保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌的效果

張海峰 索文軍 呂 品 劉麗紅 孫永欣

河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院外二科，河北邯鄲 056200

近年來，隨著乳腺疾病納入常規(guī)體檢范圍[1]，早期乳腺癌診斷率不斷增加。目前，在歐美國家保乳手術(shù)已成為早期乳腺癌的首選術(shù)式[2-4]，隨著我國乳腺癌科普知識的宣傳與普及，保乳手術(shù)治療的理念逐漸被社會所接受[5]。研究表明早期乳腺癌保乳手術(shù)在我國可行，并將成為早期乳腺癌治療的首選術(shù)式[6]。 現(xiàn)對邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的早期乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討保乳手術(shù)對早期乳腺癌的臨床效果，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007 年1 月～2010 年1 月我院收治的早期乳腺癌患者45 例，均經(jīng)病理證實(shí)為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，符合闞秀制訂[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 均為女性患者，年齡36～65 歲，均為單側(cè)病變。 納入標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能基本正常，腫瘤最大直徑≤4 cm，腫瘤距乳頭距離≥3 cm，無浸潤乳頭乳暈。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胸部放射治療史，胸肌粘連及妊娠期者。 根據(jù)患者的意愿分為研究組（22例）和對照組（23 例）。 兩組患者的年齡及臨床分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組早期乳腺癌患者一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 保乳手術(shù) 研究組患者采用保乳手術(shù)，具體方法如下：在乳房正面外上、外下、內(nèi)上限將皮膚與皮下組織切開， 保留乳房正面內(nèi)下限皮膚與乳暈的連接，然后以7 點(diǎn)、3 點(diǎn)為起點(diǎn)，平行向內(nèi)下方向切開，到達(dá)胸骨旁，兩平行線寬控制在3～5 cm，長5～7 cm。 并確保切口深度，沿切口與皮下組織剝離至胸骨旁，保留皮膚全層， 乳頭下方可適當(dāng)保留一些皮下脂肪組織，進(jìn)行全腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。 術(shù)后常規(guī)行放療和化療。1.2.2 改良根治手術(shù) 對照組患者采用改良根治術(shù)，方法如下：切除腫瘤和患側(cè)乳頭在內(nèi)的周圍皮膚及患側(cè)乳腺、胸大肌筋膜，保留患側(cè)胸大肌和胸小肌，同時行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。 術(shù)后常規(guī)行放療和化療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)近期效果，包括手術(shù)時間、 術(shù)中出血量、住院時間。 采用門診復(fù)查或電話隨訪形式觀察兩組患者局部復(fù)發(fā)率及術(shù)后1、3、5 年生存率。參照Rose 等[8]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后乳房美容評估，分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：雙側(cè)乳房對稱，無乳腺變形，兩側(cè)乳房外觀、手感無明顯差異；良：雙側(cè)乳房對稱，外觀大致正常，手感略差；差：雙側(cè)乳房明顯不對稱，乳腺上提或變形，手感較差。觀察兩組患者術(shù)后5 年的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量的判定標(biāo)準(zhǔn)采用健康狀況調(diào)查問卷（SF-36 量表）進(jìn)行評估，共有8 個維度，分為生理功能、總體健康、生理職能、活力、軀體疼痛、情感職能、社會功能及精神健康。 總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越好[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；兩組間生存率的比較采用Log-rank 檢驗；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

與對照組比較，研究組患者手術(shù)時間、住院時間短，術(shù)中出血量少，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組早期乳腺癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（s）

表2 兩組早期乳腺癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d）研究組對照組P 值22 23 145±26 188±31＜0.05 248±50 400±40＜0.05 11±1 17±2＜0.05

2.2 兩組患者局部復(fù)發(fā)率及術(shù)后1、3、5 年生存率的比較

兩組患者術(shù)后1、3、5 年生存率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。 見表3。 術(shù)后5 年內(nèi)研究組局部復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)部位為原切口；1 例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移時間為40 個月，最終死于腦轉(zhuǎn)移。對照組局部復(fù)發(fā)2 例，其中1 例復(fù)發(fā)部位為原切口，1 例為同側(cè)乳腺的其他部位；1 例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移時間為48 個月，最終死于多臟器功能衰竭。 局部復(fù)發(fā)者均行腫瘤切除術(shù)，并行放、化療。 研究組與對照組患者局部復(fù)發(fā)率（4.5%比8.7%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

表3 兩組早期乳腺癌患者生存率的比較（%）

2.3 兩組患者術(shù)后乳房美容評定結(jié)果比較

研究組患者乳房美容評定結(jié)果優(yōu)于對照組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。 見表4。

表4 兩組早期乳腺癌患者術(shù)后乳房美容評定結(jié)果的比較（例）

2.4 兩組患者術(shù)后5 年生活質(zhì)量的比較

研究組患者SF-36 量表中的8 個維度項目評分均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表5。

3 討論

近年來，乳腺癌的發(fā)病率逐年升高[10-12]，每年新增病例約120 萬例[10]，已成為危及女性生命的最常見惡性腫瘤之一。在我國乳腺癌的發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7%～10%[13]。 目前，乳腺癌的治療方法主要是外科手術(shù)并輔以放化療，手術(shù)方式的選擇一直是乳腺外科研究的熱點(diǎn)。乳腺癌手術(shù)治療經(jīng)歷了4 個發(fā)展階段：Halsted 根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)和保乳手術(shù)。

表5 兩組早期乳腺癌患者術(shù)后5 年生活質(zhì)量的比較（分，s）

表5 兩組早期乳腺癌患者術(shù)后5 年生活質(zhì)量的比較（分，s）

組別 例數(shù) 生理功能 總體健康 生理職能 活力 軀體疼痛 情感職能 社會功能 精神健康研究組對照組P 值22 23 84.1±8.0 71.2±5.9＜0.05 87.9±5.9 75.6±3.7＜0.05 82.6±5.4 70.6±6.1＜0.05 85.3±6.1 75.1±4.9＜0.05 84.0±5.9 73.3±1.4＜0.05 85.6±5.7 75.9±4.9＜0.05 86.0±1.3 75.1±3.5＜0.05 84.1±2.3 72.1±2.0＜0.05

乳房為女性的第二性征，傳統(tǒng)的根治性乳房切除手術(shù)與改良根治術(shù)給患者生理及心理帶來了巨大傷害。 隨著人們對生活質(zhì)量的日益重視，乳腺癌的治療已從單一的解剖生物學(xué)模式轉(zhuǎn)化到社會-心理-生物學(xué)模式，在保證治療效果的同時，其治療理念更趨于人性化，表現(xiàn)形式為保留乳房手術(shù)模式和前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的開展、成熟及應(yīng)用，以最小的有效性治療達(dá)到最佳的臨床療效，已經(jīng)成為醫(yī)師和患者所共同追求的最高境界。 于1990 年美國國立衛(wèi)生研究院（Nationl Institutes of Health，NIH）公布早期乳腺癌保乳手術(shù)具有療效和患者生活質(zhì)量兼顧的優(yōu)勢[14]，目前已成為發(fā)達(dá)國家早期乳腺癌的首選手術(shù)方式[15]，并逐漸在我國得到發(fā)展和壯大。

國外多項研究表明，對于早期乳腺癌的手術(shù)方式，保乳手術(shù)患者無病生存期、總生存率與根治性手術(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）[16-19]。 Haffty 等[20]報道了保乳手術(shù)加放療與改良根治術(shù)的Meta 分析，結(jié)果表明兩組患者10 年的病死率（22.9%比22.9%）、局部復(fù)發(fā)率（5.9%比6.2%）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。Blichert-Toft 等[21]對乳腺癌患者行保乳術(shù)及根治術(shù)兩種術(shù)式治療的效果進(jìn)行比較，結(jié)果表明，兩組患者的生存率、無病生存率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。本資料結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后1、3、5 年生存率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。 研究組與對照組患者局部復(fù)發(fā)率（4.5%與8.7%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。與對照組比較，研究組患者手術(shù)時間、住院時間短，術(shù)中出血量少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。 研究組患者乳房美容評定結(jié)果優(yōu)于對照組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。研究組患者SF-36 量表中的8 個維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。結(jié)果表明，在保證治療效果的同時，保乳手術(shù)對患者生理及心理的損害小，并提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，乳腺癌患者行保乳手術(shù)與改良根治術(shù)療效確切，但與根治術(shù)比較，保乳手術(shù)對患者生理及心理的損害小，患者術(shù)后生活質(zhì)量較高。

[1] 張保寧.乳腺癌保乳于術(shù)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢[J].中國實(shí)用外科雜志，2008，28（7）：523-524.

[2] Ganz P，Kwan L，Stanton AL，et al. Quality of life at the end of primary treatment of breast cancer：first results from the moving beyond cancer randomized trial [J]. J Nail Cancer Inst，2004，96（5）：376-387.

[3] Fisher B，Anderson S，Bryant J，et al. Twenty-year followup of a randomized trial comparing total mastectomy，lumpectomy，and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasivebreastcancer[J].NEnglJMed，2002，347（16）：1233-1241.

[4] Veronesi U，Cascinelli N，Mariani L，et al.Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer [J]. N Engl J Med，2002，347（16）：1227-1232.

[5] 張保寧，張斌，唐中華，等.中國乳腺癌手術(shù)治療10 年的發(fā)展與變遷[J].中華腫瘤雜志，2012，34（8）：582-587.

[6] 張保寧，邵志敏，喬新民，等.中國乳腺癌保乳治療的前瞻性多中心研究[J].中華腫瘤雜志，2005，27（11）：680-684.

[7] 闞秀.乳腺癌臨床病理學(xué)[M]北京：北京醫(yī)科大學(xué)，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993：98-102.

[8] Rose MA，Olivotto I，Cady B，et al.Conservative surgery and rad iation therapy for early breast cancer Long-term cosmetic results [J]. Arch Surg，1989，124（2）：153-157.

[9] 王紅妹，李魯，沈毅.中文版SF-36 量表用于杭州市區(qū)居民生命質(zhì)量研究[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001，35（6）：428-430.

[10] 水若鴻，楊文濤.乳腺癌個體化診治相關(guān)的病理問題[J].臨床與實(shí)驗病理學(xué)雜志，2011，27（2）：113-116.

[11] 楊文濤.個體化診治時代的乳腺癌病理診斷[J].中國癌癥雜志，2012，22（7）：556-560.

[12] 孫蓓.乳腺癌早期診斷研究進(jìn)展[J].中國實(shí)驗診斷學(xué)，2013，17（1）：185-186.

[13] 曾玉瓊.健康教育路徑表對乳腺癌手術(shù)后肢體功能康復(fù)的研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（14）：123-127.

[14] NIH Consensus Conferences. Treatment of early-stage breast cancer [J]. JAMA，1991，265（3）：391-395.

[15] 楊忠良，周建功，邵曉蓓，等.早期乳腺癌保乳治療與乳腺癌改良根治術(shù)近期臨床對比[J].臨床和實(shí)驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（10）：53-54.

[16] Fisher B，Redmond C. Lumpectomy for breast cancer：an update of the NSABP experience. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project [J]. J Natl Cancer Inst Monogr，1992，11（1）：7-13.

[17] Jacobson JA，Danforth DN，Cowan KH，et al. Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage Ⅰand Ⅱbresst cancer [J]. N Engl J Med，1995，332（14）：907-911.

[18] Du X，F(xiàn)reeman DH Jr，Syblik DA. What drove changes in the use of breast conserving surgery since the early 1980s The role of the clinical trial，celebrity action and an N1H consensus statement [J]. Breast Cancer Res Treat，2000，62：71-79.

[19] Ruo Redda MG，Verna R，Guarneri A，et al. Timing of radiotherapy in breast cancer conserving treatment [J].Cancer Treat Rev，2002，28（1）：5-10.

[20] Haffty BG，Goldberg NB，Rose M，et al.Conservative surgery with radiation therapy in clinical stage Ⅰand Ⅱbreast cancer：results of a 20- year experience [J]. Arch Surg，1989，124（11）：1266-1270.

[21] Blichert-Toft M，Brineker H，Andersen JA，et al.A Danish randomized tuial comparing breast-preserving therapy with mastectomy in mammary carcinoma：preliminary results[J].Aeta Oncol，1988，27（6A）：671-677.