Cook宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛在足月引產(chǎn)中的臨床研究

孫丹丹 蔡玉娟 張望平

1.浙江省嘉興市婦幼保健院產(chǎn)科，浙江嘉興 314000；2.浙江省嘉興市婦幼保健院麻醉科，浙江嘉興 314000

Cook 宮頸擴(kuò)張球囊是一種無(wú)菌硅膠雙球囊，它通過(guò)水囊產(chǎn)生溫和的機(jī)械性擴(kuò)張力促進(jìn)宮頸成熟，同時(shí)刺激內(nèi)源性前列腺素釋放，從而使產(chǎn)婦逐漸擴(kuò)張宮頸，使產(chǎn)程進(jìn)展迅速[1]。若產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)會(huì)對(duì)胎兒帶來(lái)不利影響，如胎兒缺氧、新生兒免疫力低下、母嬰感染、新生兒肺炎、敗血癥等。然而Cook 宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)后疼痛較為劇烈， 因此本研究將Cook 宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用于足月初產(chǎn)婦，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年3 月～2014 年8 月嘉興市婦幼保健院80 例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，所有產(chǎn)婦均超預(yù)產(chǎn)期、單胎頭位，ASA I～Ⅱ級(jí)。年齡22～35 歲，平均（26.8±4.45）歲；身高155～171 cm，平均（159.8±3.26）cm；體重54～81 kg，平均（74.6±8.72）kg；孕齡40～42 周，平均（40.8±0.65）周。 所有產(chǎn)婦均無(wú)宮縮乏力及妊娠合并癥，無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫、硬膜外隙神經(jīng)阻滯及宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)禁忌證，均經(jīng)檢查評(píng)估后具備陰道自然分娩條件。 將所選初產(chǎn)婦按計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40 例。兩組產(chǎn)婦在年齡、身高、體重、孕齡等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意且所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

觀察組采用Cook 宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛（美國(guó)庫(kù)克公司，型號(hào)J-SOS-100500）引產(chǎn)；對(duì)照組未實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛引產(chǎn)。 引產(chǎn)方法為：排空膀胱取截石位，常規(guī)消毒，暴露宮頸，用無(wú)齒卵圓鉗夾住球囊根部緩慢置入宮頸管約10 cm，注入150 mL 生理鹽水，注入結(jié)束后塞上塞子，末端貼著大腿內(nèi)側(cè)，使產(chǎn)婦活動(dòng)不受限， 宮口開(kāi)5 cm 后行人工破膜，Cook 宮頸成熟球囊放置時(shí)間不超過(guò)12 h。 宮口開(kāi)至0.5～1 cm 或出現(xiàn)規(guī)律宮縮時(shí)，觀察組經(jīng)L2～3間隙行硬膜外穿刺成功后，向上置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，回抽無(wú)腦脊液及血液后注入1%利多卡因3 mL 作為試驗(yàn)量， 無(wú)脊麻征象后，連接電子鎮(zhèn)痛泵（上海博創(chuàng)醫(yī)療器械公司），負(fù)荷量12 mL，維持量8 mL/h，PCA 8 mL/次，鎖定15 min。觀察組用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注0.1%左旋布比卡因 （珠海潤(rùn)彤制藥公司，批號(hào)：H20050403，規(guī)格：50 mg/10 mL）+0.5 μg/mL 舒芬太尼 （宜昌人福藥業(yè)公司， 批號(hào)：1130102，規(guī)格：50 μg/mL），宮口開(kāi)全時(shí)持續(xù)給藥，胎盤(pán)娩出時(shí)停用鎮(zhèn)痛泵。 全程胎心監(jiān)護(hù)，宮縮過(guò)強(qiáng)或減弱按照產(chǎn)科常規(guī)處理。 采用無(wú)保護(hù)性會(huì)陰接生技術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察其產(chǎn)程時(shí)間、分娩結(jié)局、注藥后0.5、1、2、3、4 h及結(jié)束時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）]、出血量、新生兒Apgar 評(píng)分及不良反應(yīng)；采集新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治鯷酸堿度（pH）、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、碳酸氫鹽（HCO3-）、血氧飽和度（SaO2）]；測(cè)定引產(chǎn)前及分娩后兩組產(chǎn)婦血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）；采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)分娩舒適度，VAS 評(píng)分：0 為無(wú)痛，10 分為劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Cook 宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及新生兒的影響

兩組產(chǎn)婦胎心監(jiān)護(hù)圖顯示，Cook 宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛不影響胎心的變化。觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程潛伏期縮短， 兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；兩組產(chǎn)婦第二、三產(chǎn)程時(shí)間及新生兒Apgar 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)前與分娩后產(chǎn)婦血常規(guī)白細(xì)胞及hs-CRP 比較

兩組產(chǎn)婦血常規(guī)白細(xì)胞及hs-CRP 數(shù)量引產(chǎn)前與分娩后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組產(chǎn)婦潛伏期，活躍期，第二產(chǎn)程，第三產(chǎn)程時(shí)間及新生兒Apgar 評(píng)分比較（s）

表1 兩組產(chǎn)婦潛伏期，活躍期，第二產(chǎn)程，第三產(chǎn)程時(shí)間及新生兒Apgar 評(píng)分比較（s）

組別 例數(shù) 潛伏期（min） 活躍期（min） 第二產(chǎn)程（min） 第三產(chǎn)程（min） 新生兒出生后Apgar 評(píng)分（分）1 min 5 min觀察組對(duì)照組t 值P 值40 40 196.60±65.48 242.80±78.62 3.325*0.002 169.26±32.64 177.34±43.78 1.346 0.185 39.04±13.32 42.60±17.75 1.434 0.159 9.56 ±2.64 10.28±2.45 1.713 0.094 9.05±0.44 9.12±0.35 1.216 0.231 9.74±0.32 9.82±0.37 1.456 0.153

2.3 兩組分娩結(jié)局比較

觀察組產(chǎn)婦經(jīng)陰道順產(chǎn)38 例（95%），轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)3例（胎兒窘迫1 例，頭盆不稱1 例）（7.5%）；對(duì)照組產(chǎn)婦經(jīng)陰道順產(chǎn)37 例（92.5%），轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)4 例（胎兒窘迫2 例， 持續(xù)枕后位1 例）（7.5%）， 兩組剖宮產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.129，P ＞0.05）。

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)影響及VAS 評(píng)分比較

兩組SBP、DBP、HR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05 或P ＜0.01），但兩組均無(wú)低血壓發(fā)生（SBP＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。注藥后0.5、1、2、3、4 h 及結(jié)束時(shí)觀察組VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05 或P ＜0.01），疼痛明顯減輕。 見(jiàn)表3。

2.5 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

兩組新生兒pH、PaO2、PaCO2、HCO3-、SaO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表4。

2.6 兩組母嬰不良反應(yīng)比較

兩組均無(wú)產(chǎn)后大出血發(fā)生，兩組各發(fā)生3 例Ⅰ度會(huì)陰裂傷，對(duì)照組1 例Ⅱ度會(huì)陰裂傷。 兩組新生兒均無(wú)呼吸抑制及其他不良反應(yīng)。

表2 兩組引產(chǎn)前與分娩后血常規(guī)白細(xì)胞及超敏C 反應(yīng)蛋白比較（s）

表2 兩組引產(chǎn)前與分娩后血常規(guī)白細(xì)胞及超敏C 反應(yīng)蛋白比較（s）

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3 討論

臨床常用引產(chǎn)的方法有機(jī)械和藥物法，或兩種方法聯(lián)合應(yīng)用。催產(chǎn)素引產(chǎn)是產(chǎn)科最常見(jiàn)的促宮頸成熟藥物，優(yōu)點(diǎn)是對(duì)胎兒沒(méi)有直接作用，不通過(guò)胎盤(pán)；但催產(chǎn)素使用不當(dāng)可引起過(guò)強(qiáng)刺激、子宮破裂、軟產(chǎn)道損傷、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良反應(yīng)，需要專業(yè)人員看護(hù)，促宮頸成熟作用弱，在宮頸未成熟情況下作用降低[2]。因此在宮頸未成熟的條件下引產(chǎn)效果不佳。子宮頸擴(kuò)張球囊是由美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生Atad 于1996 年發(fā)明，經(jīng)美國(guó)Cook 公司改進(jìn)后應(yīng)用于臨床。 其促宮頸成熟的機(jī)制可能通過(guò)兩種途徑：①宮頸擴(kuò)張球囊對(duì)宮頸管產(chǎn)生持續(xù)的機(jī)械性擴(kuò)張作用。②球囊對(duì)宮頸的壓力可能引起接觸球囊蛻膜部分的內(nèi)源性前列腺素的分泌，誘發(fā)宮縮。

表3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率比較（s）

表3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率比較（s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；DBP：舒張壓；SBP：收縮壓；HR：心率；VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分

項(xiàng)目 例數(shù) 注藥后0.5 h 注藥后1 h 注藥后2 h 注藥后3 h 注藥后4 h 結(jié)束時(shí)SBP（mmHg）觀察組對(duì)照組t 值P 值DBP（mmHg）觀察組對(duì)照組t 值P 值HR（次/min）觀察組對(duì)照組t 值P 值VAS觀察組對(duì)照組t 值P 值40 40 107.5±6.8 115.0±8.2 5.795＜0.001 113.8±7.1 122.0±8.3 4.478＜0.001 119.0±6.8 124.2±7.6 4.473＜0.001 125.0±10.8 132.0±9.9 3.798＜0.001 120.0±5.8 124.0±6.3 3.775＜0.001 105.2±4.9 109.4±7.4 3.634＜0.001 40 40 40 40 69.5± 9.8 80.0±10.5 5.289＜0.001 75.0±6.6 82.0±8.2 5.637＜0.001 75.2±5.2 83.3±6.9 7.592＜0.001 82.1±6.4 87.7±7.1 2.461＜0.050 76.4±5.8 82.2±7.4 5.162＜0.001 66.5±7.6 71.2±8.5 3.144＜0.010 40 40 87.4±7.0 92.6±8.9 3.774＜0.001 89.5±6.5 94.4±7.2 3.872＜0.001 91.4±7.5 98.2±8.1 4.851＜0.001 93.9±8.2 102.4±9.8 5.169＜0.001 86.7±6.9 90.5±7.6 3.557＜0.001 83.5±6.9 86.9±7.4 2.605＜0.050 3.36±1.25 7.42±1.58 12.74＜0.001 3.53±1.45 8.37±2.41 10.92＜0.001 4.78±1.64 8.33±2.36 7.594＜0.001 4.32±1.53 8.12±2.04 9.424＜0.001 4.24±1.34 7.41±1.86 8.193＜0.001 3.32±0.36 3.54±0.42 2.515＜0.050

表4 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（s）

表4 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；pH：酸堿度；PaO2：動(dòng)脈氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；HCO3-：碳酸氫鹽；SaO2：血氧飽和度

組別 例數(shù) pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）HCO-3（mmol/L）SaO2（%）觀察組對(duì)照組t 值P 值40 40 7.22±0.03 7.21±0.02 1.519 0.219 30.3±5.2 28.8±6.6 0.978 0.324 43.6±2.9 42.3±2.4 1.892 0.171 21.52±2.63 20.46±1.95 1.773 0.183 57.8±3.46 56.9±2.73 1.118 0.290

對(duì)于超過(guò)預(yù)產(chǎn)期產(chǎn)婦，Cook 宮頸擴(kuò)張球囊對(duì)宮頸的壓力可引起局部子宮蛻膜分泌內(nèi)源性前列腺素，誘發(fā)宮縮發(fā)動(dòng)，能安全、有效、簡(jiǎn)單的促進(jìn)患者宮頸成熟，國(guó)外已使用近10 年[3]，國(guó)內(nèi)應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，還在推廣階段。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛通常在第一產(chǎn)程的活躍期實(shí)施，而初產(chǎn)婦的潛伏期平均為8 h，很多產(chǎn)婦在開(kāi)始鎮(zhèn)痛之前已經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間的疼痛，因此本研究在潛伏期宮口開(kāi)0.5～1 cm 時(shí)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛， 更好地滿足了產(chǎn)婦整個(gè)產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需求。

Cook 宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛在足月引產(chǎn)中能夠加快第一產(chǎn)程，明顯減輕產(chǎn)婦疼痛，不影響分娩結(jié)局、出血量及新生兒Apgar 評(píng)分及血?dú)猓辉黾痈腥景l(fā)生率，對(duì)母嬰無(wú)影響。有研究顯示，有95%以上的產(chǎn)婦表示在分娩時(shí)有強(qiáng)烈的恐懼感，且有超過(guò)80%的產(chǎn)婦會(huì)將這種恐懼轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)性心理[4-5]。當(dāng)產(chǎn)婦情緒出現(xiàn)嚴(yán)重波動(dòng)時(shí)，緊張、焦慮能增加體內(nèi)兒茶酚胺分泌，去甲腎上腺素生成減少，導(dǎo)致子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)[6]，引起產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全。減輕分娩所產(chǎn)生的劇烈疼痛，是產(chǎn)婦迫切要求。 硬膜外阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛，可通過(guò)阻斷傷害刺激的傳人和交感神經(jīng)的傳出，有效減輕了產(chǎn)婦的疼痛，消除緊張的情緒，避免了產(chǎn)婦由于疼痛緊張而致胎兒宮內(nèi)窘迫的可能性[7]；由于產(chǎn)道肌肉的松弛，胎頭下降阻力減小，提高分娩效率，因此觀察組第一產(chǎn)程縮短。由于硬膜外鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦疼痛模擬評(píng)分降低，鎮(zhèn)痛效果明顯，觀察組產(chǎn)婦的舒適度高于對(duì)照組。硬膜外鎮(zhèn)痛是目前最常用的分娩鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)痛效果可靠、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯小、血循環(huán)動(dòng)力學(xué)影響較小、產(chǎn)婦滿意度高等優(yōu)點(diǎn)[8]，左布比卡因是布比卡因的左旋異構(gòu)體，不含具有毒性作用的R（+）型鏡像體，對(duì)心臟和腦組織的親和力低于右旋左布比卡因和左布比卡因[9]，左布比卡因具有使感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離的作用，引起血液動(dòng)力學(xué)變化較小， 且低濃度幾乎不引起血壓變化。 本研究中，在Cook 球囊引產(chǎn)下血流動(dòng)力學(xué)較為平穩(wěn)， 無(wú)低血壓發(fā)生。 劇烈的分娩痛可使產(chǎn)婦血壓，心率增快，耗氧增加，甚至胎兒宮內(nèi)窘迫，硬膜外鎮(zhèn)痛可以減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免應(yīng)激對(duì)機(jī)體的不利影響；另外因不能忍受劇烈的分娩痛，要求剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦增加，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升。硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，由于產(chǎn)婦疼痛緩解，分娩舒適度提高，使更多的產(chǎn)婦樂(lè)于接受分娩鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛下引產(chǎn)，還可以降低剖宮產(chǎn)率。 低濃度局麻藥復(fù)合阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果好， 不影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，且硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程，分娩結(jié)局及新生兒的無(wú)明顯影響[10-15]。兩組新生兒Apgar 評(píng)分正常，無(wú)新生兒呼吸抑制及其他并發(fā)癥發(fā)生。 因此，硬膜外鎮(zhèn)痛可有效抑制Cook 宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)的刺激和產(chǎn)婦因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒均有利。本研究結(jié)果表明，產(chǎn)婦能盡早獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果同時(shí)縮短第一產(chǎn)程潛伏期時(shí)間，使產(chǎn)婦更加舒適，對(duì)新生兒無(wú)不良影響。

hs-CRP 是機(jī)體組織受到損傷、炎癥感染時(shí)，體內(nèi)血漿在短時(shí)間內(nèi)會(huì)發(fā)生顯著變化，可以作為判斷有無(wú)感染、疾病是否處于活動(dòng)期指標(biāo)[16]。 產(chǎn)婦血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)量及hs-CRP 在引產(chǎn)前和分娩后無(wú)明顯差異，說(shuō)明Cook 宮頸擴(kuò)張球囊在足月引產(chǎn)中效果顯著[17]，并不增加感染發(fā)生率，另外由于潛伏期縮短，減少了胎兒缺氧時(shí)間和產(chǎn)婦感染的概率， 而且產(chǎn)婦體力消耗更少，有利于產(chǎn)后機(jī)體的恢復(fù)。因此Cook 宮頸擴(kuò)張球囊放置12 h 取出，放置球囊時(shí)注意無(wú)菌操作，以減少感染的發(fā)生率。

綜上所述，Cook 宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛在足月引產(chǎn)中能明顯縮短第一產(chǎn)程時(shí)間，有效減輕產(chǎn)婦疼痛，對(duì)母嬰無(wú)不良影響，不增加感染概率，是一種舒適、可行的引產(chǎn)方法。

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