腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)與膽總管切開探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的效果比較

雷海鋒

銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院普外科，陜西銅川 727000

肝外膽管結(jié)石是普外科常見疾病，其發(fā)生原因較為復(fù)雜，主要是由于肝內(nèi)外膽管內(nèi)的結(jié)石誘發(fā)[1-2]。 生理結(jié)構(gòu)上講，左葉肝管較長(zhǎng)，呈水平方向行走，左側(cè)葉肝管和肝總管形成銳角，進(jìn)而造成膽汁潴留[3-4]。 其雖然屬于良性疾病，但是肝內(nèi)膽管結(jié)石很容易導(dǎo)致肝膿腫、膽管炎、膽汁性肝硬變等嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能危及患者的生命安全[5-6]。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)與膽總管切開探查術(shù)是治療肝外膽管結(jié)石常用的方法，目前研究針對(duì)膽總管切開探查的說法不一。本研究主要探討腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)與膽總管切開探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年2 月～2015 年3 月銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院普外科收治的肝外膽管結(jié)石患者110 例，依據(jù)手術(shù)治療方式不同進(jìn)行臨床分組，治療A 組50 例，男18例，女32 例；年齡19～75 歲，平均（48.4±10.7）歲；臨床表現(xiàn)：42 例伴有梗阻性黃疸，30 例伴有發(fā)熱癥狀。治療B 組60 例，男25 例，女35 例；年齡18～77 歲，平均（49.4±11.2）歲；臨床表現(xiàn)：51 例伴有梗阻性黃疸，38 例伴有發(fā)熱癥狀。 兩組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：腹部B 超、膽道造影、膽道鏡檢查、膽管造影等確診為肝外膽管結(jié)石；無上腹部手術(shù)史，無嚴(yán)重心、腦、肺等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性化膿性膽管炎患者，畸形胰腺炎患者，由于某些原因引起的膽囊管管腔＜4 mm 者，膽囊管扭曲、阻塞及膽囊管和肝總管交匯處有解剖變異者，結(jié)石數(shù)量＞10 個(gè)或結(jié)石直徑＞10 mm 者，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。

1.2 方法

治療A 組：患者全身麻醉，采取膽總管切開探查術(shù)治療，根據(jù)解剖標(biāo)志對(duì)膽總管進(jìn)行辨認(rèn)，如果辨認(rèn)不清可以從右側(cè)5 mm 套管放入一次性注射器針對(duì)膽總管進(jìn)行穿刺，有膽汁溢出方可確認(rèn)。 沿著穿刺孔縱行方向?qū)⒛懣偣芮氨?.5～4.0 cm 切開，從而獲取膽總管最大橫徑，利于結(jié)石取出。 直接將膽總管切口周圍鉗取出，或在劍突下10 mm 套管插入膽管鏡，將結(jié)石取出，根據(jù)膽管鏡觀察，在右側(cè)肋緣下方2～3 cm 部位鎖骨中線、右側(cè)腋前線和劍突下方分別做5、10 mm切口，觀察并且穿入相應(yīng)的套管針和相關(guān)器械。 搖床成頭高30°，左側(cè)斜15°位置，對(duì)膽囊進(jìn)行牽拉，膽囊三角和肝門充分顯露，通過電凝將膽囊管和膽囊動(dòng)脈游離，分別通過鈦夾剪斷，對(duì)膽囊進(jìn)行剝離直到切除膽囊。 將膽囊移除后，電凝刀將十二指腸韌帶腹膜切開，通過電凝鉤將腹膜下疏松組織推開，顯露出膽總管前壁，對(duì)膽總管進(jìn)行電凝。膽總管切開，將膽總管前壁挑開，然后通過組織剪延至膽總管，切開2～3 cm，通過抓鉗進(jìn)行取石。進(jìn)行膽總管切口縫合，放置“T”型引流管進(jìn)行引流，膽總管切口采用可吸收線進(jìn)行縫合。

治療B 組：采取腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)進(jìn)行治療，患者給予全身麻醉，建立氣腹壓力維持在9～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用常規(guī)的“四孔法”，首先顯露出膽囊三角，游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，明確膽囊管和膽總管的關(guān)系。 采用可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈，中間通過電凝進(jìn)行切斷，在近膽囊壺腹部上方采用可吸收夾將膽囊管夾閉，避免膽囊內(nèi)膽汁和結(jié)石向腹腔內(nèi)溢入，將膽囊從膽囊床上進(jìn)行游離，如果膽囊因炎癥水腫或膽道梗阻造成膽囊體積明顯增大，解剖結(jié)構(gòu)不是十分清晰，在膽囊開窗減壓之后采用鈍頭彎剪、分離鉗或吸引器進(jìn)行鈍性分離，暫時(shí)不切除膽囊，從而便于牽引。 在距離膽總管匯合處1 cm，將膽囊管的1/2 周徑剪開，將右側(cè)肋緣下方套管插到接近膽囊管開口處，從此處套管經(jīng)過膽囊管放置膽道鏡，對(duì)膽總管和肝總管進(jìn)行探查，如果有結(jié)石，放置取石籃將結(jié)石取出，如果結(jié)石比較大可以通過氣壓彈道碎石然后將其取出。 對(duì)膽總管和肝總管進(jìn)行探查，如果沒有明顯的結(jié)石，采用可吸收夾夾閉膽總管0.5～1.0 cm 部位，最后切除膽囊。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效為肝外膽管結(jié)石患者臨床癥狀完全消失，可以恢復(fù)正常的生活和工作；有效為肝外膽管結(jié)石患者偶然有比較輕微的膽管炎癥狀，但是不會(huì)影響正常的生活和工作；無效為肝外膽管結(jié)石患者臨床癥狀有所改善，但是發(fā)作頻率仍比較高，病情較重，仍需要住院治療[7-8]。 總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。 結(jié)石殘留判定主要依據(jù)膽道造影。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、恢復(fù)正常生活時(shí)間；②觀察兩組患者臨床療效；③觀察兩組患者術(shù)后感染、出血、膽漏的發(fā)生率；④觀察兩組患者結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、腹腔引流時(shí)間及恢復(fù)正常生活時(shí)間比較

治療B 組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腹腔引流時(shí)間及恢復(fù)正常生活時(shí)間均短于治療A 組， 術(shù)中出血量少于治療A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、腹腔引流時(shí)間及恢復(fù)正常生活時(shí)間比較（s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、腹腔引流時(shí)間及恢復(fù)正常生活時(shí)間比較（s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）腹腔引流時(shí)間（d）恢復(fù)正常生活時(shí)間（d）治療A 組治療B 組t 值P 值50 60 172.3±80.4 123.6±60.5 3.62＜0.05 187.8±10.6 80.8±7.4 62.13＜0.05 8.3±2.5 4.4±2.0 9.09＜0.05 3.9±0.6 2.1±0.5 17.17＜0.05 22.7±3.4 17.1±3.0 9.17＜0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療B 組總有效率高于治療A 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后感染、出血、膽漏發(fā)生率比較

治療B 組術(shù)后感染、出血、膽漏發(fā)生率均低于治療A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后感染、出血、膽漏發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率比較

治療B 組結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率均低于治療A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

膽管結(jié)石發(fā)病急、病情進(jìn)展快，患者的疼痛感較強(qiáng)，是普外科常見的疾病類型，其往往出現(xiàn)右上腹絞痛、黃疸及發(fā)熱等三聯(lián)征，結(jié)石還可能阻塞膽管造成膽汁淤滯，誘發(fā)膽管炎，嚴(yán)重者危及生命安全[9-11]。 臨床手術(shù)治療過程中很可能出現(xiàn)切口感染、腹腔積液等并發(fā)癥。 傳統(tǒng)膽管結(jié)石治療方式主要是開腹切除膽囊，創(chuàng)傷相對(duì)較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重困擾術(shù)者和患者。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是腹腔鏡在普外科被廣泛應(yīng)用，特別是腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石的病例明顯增多。作為臨床常用的兩種治療肝外膽管結(jié)石患者的微創(chuàng)方式，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)與膽總管切開探查術(shù)逐漸被臨床廣泛重視，對(duì)于兩者治療肝外膽管結(jié)石的探討也明顯增多。

膽總管切開探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石是常用的治療方法，其需要放置“T”型管進(jìn)行引流，“T”型管放置時(shí)間較長(zhǎng)（2～3 周），拔管之前要進(jìn)行膽道造影，如果患者身體狀況較差，術(shù)后恢復(fù)較慢，還需要延長(zhǎng)“T”型管放置的時(shí)間，要6 周甚至更長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)患者帶來較大影響，不利于行動(dòng)，增加痛苦[12-13]。同時(shí)“T”型管引流可能誘發(fā)一系列的并發(fā)癥，如膽總管切口縫合后吻合度差，“T”型管容易發(fā)生脫落，拔管時(shí)機(jī)不對(duì)可能造成膽漏及膽汁性腹膜炎，“T” 型管會(huì)壓迫腸曲而造成腸漏[14-15]。 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)在臨床被逐步應(yīng)用，通過切除膽囊后的膽囊管殘端為膽道探查提供一個(gè)便利的通道，因膽囊管自身的生理特點(diǎn)，較細(xì)且短，一般中國(guó)人的膽囊長(zhǎng)度為0.6～4.2 cm，橫徑為1.0～4.3 mm[16-18]。 原則上來講，只要纖維膽道鏡的鏡身可以通過膽囊管殘端插入膽管就可以應(yīng)用膽道探查術(shù)，但是對(duì)于一些結(jié)石較大并且結(jié)石硬度較高不能從膽囊管殘端拖出的患者，一般不宜采用。另外，如果肝外膽管結(jié)石數(shù)量較多，＞10 個(gè)或結(jié)石直徑＞10 mm者，通過探查術(shù)取石耗費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng)， 會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，不僅影響手術(shù)效率，反而可能造成不必要的創(chuàng)傷[19-20]。本研究結(jié)果表明，治療B 組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、恢復(fù)正常生活時(shí)間均短于治療A 組，術(shù)中出血量少于治療A 組，總有效率高于治療A 組，術(shù)后感染、出血、膽漏發(fā)生率均低于治療A 組，結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率均低于治療A 組， 提示腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)較膽總管切開探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的效果明顯， 其對(duì)膽總管幾乎沒有明顯的創(chuàng)傷， 發(fā)生膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)性明顯低于膽總管切開術(shù)，有效避免“T”型管放置可能造成的拔管并發(fā)癥、膽漏、腸漏等，且患者在出院后不需要攜帶“T”型管回家，降低了感染的發(fā)生率，縮短了治療過程。 腹腔鏡下膽道探查術(shù)有經(jīng)過膽囊管膽總管探查和膽總管切開探查取石兩種入路方式，經(jīng)過膽囊管膽總管探查取石是需要根據(jù)膽囊管生理解剖結(jié)構(gòu)放置膽道鏡進(jìn)行膽總管探查， 其不會(huì)對(duì)膽管的解剖形態(tài)和功能造成影響，相對(duì)于膽總管探查術(shù)，其對(duì)膽總管的損傷較小，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率，降低膽總管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)性。

有資料顯示，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)采取Ⅰ期縫合，不需要留置“T”型引流管；②可以有效解決膽囊管較細(xì)及螺旋瓣阻擋的問題，有效提高取石率，降低殘石率；③對(duì)膽囊管銳角匯入部進(jìn)行微小切開，可提高探查有效率；④膽總管的損傷程度較小，可降低膽總管管壁缺血的發(fā)生率；⑤縫合聯(lián)合鈦夾夾閉膽囊管可降低瘢痕形成和狹窄的發(fā)生率[21-22]。雖然腹腔鏡膽囊管膽道探查術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，但其有一定的局限性需要注意，其使用的范圍是膽囊管內(nèi)有結(jié)石， 并且在膽囊管開口以下的膽總管之內(nèi)，如果膽囊管內(nèi)徑相對(duì)較細(xì)，通過氣囊擴(kuò)張之后膽道鏡仍然不能或膽囊結(jié)石已經(jīng)發(fā)生嵌頓，從而無法進(jìn)行松動(dòng)或結(jié)石數(shù)量較多，進(jìn)行腹腔鏡下膽囊管膽道探查取石往往不是很成功，這時(shí)也需要將膽總管切開進(jìn)行徹底取石，從而提高取石效果，降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的創(chuàng)傷相對(duì)較少，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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