老年康復(fù)醫(yī)師的培養(yǎng)

杜曉霞 劉松懷 宋魯平 李建軍▲

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京 100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京 100068

1999 年我國步入老齡化社會以后，發(fā)展速度十分迅速。2006 年全國第二次殘疾人抽樣調(diào)查中，60 歲以上殘疾人占53.24%。 2010 年第六次全國人口普查中，60 歲以上老年人口占13.3%。 到2020 年，老年人口將達(dá)到2.48 億人，老齡化水平將達(dá)到17%。 預(yù)計(jì)到2050 年進(jìn)入重度老齡化階段， 老年人口將達(dá)4.37 億人，約占總?cè)丝诘?0%[1]。隨著中國老齡化問題日漸凸顯，需要醫(yī)療康復(fù)和護(hù)理人數(shù)日益增多，其中，醫(yī)療服務(wù)與救助、康復(fù)訓(xùn)練是老年人最主要的康復(fù)需求。 在我國目前專業(yè)培訓(xùn)制度與認(rèn)可的住院醫(yī)師培訓(xùn)基地尚未完善之前，大批康復(fù)醫(yī)師只有通過自學(xué)或短期進(jìn)修來補(bǔ)充、更新知識，以便發(fā)展康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)[2]。

1 康復(fù)醫(yī)療現(xiàn)狀

我國的老齡化呈現(xiàn)出高齡化、失能化、空巢化等特點(diǎn)，對專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)和高素質(zhì)養(yǎng)老專業(yè)人才的需求日益增加，養(yǎng)老院和社區(qū)機(jī)構(gòu)系統(tǒng)在中國已經(jīng)越來越重要[3-4]，而康復(fù)人才的匱乏是制約中國康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的 “瓶頸”。 養(yǎng)老的一個概念——CCRC（continuing care retirement community），即持續(xù)照料退休社區(qū)，為老年人提供自理、辦護(hù)理、全護(hù)理一體化的居住設(shè)施和服務(wù)，CCRC 是美國提出的一個概念， 即持續(xù)照顧功能的退休社區(qū)，包括從緊急醫(yī)療到康復(fù)護(hù)理，從健康到半護(hù)理至護(hù)理甚至臨終關(guān)懷[5-6]。 人性化的CCRC 養(yǎng)老理念受到了老年人的歡迎與認(rèn)可，專業(yè)康復(fù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)介入有助于腦血管病患者功能提高[7-9]。據(jù)估計(jì)，2015 年，中國至少需要35 萬名康復(fù)技術(shù)人才。

中國三級康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)不完善。 在發(fā)達(dá)國家，卒中后康復(fù)機(jī)構(gòu)強(qiáng)化康復(fù)治療的時間是2～4 周，然后轉(zhuǎn)為專門的康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)或者家庭，從事社區(qū)康復(fù)的人員都經(jīng)過資格認(rèn)證[10-11]。 我國目前還達(dá)不到這樣的要求，但這種意識正在增強(qiáng)，每年都有部分醫(yī)院選派人員到大的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)。社區(qū)老年人服務(wù)中心是老年人康復(fù)服務(wù)的主要力量[12]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要為居住老年人提供系統(tǒng)、專業(yè)的康復(fù)服務(wù)，社區(qū)老年人日間照料中心為家庭老人就近提供康復(fù)服務(wù)。作為中國三大養(yǎng)老模式之一的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是中國社會養(yǎng)老體系的重要組成部分，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的健康和創(chuàng)新發(fā)展是未來機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的重要保障[10]。

康復(fù)是改善老年人功能、提高老年人生活自理能力和生活質(zhì)量的重要途徑和基本手段?？祻?fù)就是針對功能上的障礙，主要采用功能練習(xí)、運(yùn)動療法、作業(yè)療法、輔助器具、心理疏導(dǎo)等多種方式進(jìn)行治療或幫助，以改善功能、提高生活質(zhì)量的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科。 老年疾病和殘疾造成的功能障礙多數(shù)功能是可以依靠及時正確的康復(fù)治療與功能練習(xí)，并經(jīng)過一定的時間逐漸恢復(fù)或得到代償?shù)?。同時康復(fù)還能夠避免老年病和殘疾并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生或加重。 另外，積極的、科學(xué)的預(yù)防性康復(fù)可促進(jìn)老年人心身健康水平、 預(yù)防疾病、延緩衰老，提高老年人生活質(zhì)量。 因此，早期的預(yù)防性康復(fù)，及時的醫(yī)療性康復(fù)以及后期的維持性康復(fù)是改善老年人軀體功能及提高生活能力和質(zhì)量的有效途徑。

通過對北京、天津、海口、蘇州、青島等地15 家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有4 家條件較好的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展了老年人康復(fù)服務(wù)工作，但他們的康復(fù)服務(wù)工作都在附屬的老年病醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行的，開展的康復(fù)服務(wù)內(nèi)容都以肢體功能康復(fù)為主，包括運(yùn)動療法、作業(yè)療法，而語言康復(fù)、心理康復(fù)和認(rèn)知康復(fù)開展的很少。 15 家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只有1 家在養(yǎng)護(hù)區(qū)為失能和半失能老人提供康復(fù)服務(wù)， 其余14 家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均沒有在養(yǎng)護(hù)區(qū)開展康復(fù)服務(wù)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大部分都重視老人精神心理關(guān)懷，但開展的相關(guān)活動只有自理老人能參與，而半失能和失能老人很少參加。條件較好的4 家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也只有2～3 名康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員， 其余的11 家?guī)缀鯖]有專業(yè)的康復(fù)專業(yè)人員。已有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)服務(wù)人員基本是非康復(fù)專業(yè)畢業(yè)，他們康復(fù)知識和技能多以康復(fù)培訓(xùn)和進(jìn)修學(xué)習(xí)取得。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)服務(wù)專業(yè)人員不僅缺乏，而且流動性也大。

探索適合我國國情的老年康復(fù)服務(wù)模式，規(guī)范化發(fā)展康復(fù)專業(yè)，切實(shí)改善老年人康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量和水平，是迎接我國不斷加劇的老齡問題及其所帶來的挑戰(zhàn)和國家“2015 年人人享有康復(fù)”目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)的重要保障。

2 明確老年康復(fù)醫(yī)師專業(yè)職責(zé)

老年康復(fù)醫(yī)師專業(yè)要求除具備臨床醫(yī)療專業(yè)訓(xùn)練外， 還需要具備康復(fù)醫(yī)師最基本的專業(yè)知識和技能，熟悉老年病康復(fù)評估和康復(fù)服務(wù)的規(guī)范；康復(fù)醫(yī)師的工作職責(zé)主要是對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人開展康復(fù)教育和咨詢、為養(yǎng)老院老年人的康復(fù)服務(wù)進(jìn)行必要的評估、指導(dǎo)康復(fù)治療師在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展康復(fù)服務(wù)工作。 老年康復(fù)醫(yī)師需要明確以下學(xué)習(xí)目標(biāo)：

2.1 制訂合理的康復(fù)目標(biāo)

疾病康復(fù)時，綜合考慮老年人的營養(yǎng)狀況，伴隨的其他疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、骨質(zhì)疏松等情況，制訂適合老年人自身的合理可行的康復(fù)目標(biāo)。

2.2 明確功能障礙

在制訂康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)訓(xùn)練前，需要對老年人功能障礙的種類和程度準(zhǔn)確把握，結(jié)合衰老引起的生理變化，掌握正確的康復(fù)評定方法，明確功能障礙點(diǎn)。

2.3 制訂老年康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃

制訂老年人康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃時要充分考慮老年人體力耐力下降、心肺功能差、反應(yīng)速度下降、記憶力減退等特點(diǎn)，應(yīng)訓(xùn)練具體，方法簡單安全，訓(xùn)練量適度。

2.4 評估合并疾病

伴隨年齡的增長，老年人合并的慢性疾病亦逐漸增多，呈現(xiàn)老年人基數(shù)大、高齡化、空巢化、失能化等特點(diǎn)。 全球慢性阻塞性肺疾?。–OPD）發(fā)病率在10%以上，腦卒中發(fā)病率以每年8%的速度增長。退行性關(guān)節(jié)疾病在老年人群中也占很大比例。 中國大城市，如上海、武漢、西安、成都的文獻(xiàn)資料顯示老年慢性病患病率高[13-16]（表1），康復(fù)醫(yī)師必須考慮疾病之間的相互影響，抓住主要矛盾，解決主要問題。

表1 中國部分大城市老年慢性病患病率（%）

2.5 應(yīng)用康復(fù)輔助器具

對于部分功能已減弱或喪失、不能獨(dú)立完成各種日常生活活動的老年人，為解決他們的困難，增加其生活獨(dú)立性，幫助老人省時、省力、準(zhǔn)確、快速完成日常生活活動，需要設(shè)計(jì)自助具來加強(qiáng)其減弱的或代償其喪失的功能；患肌肉疾病的老年人，選用適當(dāng)?shù)某C形器補(bǔ)償功能可以達(dá)到事半功倍的作用；對于老年人病變導(dǎo)致的下肢無力、下肢痙攣使用助行設(shè)備可以保持平衡、支持體重、增強(qiáng)肌力。

2.6 掌握訓(xùn)練適應(yīng)證和禁忌證，確?？祻?fù)安全

在康復(fù)的過程中，要考慮老年人體質(zhì)衰弱，訓(xùn)練強(qiáng)度不宜大，注意訓(xùn)練時的心肺功能情況；老年人都有骨質(zhì)疏松、骨量丟失，康復(fù)中應(yīng)注意防止骨折；制訂體位性低血壓、癲癇、低血糖處理的應(yīng)急預(yù)案。

2.7 注意康復(fù)對象的心理問題

老年人患病后心理變化分為震驚期、否認(rèn)期、抑郁期、反對獨(dú)立期、適應(yīng)期5 個不同的心理階段，康復(fù)醫(yī)生注意掌握老年人心理變化的特點(diǎn)，訓(xùn)練中加以心理疏導(dǎo)，樹立老年人戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 采用多種教學(xué)手段，注意啟發(fā)式教學(xué)和案例式教學(xué)

3.1 培養(yǎng)臨床分析和思維能力

代教對象為從事老年康復(fù)事業(yè)的康復(fù)醫(yī)師，需要掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、康復(fù)評定方法、康復(fù)治療技術(shù)， 代教中注意培養(yǎng)康復(fù)醫(yī)生的臨床思維和分析能力。 康復(fù)醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下工作：收治患者，書寫病歷，制訂訓(xùn)練計(jì)劃和康復(fù)處方，參加查房討論，由代教老師進(jìn)行補(bǔ)充，從中培養(yǎng)診斷思路、分析和思維能力。

3.2 培養(yǎng)溝通交流能力和組織協(xié)調(diào)能力

老年康復(fù)工作涉及與老年人、康復(fù)護(hù)士、康復(fù)訓(xùn)練師、康復(fù)護(hù)理員協(xié)作。通過讓老年康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任康復(fù)小組組長，主持康復(fù)評價會，協(xié)調(diào)人員間的協(xié)作治療，培養(yǎng)組織協(xié)調(diào)能力；通過管理老年患者，制訂康復(fù)鍛煉計(jì)劃并指導(dǎo)老年患者訓(xùn)練完成，培養(yǎng)溝通交流能力。

3.3 教學(xué)手段多樣化

除管理老年患者和查房外，中國康復(fù)研究中心在培養(yǎng)老年康復(fù)醫(yī)師期間，還邀請康復(fù)訓(xùn)練科室的專家和假肢科、影像科、心理科、營養(yǎng)科老師定期授課，以依托多媒體的演講作為授課的主要形式，其間結(jié)合病例、提問、互動、復(fù)習(xí)、演示、討論等教學(xué)方法激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，形成互動，對于典型案例用PBL 教學(xué)，目的在于使老年康復(fù)醫(yī)師既回顧了以往所學(xué)的相關(guān)知識點(diǎn)，又能形成師生間、學(xué)員間的互動。

3.4 人文關(guān)懷目標(biāo)

社區(qū)和養(yǎng)老院康復(fù)專業(yè)醫(yī)師面對老年疾患群體，通過真實(shí)的“妙手仁心”病例的講解，傳授作為一名康復(fù)醫(yī)生應(yīng)具有的愛傷觀念和人文情懷，使老年康復(fù)醫(yī)師在掌握專業(yè)康復(fù)知識的同時能夠真切體會到老年患者的疾苦，認(rèn)真做好每天看似平凡微小，然而卻關(guān)乎老年患者生活質(zhì)量的每一件工作。加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)師人文素質(zhì)培養(yǎng)，才能培養(yǎng)出既符合我國國情，又適應(yīng)國際要求的高素質(zhì)康復(fù)醫(yī)師[17]。

4 未來職業(yè)發(fā)展

4.1 康復(fù)人才隊(duì)伍建設(shè)

加強(qiáng)老年康復(fù)人才的培訓(xùn)，重點(diǎn)環(huán)節(jié)仍然是教材、師資和質(zhì)量。 需要制訂老年康復(fù)人才培養(yǎng)服助政策，建立老年人康復(fù)服務(wù)人才培養(yǎng)基地，積極整合社會康復(fù)服務(wù)的師資人才資源，編寫老年人康復(fù)服務(wù)培訓(xùn)教材，創(chuàng)新康復(fù)服務(wù)人員培養(yǎng)和培訓(xùn)機(jī)制，才能解決老年人康復(fù)服務(wù)人才短缺問題。盡快為老年康復(fù)服務(wù)工作培養(yǎng)足夠的專業(yè)人才是保證老年人康復(fù)服務(wù)工作的首要任務(wù)。

4.2 不足與改進(jìn)措施

需要盡快制訂老年康復(fù)服務(wù)人才培養(yǎng)扶助政策。目前大專院校培養(yǎng)的康復(fù)人才數(shù)量有限，現(xiàn)有康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才需求都無法得到滿足，更無法滿足老年康復(fù)服務(wù)的大量人才需求。國家需要出臺政策鼓勵大專院校培養(yǎng)老年康復(fù)服務(wù)的專門人才，同時民政養(yǎng)老行業(yè)每年應(yīng)有規(guī)劃爭取老年康復(fù)人才培訓(xùn)資金項(xiàng)目，積極利用社會醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)人才的資源，在全國建立老年人康復(fù)服務(wù)人才培養(yǎng)基地， 制訂完善考核標(biāo)準(zhǔn)，并建立一支有臨床康復(fù)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的專家型的師資隊(duì)伍。另外，國家民政養(yǎng)老行業(yè)協(xié)會應(yīng)積極整合社會康復(fù)服務(wù)的師資人才資源，與相關(guān)大學(xué)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作探討網(wǎng)絡(luò)和遠(yuǎn)程培養(yǎng)康復(fù)服務(wù)人才的模式，方便在職人員學(xué)歷教育和繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。

4.3 老年康復(fù)醫(yī)師的考核和認(rèn)證

目前，我國還沒有一種能與國際接軌的?？漆t(yī)師考試-考核、資格認(rèn)證和登記-注冊制度，這極大地影響了我國在醫(yī)學(xué)發(fā)展方面盡快地與國際接軌。由于我國歷史上沒有“康復(fù)醫(yī)學(xué)”這個專業(yè)，因此康復(fù)醫(yī)師的資格問題尤為復(fù)雜，成為制約我國康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的“瓶頸”問題之一[18]。2000 年首都醫(yī)科大學(xué)與中國康復(fù)研究中心合辦康復(fù)醫(yī)學(xué)院，學(xué)院分別設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)和康復(fù)治療技術(shù)本科專業(yè)，學(xué)院還承擔(dān)在職康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的培訓(xùn)工作。 2014 年11 月成功舉辦了首屆全國老年康復(fù)訓(xùn)練師培訓(xùn)班，理論授課和康復(fù)技能教學(xué)相結(jié)合，培訓(xùn)內(nèi)容包括：腦卒中、帕金森病、癡呆、骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后、脊髓損傷、頸椎病、肩周炎、下腰痛、高血壓病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、尿失禁、糖尿病、肥胖癥、骨質(zhì)疏松癥老年人的康復(fù)訓(xùn)練。 “養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)實(shí)訓(xùn)基地設(shè)備配置、人員配置要求”等具體細(xì)則陸續(xù)出臺。 潘燕霞等[19]提出康復(fù)醫(yī)師人才培養(yǎng)“5+2”模式，即在七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中實(shí)行5 年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育加2 年臨床康復(fù)技能培訓(xùn)，著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床康復(fù)能力和解決康復(fù)醫(yī)學(xué)實(shí)際問題的能力，達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位的培養(yǎng)要求，為社會輸送康復(fù)醫(yī)學(xué)高級醫(yī)學(xué)人才。 總的來說，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)近年來得到迅猛發(fā)展，極大地推動了中國康復(fù)事業(yè)的進(jìn)步，不過康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)的師資隊(duì)伍建設(shè)還需大力加強(qiáng)，建議在康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置上增加老年康復(fù)知識培養(yǎng)。

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