間斷對(duì)應(yīng)縫合陰道前后壁黏膜下組織，從而在處女膜水平以上關(guān)閉陰道。 若有尿失禁者，同時(shí)行經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)（tensionfree vaginal tape obturator，TVT-O）。 若有合并會(huì)陰陳舊裂傷者行修補(bǔ)重建術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)排尿功能的時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、圍術(shù)期并發(fā)癥以及術(shù)后病理回報(bào)。

1.6 術(shù)后隨訪

分別于術(shù)后1、3、6、12、24 個(gè)月門診復(fù)查患者。隨訪內(nèi)容包括詢問患者術(shù)前相關(guān)盆底功能障礙癥狀是否得到改善或消失，有無新發(fā)盆底癥狀；詢問患者對(duì)手術(shù)效果總體是否滿意，選擇該術(shù)式有無后悔；行婦科檢查了解傷口愈合情況，判斷手術(shù)是否成功、有無主客觀復(fù)發(fā)。主觀治愈標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后患者無陰道塊狀物脫出癥狀?？陀^治愈標(biāo)準(zhǔn)為屏氣用力下盆腔器官最低點(diǎn)不超出處女膜水平為手術(shù)成功，否則為失敗或復(fù)發(fā)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有患者盆腔臟器脫垂定量（POP-Q）分度法Ⅲ期占35%（7/20），Ⅳ期占65%（13/20）；前盆腔缺陷占100%（20/20），中盆腔缺陷占45%（9/20），后盆腔缺陷占40%（8/20）。伴隨膀胱和尿道癥狀大體分為3 類，排尿困難占20%（4/20）；膀胱過度活動(dòng)占35%（7/20）；張力性尿失禁占10%（2/20）。 伴隨肛門直腸癥狀分為兩類，排便困難占20%（4/20）；排便刺激癥狀占5%（1/20）。 其中19 例患者合并有1 種或多種內(nèi)科疾病，糖尿病3 例，高脂血癥2 例，高血壓病13 例，消化系統(tǒng)潰瘍2 例， 慢性支氣管炎及肺部疾病3 例，冠心病及心臟病手術(shù)后3 例，甲狀腺功能減低癥治療中1 例。

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況

20 例行陰道全封閉手術(shù)患者均同時(shí)行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，其中有2 例同時(shí)行TVT-O 手術(shù)，另有2 例同時(shí)行會(huì)陰陳舊裂傷修補(bǔ)術(shù)。 手術(shù)歷時(shí)30～120 min，平均（68±22）min，術(shù)中出血50～500 mL，平均（137±41）mL，沒有需要輸血的患者，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。 所有患者術(shù)后48 h 拔除尿管，19 例患者停尿管后排尿通暢，殘余尿監(jiān)測(cè)正常范圍；1 例行無張力尿道中段懸吊術(shù)的患者出現(xiàn)尿潴留，需重置尿管。 所有患者術(shù)后恢復(fù)排尿天數(shù)為2～6 d，中位天數(shù)4 d。 所有患者常規(guī)48 h 抗生素預(yù)防感染， 其中1 例患者發(fā)生尿路感染，抗生素應(yīng)用6 d。除尿路感染外，無其他圍術(shù)期并發(fā)癥，無一例患者死亡。 術(shù)后住院天數(shù)為5～8 d，中位住院時(shí)間為6 d。 術(shù)后病理回報(bào)均為良性病變。

2.3 隨訪

術(shù)后隨訪時(shí)間為7～24 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為12 個(gè)月。 所有患者均無陰道組織物脫出癥狀，主觀治愈率為100%；經(jīng)婦科檢查解剖學(xué)評(píng)價(jià)無一例臨床復(fù)發(fā)，客觀治愈率為100%。 大部分患者術(shù)前盆腔器官脫垂影響、排尿、排便相關(guān)癥狀均得到改善或消失。術(shù)后患者PFDI-20 生命質(zhì)量評(píng)分較術(shù)前顯著下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見表1。所有患者對(duì)手術(shù)總體效果滿意，均沒有對(duì)喪失陰道功能表示后悔。術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁3 例，占總病例的15%（3/20），但癥狀較輕，且對(duì)患者不造成明顯困擾，不需要治療。

表1 手術(shù)前后患者PFDI-20 生命質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表1 手術(shù)前后患者PFDI-20 生命質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

注：PFDI-20：盆腔臟器脫垂癥狀困擾量表；POPDI-6：盆腔器官脫垂影響量表；UDI-6：排尿相關(guān)癥狀影響量表；CARDI-8：腸道脫垂影響量表

時(shí)間 總分 POPDI-6 UDI-6 CARDI-8術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月t 值P 值88.42±7.60 10.78±4.60 5.26 0.000 40.97±15.00 4.06±2.01 3.48 0.003 39.98±10.45 3.58±1.02 4.39 0.000 3.45±1.70 0.56±0.21 2.96 0.002

3 討論

1877 年，LeFort 首次報(bào)道了陰道半封閉術(shù)，即切除部分陰道前后壁的黏膜，縫合陰道前后壁形成縱隔，并保留陰道兩側(cè)通道，也稱為陰道縱隔成形術(shù)，它是目前標(biāo)準(zhǔn)的陰道半封閉術(shù)的起源[4]。 1901 年，在LeFort 手術(shù)的基礎(chǔ)上，Edebohls[5]創(chuàng)建了陰道全封閉術(shù)，即切除幾乎所有陰道壁、縫合陰道前后壁同時(shí)切除子宮。 隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化的加重，老年女性的比例不斷增加，子宮脫垂的患者逐漸增多。 傳統(tǒng)的陰式子宮全切加陰道前后壁修補(bǔ)手術(shù)的術(shù)后脫垂復(fù)發(fā)率高；而近年出現(xiàn)的陰道置入補(bǔ)片的手術(shù)雖然降低了復(fù)發(fā)率，卻有網(wǎng)片暴露、侵蝕、感染、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率較高、安全性相對(duì)低等問題，且費(fèi)用高也讓部分患者有所顧慮。 陰道封閉術(shù)作為一種古老、傳統(tǒng)的術(shù)式，與其他盆底手術(shù)相比，具有手術(shù)成功率高（91%～100%）[6-8]、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、簡單經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于嚴(yán)重盆腔臟器脫垂、無性生命要求、合并多種內(nèi)科疾病不能耐受盆底重建手術(shù)的年老體弱患者。

本研究中的20 例患者均行陰道全封閉術(shù)，手術(shù)包括經(jīng)陰道全子宮切除加陰道全封閉術(shù)。該手術(shù)同時(shí)行全子宮切除的目的是消除子宮內(nèi)膜及宮頸病變的風(fēng)險(xiǎn)，并且消除術(shù)后由于兩側(cè)通道封閉造成管腔積膿的風(fēng)險(xiǎn)。Elkattah 等[9]薈萃了關(guān)于陰道封閉手術(shù)術(shù)后婦科腫瘤發(fā)生的9 篇文章，其中5 例為子宮內(nèi)膜癌，1 例為宮頸癌。故在陰道全封閉術(shù)同時(shí)行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)能有效防止術(shù)后子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌的發(fā)生。

通過分析術(shù)前生命質(zhì)量量表，筆者得知對(duì)盆腔器官重度脫垂患者生活造成困擾的主要為盆腔脫垂癥狀和排尿癥狀。通過手術(shù)前后的生命質(zhì)量量表分析顯示，經(jīng)陰道全子宮切除加陰道全封閉術(shù)能夠明顯改善患者的盆腔脫垂癥狀、排尿癥狀以及腸道癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5,10]。 然而，由于陰道封閉，患者性生命能力完全喪失；因此，部分患者術(shù)后后悔選擇此術(shù)式[11-12]。因此，在臨床工作中，術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通，告知其術(shù)后不能保留陰道功能的問題， 以防患者術(shù)后后悔。

Catanzarite 等[13]統(tǒng)計(jì)分析了283 例行陰道封閉手術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)最常見的術(shù)后并發(fā)癥為尿路感染（6.4%）；本研究中的20 例患者術(shù)后有1 例發(fā)生尿路感染（5%）。由于盆腔臟器脫垂患者一般存在尿道周圍支持組織松弛和潛在的尿控障礙，臨床上盆腔臟器脫垂常與壓力性尿失禁合并存在。一般來說，尿失禁多發(fā)生于輕度盆腔臟器脫垂患者中，重度盆腔臟器脫垂多與排尿困難和尿頻、尿急有關(guān)。 本研究有10%的盆腔臟器脫垂患者合并壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。 需要指出的是，壓力性尿失禁不僅發(fā)生于術(shù)前，也是陰道封閉術(shù)后較為多見的問題。 本研究20 例患者有3 例新發(fā)術(shù)后尿失禁，發(fā)生率為15%；陳娟等[14]報(bào)道了26 例行陰道全封閉/半封閉手術(shù)治療盆腔重度脫垂的老年患者，有1 例新發(fā)壓力性尿失禁；熱孜婉古麗等[15]研究了32 例采用陰道封閉術(shù)治療重度盆腔臟器脫垂的老年患者，有1 例新發(fā)壓力性尿失禁；這些與文獻(xiàn)報(bào)道的陰道封閉術(shù)后尿失禁的發(fā)生率（1%～14%）基本一致[16]。 術(shù)后新發(fā)尿失禁的原因有兩種，一是術(shù)前患者無尿失禁，術(shù)中尿道被過度下拉造成，對(duì)此，多數(shù)學(xué)者[17-18]認(rèn)為分離陰道前壁黏膜時(shí)不超過尿道膀胱溝處，最好距離尿道口3 cm遠(yuǎn)可以降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率；二是術(shù)前患者存在隱匿性尿失禁，重建手術(shù)解除了尿道扭曲，降低了尿道阻力，從而表現(xiàn)出尿失禁，據(jù)報(bào)道盆腔臟器脫垂中合并隱匿性尿失禁者可達(dá)36%～80%[19]。 因此一般術(shù)前需要將脫垂復(fù)位后行臨床檢查及尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估，而這只能篩查出59%的潛在壓力性尿失禁[19]。故有研究者主張?jiān)陉幍婪忾]術(shù)同時(shí)全部加行抗壓力性尿失禁手術(shù)，但術(shù)后仍有14%～25%的尿失禁發(fā)生率，且有0～14%的患者因尿儲(chǔ)留而需延長尿管留置時(shí)間或拆除吊帶[20]。 另有研究者認(rèn)為全部加行抗壓力性尿失禁手術(shù)屬過度治療，建議對(duì)于術(shù)前壓力試驗(yàn)陰性的患者應(yīng)先觀察3 個(gè)月，若真出現(xiàn)壓力性尿失禁再實(shí)施二次手術(shù)[11]。 總之，目前尚無良好的預(yù)測(cè)指標(biāo)能夠預(yù)測(cè)陰道封閉術(shù)后是否會(huì)新發(fā)壓力性尿失禁。

綜上所述，經(jīng)陰道全子宮切除加陰道全封閉術(shù)成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，盆腔脫垂、排尿癥狀改善明顯，患者滿意度高，是治療老年無性生命要求的重度盆腔器官脫垂患者的安全、有效的方法。 臨床醫(yī)生術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者的脫垂部位、程度，根據(jù)患者的年齡、全身狀況、性生命要求、經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀制訂合理的個(gè)體化手術(shù)方式。 有尿失禁癥狀者術(shù)前需行尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估，對(duì)有尿失禁的患者應(yīng)酌情在術(shù)中同時(shí)行抗壓力性尿失禁手術(shù)。

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