選擇性肝門(mén)阻斷聯(lián)合逆行肝切除巨大肝癌對(duì)健側(cè)肝功能的保護(hù)作用

蔣華軍 陳 炎

1. 四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院普外科，四川內(nèi)江 641000；2.四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院腫瘤外科，四川內(nèi)江 641000

肝癌導(dǎo)致死亡占腫瘤致死率的第2 位，僅次于肺癌。我國(guó)約95%的肝癌首發(fā)病為乙型肝炎病毒感染后肝硬化，有少數(shù)為丙型肝炎病毒感染。 目前臨床肝臟各種良性、惡性腫瘤的主要治療方法為肝切除手術(shù)[1]。盡可能減少術(shù)中出血，保護(hù)殘肝功能，減輕健側(cè)肝臟缺血再灌注損傷，降低近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生是肝癌手術(shù)治療的共同目標(biāo)。臨床常規(guī)肝切除手術(shù)采用離斷肝周韌帶、完全阻斷第一肝門(mén)的順行技術(shù)，由于其對(duì)腫瘤帶來(lái)不可避免的擠壓，嚴(yán)重影響健側(cè)肝臟血供，制約了其在臨床中的應(yīng)用[2]。近年來(lái)，選擇性肝門(mén)阻斷及逆行肝切除術(shù)逐漸被用于治療原發(fā)性肝癌，特別是巨大肝癌，并受到了廣泛關(guān)注[3]。本研究采用選擇性肝門(mén)阻斷聯(lián)合逆行肝切除治療巨大肝癌，與傳統(tǒng)肝切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，探討其療效情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年3 月～2014 年2 月四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的巨大肝癌患者61 例，全部患者符合《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，腫瘤直徑≥10 cm，術(shù)后病理檢查確診為原發(fā)性肝癌。 按雙盲法將61 例患者分為兩組。對(duì)照組30 例，男23 例，女7 例，年齡47～71 歲，腫瘤直徑10.45～16.13 cm。觀察組31 例，男24 例，女7 例，年齡46～75 歲，腫瘤直徑10.12～15.68 cm。 兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位、肝功能分級(jí)、合并癥等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿簽訂知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)肝切除術(shù)治療。 患者取仰臥位，采用氣管插管全麻后，于右肋緣下取反L 型切口，若腫瘤較大可于左肋緣下加一切口，采用常規(guī)游離肝周韌帶，運(yùn)用Pringle 手法完全阻斷第一肝門(mén)，距腫瘤邊緣2 cm 處切除肝臟腫瘤。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2.2 觀察組 采用選擇性肝門(mén)阻斷聯(lián)合逆行肝切除術(shù)治療。切口操作同對(duì)照組，首先解剖第一肝門(mén)，采用阻斷絲線(xiàn)預(yù)阻斷患側(cè)肝葉門(mén)靜脈和動(dòng)脈，可同時(shí)解剖第二、三肝門(mén)，然后建立肝后隧道，阻斷患側(cè)肝靜脈，距腫瘤邊緣2 cm 處切除肝臟腫瘤，游離肝周韌帶后移除腫瘤[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

移除腫瘤后采集約1 cm3遠(yuǎn)離病灶部位健側(cè)肝組織進(jìn)行病理檢測(cè)，分別檢測(cè)肝組織中丙二醛含量、鈣離子濃度、超氧化物歧化酶含量、凋亡指數(shù)[6]。 術(shù)后7 d 采集患者靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)生化免疫儀（貝克曼AU5800 系列）進(jìn)行前白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素含量檢測(cè)，評(píng)估患者肝功能水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健側(cè)肝細(xì)胞損傷相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者健側(cè)肝細(xì)胞損傷指標(biāo)丙二醛、鈣離子濃度、凋亡指數(shù)顯著低于對(duì)照組，超氧化物歧化酶含量顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者健側(cè)肝功能細(xì)胞損傷相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者健側(cè)肝功能細(xì)胞損傷相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

例數(shù) 丙二醛（nmol/g）鈣離子濃度（μmol/g）超氧化物歧化酶（U/μg） 凋亡指數(shù)觀察組對(duì)照組t 值P 值31 30 16.27±3.64 24.95±5.02 3.892 0.006 1.81±0.15 2.42±0.37 3.574 0.010 260.19±21.30 154.37±15.84 4.001 0.021 10.94±1.32 22.38±3.09 3.907 0.013

2.2 兩組患者治療后肝功能比較

觀察組患者術(shù)后7 d 肝功能指標(biāo)前白蛋白水平顯著高于對(duì)照組，谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組患者總膽紅素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后肝功能比較（±s）

表3 兩組患者治療后肝功能比較（±s）

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3 討論

目前原發(fā)性肝癌主要的治療方法為肝切除術(shù)，手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于保護(hù)健側(cè)肝組織功能，減少缺血再灌注損傷，防止肝功能衰竭的發(fā)生。 缺血再灌注損傷是導(dǎo)致患者健側(cè)肝功能損傷的重要因素[7]。 離斷肝周韌帶、完全阻斷第一肝門(mén)是傳統(tǒng)肝切除術(shù)常用的阻斷方法，該法操作簡(jiǎn)便，可完全阻斷肝門(mén)靜脈、動(dòng)脈的血供，可避免解剖過(guò)多的肝門(mén)，可用于除肝門(mén)區(qū)腫瘤外其余各類(lèi)型肝切除術(shù)[8]。 但該法可導(dǎo)致術(shù)中大出血的發(fā)生，造成健側(cè)肝組織缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不可避免的出現(xiàn)缺血再灌注損傷，損傷程度與肝血流阻斷時(shí)間呈正相關(guān)，并且患者術(shù)后肝功能恢復(fù)緩慢，可導(dǎo)致肝功能衰竭，甚至圍術(shù)期死亡等嚴(yán)重不良反應(yīng)[9]。傳統(tǒng)肝切除術(shù)又稱(chēng)順行切除術(shù)，首先游離肝臟周?chē)g帶，將腫瘤組織托至切口再進(jìn)行肝葉切除。該術(shù)式具有良好的暴露效果，被廣大外科醫(yī)師運(yùn)用。但該方法可導(dǎo)致第一、二肝門(mén)發(fā)生嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)，造成健側(cè)入肝血流完全或部分阻斷，引起缺血性損傷；并且在游離時(shí)易造成巨大肝癌破裂，引起醫(yī)源性腫瘤血行轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散[10]。

本研究采用的選擇性肝門(mén)阻斷、逆行肝切除等新技術(shù)從理論上解決了傳統(tǒng)肝切除術(shù)的弊端[11]。 選擇性肝門(mén)阻斷技術(shù)可選擇性阻斷病側(cè)入肝血流，對(duì)健側(cè)肝臟血運(yùn)影響較小，有效降低了健側(cè)肝臟缺血再灌注損傷，同時(shí)腸系膜血流可通過(guò)健側(cè)肝組織進(jìn)入體循環(huán)，有效避免了腸黏膜損傷及內(nèi)毒素、腸菌易位的發(fā)生，并且患者術(shù)后肝功能恢復(fù)較快[12]。 逆行肝切除先將健側(cè)肝臟與病側(cè)肝臟血運(yùn)關(guān)系切斷，再離斷病側(cè)肝葉周?chē)g帶，切除膈肌，然后移除整塊病側(cè)肝臟。與傳統(tǒng)肝切除術(shù)相比，具有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：①減輕腫瘤擠壓健側(cè)肝臟的程度，有效降低了醫(yī)源性血行轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)播散的概率；②腫瘤切除更加完善，可切除累及胃壁、右腎上腺、后腹壁、膈肌等肝臟周?chē)M織的腫瘤；③顯著減輕肝門(mén)扭轉(zhuǎn)程度，降低了健側(cè)肝臟的缺血程度，盡可能保存了健側(cè)肝功能；④有效減輕了下腔靜脈受壓程度，使全身血?jiǎng)恿λ奖３址€(wěn)定；⑤使術(shù)中出血量降低[13-14]。

丙二醛含量升高、鈣離子濃度超載、超氧化物歧化酶降低是反映缺血再灌注損傷的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者健側(cè)肝細(xì)胞損傷指標(biāo)丙二醛、鈣離子濃度顯著低于對(duì)照組，超氧化物歧化酶含量顯著高于對(duì)照組，提示選擇性肝門(mén)阻斷聯(lián)合逆行肝切除治療巨大肝癌，能有效降低患者健側(cè)肝細(xì)胞缺血再灌注損傷，對(duì)健側(cè)肝組織起到了保護(hù)作用。 觀察組患者凋亡指數(shù)顯著低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了采用選擇性肝門(mén)阻斷聯(lián)合逆行肝切除治療，有效降低了患者缺血再灌注損傷，延緩了患者肝細(xì)胞凋亡，有助于保護(hù)健側(cè)肝臟肝功能。 本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d 肝功能指標(biāo)前白蛋白水平顯著高于對(duì)照組，谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平顯著低于對(duì)照組，提示選擇性肝門(mén)阻斷聯(lián)合逆行肝切除治療巨大肝癌，術(shù)后改善肝功能程度優(yōu)于傳統(tǒng)肝切除術(shù)[15]。

綜上所述，選擇性肝門(mén)阻斷聯(lián)合逆行肝切除治療巨大肝癌，能有效降低患者健側(cè)肝組織缺血再灌注損傷，保護(hù)健側(cè)肝臟肝功能，此治療方案有助于解決目前臨床巨大肝癌采用傳統(tǒng)肝切除術(shù)治療的弊端，值得推廣應(yīng)用。

[1] 周紹棠，孫建軍，魏思東，等.原發(fā)性巨大肝癌的外科治療選擇[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2014，41（4）：224-226.

[2] 劉鵬，隋承軍，牛文洋，等.手術(shù)切除治療肝尾狀葉巨大腫瘤的病例對(duì)照研究[J].中華肝膽外科雜志，2012，18（7）：515-518.

[3] 陳少瓏，黎樂(lè)群.逆行肝切除治療巨大肝癌在基層醫(yī)院的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（10）：826-827.

[4] 高勝，張志明，劉劍勇，等.肝切除治療巨大肝細(xì)胞癌的預(yù)后影響因素[J].中華肝膽外科雜志，2014，20（9）：625-629.

[5] 劉超，唐啟彬，余先煥，等.前入路繞肝懸吊解剖性肝右三葉切除術(shù)治療巨大肝癌[J].中華消化外科雜志，2014，13（6）：431-435.

[6] 楊建青，劉振，潘光棟，等.選擇性肝門(mén)阻斷聯(lián)合逆行肝切除治療巨大肝癌對(duì)健側(cè)肝組織的保護(hù)作用[J].中國(guó)普通外科雜志，2014，23（1）：13-17.

[7] 蔡進(jìn)中，竇永充，陳旭東，等.氬氦刀冷凍與射頻消融治療巨大肝癌術(shù)后并發(fā)癥的臨床對(duì)比研究[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，37（6）：416-417.

[8] 常中飛，王茂強(qiáng)，劉鳳永，等.綜合治療巨大肝癌的臨床療效及預(yù)后因素分析[J].中華腫瘤雜志，2014，36（1）：59-62.

[9] 劉斌，李江，蔡曉蓓，等.解剖性肝中葉切除治療中央型巨大肝癌[J].中華消化外科雜志，2012，11（6）：552-555.

[10] 李光耀，莢衛(wèi)東，葛勇勝，等.精準(zhǔn)右半肝聯(lián)合尾狀葉腫瘤切除術(shù)治療肝尾狀葉巨大腫瘤[J].中華消化外科雜志，2014，13（9）：726-729.

[11] 向俊西，劉學(xué)民，張曉剛 等.肝中葉切除術(shù)治療中央型巨大肝癌[J].中華肝膽外科雜志，2014，20（7）：490-494.

[12] 吳凡，王黎明，吳健雄，等.巨大肝癌外科治療的預(yù)后影響因素[J].中華肝膽外科雜志，2014，20（5）：328-332.

[13] 董健，朱迎，鄭幸龍，等.前入路與常規(guī)入路右半肝巨大肝癌切除手術(shù)療效的Meta 分析[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（9）：649-653.

[14] 姜春林，湯地，王曄，等.三維手術(shù)模擬系統(tǒng)在巨大肝癌精準(zhǔn)肝切除中的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志，2012，11（2）：111-115.

[15] 江斌，曾少波，廖佳建，等.巨大肝癌的外科治療分析（附63 例報(bào)告）[J].臨床外科雜志，2014，22（3）：167-168.