外懸吊法腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床效果

王英飛

遼寧省遼陽市中心醫(yī)院普外一科，遼寧遼陽 111000

直腸癌作為消化系統(tǒng)較為常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升以及年輕化趨勢[1]，占大腸癌總發(fā)病率的60%～70%[2]，嚴(yán)重影響的患者的生活質(zhì)量，給患者的生理心理帶來了極大的傷害。 目前臨床上對于直腸癌的治療以手術(shù)為主，同時，術(shù)前、術(shù)后的化療也能夠在一定程度上手術(shù)治療的效果[3]。 隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步和快速發(fā)展，腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢在臨床上得到了十分廣泛的應(yīng)用及認(rèn)可[4]。因此，本研究選擇遼陽市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的直腸癌患者52 例，并采用外懸吊法腹腔鏡根治術(shù)進(jìn)行治療，旨在能夠進(jìn)一步提高直腸癌患者的臨床治療效果，為腹腔鏡在直腸癌患者中的應(yīng)用提供參考。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年7 月～2014 年1 月我院收治的97例直腸癌患者作為研究對象，其中男58 例，女39 例，年齡42～78 歲，平均（57.93±9.18）歲。所有入選研究對象均經(jīng)術(shù)前病理學(xué)活檢或纖維結(jié)直腸鏡確診為直腸癌。腫瘤大?。?.1～5.2 cm，平均（3.08±1.06）cm。 高分化52例，中-低分化45 例；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期43 例，Ⅲ期54 例；Dixon 手術(shù)63 例，Miles 手術(shù)34 例。 將患者分為對照組（45 例）和研究組（52 例）。對照組，男27例，女18 例；平均年齡為（57.39±10.21）歲；平均腫瘤大小為（3.02±1.10）cm；高分化22 例，中-低分化23 例；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期18 例，Ⅲ期27 例。 研究組，男31例，女21 例；平均年齡為（58.06±9.01）歲；平均腫瘤大小為（3.12±0.98）cm；高分化30 例，中-低分化22 例；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期25 例，Ⅲ期27 例。兩組患者在性別，年齡、腫瘤大小、腫瘤分化及分期等一般臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病理學(xué)活檢明確診斷為直腸癌；②所有患者原發(fā)病灶均為直腸，且無轉(zhuǎn)移發(fā)生；③愿意積極參與本研究治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患有嚴(yán)重門靜脈高壓和肝病史的患者；②術(shù)前有過放療和化療治療的患者；③發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腸梗阻癥的患者； ④術(shù)前肝功能Child-Paugh 分級低于B 級的患者；⑤患有嚴(yán)重心、腎、肺等重要臟器疾病或免疫系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 方法

研究組患者采用外懸吊法腹腔鏡直腸根治術(shù)進(jìn)行治療。具體方法：患者全麻后，取膀胱截石位，在臍上約1 cm 處建立氣腹，壓力維持在10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 置入10 mm Toracr 進(jìn)行腹腔鏡探查，明確腫瘤的具體位置和轉(zhuǎn)移情況。 在臍部水平兩側(cè)腹，連同左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別建立操作孔，并置入5 cm Toracr，并與恥骨聯(lián)合上方置入5 cm Toracr 及結(jié)扎帶，以牽引直腸。 再分別于兩側(cè)鎖骨中線平臍部分別置入5 cm Toracr。分離乙狀結(jié)腸、游離乙狀結(jié)腸、直腸系膜，并對雙側(cè)輸尿管進(jìn)行保護(hù)， 當(dāng)腸系膜下動靜脈顯露出來時，在其根部進(jìn)行夾閉及離斷。 對盆筋膜臟層及壁層進(jìn)行銳性分離，分別剪開骶骨筋膜和肛尾韌帶，以及部分恥骨尾骨肌，將直腸系膜完整切除。 經(jīng)肛門置入灌裝吻合器，在鏡下完成腸吻合。 術(shù)畢后常規(guī)腹腔置管引流。 對照組患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)具體方法除未置入腹腔鏡外， 其他與研究組相同。兩組患者術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛及抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后預(yù)后情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較分析[6]。術(shù)中相關(guān)指標(biāo)包括：切口長度、術(shù)中出血量以及手術(shù)時間。 術(shù)后預(yù)后情況包括：鎮(zhèn)痛時間、排氣時間、導(dǎo)尿管留置時間以及住院時間。并發(fā)癥包括：切口感染、吻合口出血、吻合口瘺、腸梗阻以及肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較

對照組患者相比，研究組患者的切口長度、術(shù)中出血量以及手術(shù)時間均明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 研究組和對照組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較（s）

表1 研究組和對照組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較（s）

注：與對照組比較，*P ＜0.05

組別 例數(shù) 切口長度（cm）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）研究組對照組52 45 4.68±0.52*14.16±3.53 65.82±9.37*108.39±24.21 137.15±42.26*159.88±51.13

2.2 兩組患者術(shù)后預(yù)后情況的比較

與對照組患者相比，研究組患者鎮(zhèn)痛時間、排氣時間、 導(dǎo)尿管留置時間以及住院時間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 研究組和對照組患者術(shù)后預(yù)后情況的比較（d，s）

表2 研究組和對照組患者術(shù)后預(yù)后情況的比較（d，s）

注：與對照組比較，*P ＜0.05

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛時間排氣時間導(dǎo)尿管留置時間住院時間研究組對照組52 45 2.27±0.76*3.46±0.62 2.41±0.76*2.93±0.57 3.47±1.09*6.03±1.36 12.03±3.26*16.25±3.31

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

與對照組患者相比，研究組采用外懸吊法腹腔鏡直腸根治術(shù)的患者， 切口感染的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。而兩組吻合口出血、吻合口瘺、 腸梗阻以及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表3。

表3 研究組和對照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

隨著人們?nèi)粘Ｉ罘绞胶惋嬍沉?xí)慣的不斷改變，我國直腸癌患者的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢，成為臨床上最常見的消化道惡性腫瘤之一[6-7]。由于直腸癌患者早期癥狀特異性較差，多于患者的飲食、遺傳以及慢性炎性反應(yīng)等因素相關(guān)。一般直腸癌患者多為高齡患者，常伴有多種慢性疾病，如糖尿病、心腦血管疾病、慢性肺部疾病及腎功能不全等， 手術(shù)的耐受性較低，術(shù)后容易引發(fā)慢性疾病、 隱匿性疾病的急性發(fā)作，導(dǎo)致重要器官或組織系統(tǒng)的功能衰竭等，威脅患者的生命，給患者及家屬帶來了嚴(yán)重的影響[8]。傳統(tǒng)臨床上主要采用開腹手術(shù)進(jìn)行治療，該方法不僅創(chuàng)傷大，患者出血量及相關(guān)并發(fā)癥均較多，患者預(yù)后并不理想[9]。尤其對老年患者來說，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率隨著年齡的增長呈上升趨勢[10]。

自從1991 年Jacobs 首次報道成功運(yùn)用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式切除結(jié)腸后，成為微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)道路上的里程碑，使得微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸外科領(lǐng)域中逐步開展起來，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性已經(jīng)得到了多項隨機(jī)臨床試驗的驗證。隨著腹腔鏡外科手術(shù)的不斷進(jìn)步和微創(chuàng)觀念的不斷深入，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的安全性、 有效性和美觀性都得到了有利的證實[11]。 這種治療方法的優(yōu)勢主要有術(shù)中局部解剖結(jié)構(gòu)清晰，出血相對較少，術(shù)后疼痛感輕，胃腸功能恢復(fù)較快，出院較早以及機(jī)體免疫功能更好地保存等。 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有損傷較小，術(shù)后疼痛較輕，相關(guān)并發(fā)癥較少，住院時間較短等特點(diǎn)[12]。 腹腔鏡手術(shù)能夠在狹小的腔隙內(nèi)，對各個角度進(jìn)行觀察，從而獲得更為清晰的手術(shù)野，促進(jìn)了操作的準(zhǔn)確性，提高了止血的徹底性，進(jìn)而降低了患者術(shù)后疼痛的發(fā)生以及鎮(zhèn)痛藥物的使用，促進(jìn)患者早期康復(fù)，縮短住院時間[13-16]。另外，由于腹腔鏡的手術(shù)切口較小，從而降低了對周圍組織的損傷程度，對周圍神經(jīng)和血管也起到了一定的保護(hù)作用， 進(jìn)而有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17]。另外從美觀角度出發(fā)， 因為外懸吊腹腔鏡切口小，恢復(fù)好，瘢痕小，避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)后患者留下長條瘢痕，更為美觀，讓患者更容易接受[18]。

我院結(jié)合直腸結(jié)構(gòu)特點(diǎn)采用外懸吊技術(shù)， 使用結(jié)扎帶在腫物近端結(jié)扎， 通過下腹穿刺孔懸吊于下腹壁，不但可以防止腫瘤在腸腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移，而且還可以充分展開結(jié)直腸系膜， 既有利于顯露結(jié)直腸系膜根部，對于其根部血管展示有很大優(yōu)勢，又有利于暴露結(jié)直腸內(nèi)外側(cè)系膜。 該懸吊法不增加新的手術(shù)設(shè)備， 沒有增加手術(shù)成本， 使術(shù)野顯露有了明顯改觀，手術(shù)操作簡化，手術(shù)時間縮短，手術(shù)費(fèi)用減低。 本研究在下腹橫切口切開皮膚， 沿腹白線縱行切開腹直肌，主要優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后切口疝的發(fā)生明顯減少；不需要離斷肌肉，創(chuàng)傷較??；術(shù)后疼痛輕，術(shù)后瘢痕不適感不明顯，同時由于位置較低，衣著遮擋較為容易，美容性強(qiáng)。

本研究結(jié)果表明，與對照組患者相比，研究組患者的切口長度、 術(shù)中出血量以及手術(shù)時間均明顯減少，鎮(zhèn)痛時間、排氣時間、導(dǎo)尿管留置時間以及住院時間均明顯縮短，切口感染的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 而兩組吻合口出血、吻合口瘺、腸梗阻以及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 可見，外懸吊法腹腔鏡直腸根治術(shù)臨床效果明顯優(yōu)于開腹直腸癌根治術(shù)。腹腔鏡直腸癌手術(shù)切口小、術(shù)中失血少、術(shù)后疼痛小、恢復(fù)快、在腫瘤治療的根治性、安全性和遠(yuǎn)期生存率方面已達(dá)到與常規(guī)開腹手術(shù)相似的水平，并且其近期療效明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。 開展此項技術(shù)，明顯減少了患者精神和身體上的痛苦。該手術(shù)方式屬于國內(nèi)先進(jìn)水平，在遼陽市尚屬空白。 減少了轉(zhuǎn)診對患者造成的痛苦和損失。該技術(shù)是社會效益、經(jīng)濟(jì)效益兼?zhèn)?、實用性?qiáng)，具有廣闊發(fā)展空間的新技術(shù)。 然而筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，雖然外懸吊法腹腔鏡直腸根治術(shù)可以達(dá)到開腹手術(shù)的目的和療效，但是由于采用腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)前需要經(jīng)過嚴(yán)格的篩選，一旦在術(shù)中出現(xiàn)任何異常情況或發(fā)生困難時，中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)也是保證手術(shù)成功的主要手段[19]。 可見，腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)并不是相互獨(dú)立，甚至對立的，而是以根治為最終目的兩種手術(shù)方式，應(yīng)該根據(jù)患者情況合理的使用[20]。

綜上所述，外懸吊法腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能夠進(jìn)一步改善患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生，可作為一種安全有效的直腸癌治療方案而進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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