急性腦梗死伴腦白質(zhì)疏松癥對患者認(rèn)知功能障礙的影響

錢愛星 劉榮榮 顧盈盈 郭大志

1.海軍總醫(yī)院門診部，北京 100048；2.海軍總醫(yī)院干部神經(jīng)內(nèi)科，北京 100048；3.海軍總醫(yī)院高壓氧科，北京 100048

腦白質(zhì)疏松癥又稱腦白質(zhì)病變，由加拿大一位學(xué)者在1987 年首次提出。 腦白質(zhì)疏松癥是一個放射性術(shù)語，用于描述腦室周圍或皮質(zhì)下區(qū)腦白質(zhì)在CT 或磁共振成像上的表現(xiàn)[1]。研究表明，腦白質(zhì)疏松癥患者存在一定程度的認(rèn)知障礙，但其機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為是由腦血管及其相關(guān)危險(xiǎn)因素引起[2]。 隨著人口老齡化的到來，腦梗死的發(fā)生率逐年上升，其中,認(rèn)知功能障礙是急性腦梗死發(fā)作后常見的臨床表現(xiàn)之一，但是急性腦梗死患者腦白質(zhì)病變對認(rèn)知功能障礙的影響研究較少。 本研究選取2014 年1 月～2015 年4 月收住海軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的首次發(fā)作的急性腦梗死伴腦白質(zhì)病變與不伴腦白質(zhì)病變患者進(jìn)行認(rèn)知功能調(diào)查，對認(rèn)知功能障礙與腦白質(zhì)病變進(jìn)行了相關(guān)性分析，旨在研究腦白質(zhì)病變對腦梗死發(fā)作后認(rèn)知功能的影響， 為患者發(fā)病后的護(hù)理及減少致殘、提高生活質(zhì)量提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收住我院的首次發(fā)作的急性腦梗死患者，均符合臨床上對急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。 所納入患者均在發(fā)病后7 d 以內(nèi)判定腦梗死，進(jìn)行頭顱磁共振成像（MRI）T2 加權(quán)像進(jìn)行腦白質(zhì)病變的判定。 排除標(biāo)準(zhǔn)：與認(rèn)知功能相關(guān)的梗死，有老年癡呆、精神疾病史，有心肝腎疾病、其他可引起認(rèn)知功能改變的疾病等。 本研究共納入76 例患者，其中，有腦白質(zhì)病變的患者設(shè)為腦白質(zhì)病變組，共42 例；無腦白質(zhì)病變的患者設(shè)為無腦白質(zhì)病變組，共34 例。 腦白質(zhì)病變組中，男18 例，女24 例；年齡58～75 歲，平均（65.45±4.37）歲；文化程度：高中及以下26 例，大專及以上16 例。無腦白質(zhì)病變組，男14 例，女20 例；年齡59～80 歲，平均（63.58±4.42）歲；文化程度：高中及以下22 例，大專及以上12 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P ＞0.05）。兩組患者及其家屬均對本研究知情同意，并獲得了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 認(rèn)知功能評定

采用修訂后的蒙特利爾認(rèn)知評估(Montreal cognitive assessment，MoCA)量表[4]對患者的輕度認(rèn)知功能損傷進(jìn)行篩查，敏感性較高。本量表總分為30 分，＜26 分為輕度認(rèn)知功能損傷；≥26 分為認(rèn)知功能正常。 檢測項(xiàng)目包括視空間與執(zhí)行、注意與集中、記憶、命名、語言、抽象思維、定向力等11 個項(xiàng)目。檢測本量表大約10 min 可以完成。

1.2.2 腦白質(zhì)病變程度的測定

采用膽堿能通路高信號量表（Chips 量表）[5]和改良的Scheltens 量表[6]對患者的腦白質(zhì)病變程度進(jìn)行評分。 由專業(yè)的受培訓(xùn)的臨床醫(yī)師進(jìn)行評分，由主管護(hù)師以上級別的護(hù)理人員進(jìn)行記錄并登記，以備統(tǒng)計(jì)分析用。

1.2.2.1 Chips 量表[5]本量表是建立在人腦膽堿能通路的免疫組化標(biāo)記和磁共振成像（MRI）的重疊分析基礎(chǔ)上的。 根據(jù)解剖標(biāo)志在三腦室和四腦室層面的4個軸位像上，將兩個通路即外側(cè)通路（外囊和半卵圓中心）與內(nèi)側(cè)通路（扣帶回白質(zhì)）分為10 個區(qū)。 根據(jù)MRI 顯示的T2加權(quán)像上高信號（WMH）程度進(jìn)行計(jì)分，將腦白質(zhì)病變程度分為3 級（0、1、2 分）：0 分為正常；1 分表示高信號累及區(qū)域的50%以下；2 分為累及區(qū)域的50%以上。 左右側(cè)分別進(jìn)行評分。 由于膽堿能纖維是向上進(jìn)行投射并分散在白質(zhì)內(nèi)，因此每個層面均有不同的加權(quán)系數(shù)：從下向上，層面1 為4，層面4為1。量表計(jì)分為每個半球的最高分?jǐn)?shù)為50 分。量表信度較高。

1.2.2.2 改良的Scheltens 量表 根據(jù)文獻(xiàn)[6]采用本量進(jìn)行腦室旁病變、深部、基底節(jié)和幕下病變的腦白質(zhì)疏松評分。 ①腦室旁白質(zhì)損害：0 分表示其區(qū)域無損害，1 分為有損害，最大垂直距離≤5 mm，2 分為5～10 mm，＞10 mm 不再進(jìn)行評分，需在基底節(jié)區(qū)進(jìn)行評分。②深部、基底節(jié)和幕下病變評分：0 分表示“無異?！?；2 分表示“病變范圍≤3 mm、數(shù)量≤6”；3 分表示“病變范圍4～10 mm、數(shù)量≤5”；4 分表示“病變范圍4～10 mm、數(shù)量≥6”；5 分表示“病變范圍≥11 mm、數(shù)量≥1”；6 分表示“病變?nèi)诤稀薄?/p>

1.2.3 調(diào)查方法

由主管護(hù)師以上級別的護(hù)理人員進(jìn)行問卷調(diào)查。進(jìn)行問卷調(diào)查的護(hù)理人員均受過良好的培訓(xùn)，對問卷內(nèi)容熟悉，且溝通能力強(qiáng)。在填寫問卷前，經(jīng)患者及其家屬同意后護(hù)理人員對問卷的內(nèi)容進(jìn)行講解，對患者及其家屬不明白的地方進(jìn)行答疑。與患者進(jìn)行良好溝通，以獲得患者同意。在患者填寫問卷期間不得干預(yù)。問卷填寫完畢進(jìn)行回收。 本研究有效問卷回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用Z 檢驗(yàn)或t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有腦白質(zhì)病變組和無腦白質(zhì)病變組患者認(rèn)知功能評分比較

兩組患者認(rèn)知功能評分結(jié)果顯示，視空間與執(zhí)行、注意與集中、記憶項(xiàng)目比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05或P ＜0.01），其他項(xiàng)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），且MoCA 量表總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 有腦白質(zhì)病變組和無腦白質(zhì)病變組患者認(rèn)知功能評分比較（分，s）

表1 有腦白質(zhì)病變組和無腦白質(zhì)病變組患者認(rèn)知功能評分比較（分，s）

注：MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評估

組別 視空間與執(zhí)行 注意與集中 記憶 命名 語言 抽象思維 定向力 MoCA 總分腦白質(zhì)病變組(n=42)無腦白質(zhì)病變組(n=34)Z 值P 值3.94±1.02 3.30±1.32 2.37＜0.05 4.42±1.94 3.38±1.49 3.24＜0.01 2.29±1.10 4.91±1.53 4.39＜0.01 2.82±1.06 3.01±1.15 0.76＞0.05 2.32±0.56 2.44±0.37 1.42＞0.05 1.47±0.21 1.48±0.31 0.85＞0.05 4.71±0.78 5.48±2.02 1.35＞0.05 21.97±1.67 24.01±1.56 2.97＜0.05

2.2 腦白質(zhì)病變組中有認(rèn)知功能障礙與無認(rèn)知功能障礙患者腦白質(zhì)病變評分比較

腦白質(zhì)病變組42 例中根據(jù)認(rèn)知功能評分結(jié)果，其中，有認(rèn)知功能障礙的患者27 例，無認(rèn)知功能障礙的患者15 例。 Chips 量表評分、改良Scheltens 量表評分在有無認(rèn)知障礙的患者中比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）。 見表2。

表2 腦白質(zhì)病變組中有認(rèn)知功能障礙與無認(rèn)知功能障礙患者腦白質(zhì)病變評分比較（分，s）

表2 腦白質(zhì)病變組中有認(rèn)知功能障礙與無認(rèn)知功能障礙患者腦白質(zhì)病變評分比較（分，s）

患者 例數(shù) Chips 量表評分 改良Scheltens 量表評分有認(rèn)知功能障礙無認(rèn)知功能障礙t 值P 值27 15 47.65±11.34 38.56±8.16 2.85＜0.01 5.32±1.57 2.34±1.02 3.66＜0.01

2.3 腦白質(zhì)病變患者認(rèn)知功能障礙與腦白質(zhì)病變的相關(guān)性分析

急性腦梗死伴腦白質(zhì)病變患者認(rèn)知功能障礙與腦白質(zhì)病變的相關(guān)性分析結(jié)果顯示， 視空間與執(zhí)行、注意與集中、 定向力及MoCA 量表總分與Chips 量表評分呈負(fù)相關(guān)（均P ＜0.01）；注意與集中、定向力、MoCA 量表總分與改良Scheltens 量表評分呈負(fù)相關(guān)（均P ＜0.01）。 見表3。

3 討論

腦白質(zhì)病變是老年人腦部損害較常見的一種影像學(xué)改變，與認(rèn)知功能損害有關(guān)，主要表現(xiàn)為執(zhí)行力、記憶力等方面的下降[7-9]。 MoCA 量表對于認(rèn)知功能障礙的血管性病因的診斷和評估靈敏度和特異度均較高， 選用此量表對心肌梗死患者的認(rèn)知功能進(jìn)行研究，結(jié)果可信度較高[10-11]。有學(xué)者針對腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作患者，采用Scheltens 量表對腦白質(zhì)病變程度進(jìn)行評定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有腦血管病變史的患者腦白質(zhì)病變可加重認(rèn)知功能的惡化，還可促使癡呆的發(fā)生[12]。 本研究采用Chips 量表及改良的Scheltens 量表對患者的腦白質(zhì)損害情況進(jìn)行定量觀察，比較起來更為直觀，結(jié)果可信度更高。

表3 急性腦梗死伴腦白質(zhì)病變患者認(rèn)知功能障礙與腦白質(zhì)病變的相關(guān)性分析(r 值)

研究表明，隨著腦白質(zhì)病變程度的加重，患者簡易智能精神狀態(tài)檢查量表、MoCA 及其項(xiàng)目因子評分逐漸降低，主要表現(xiàn)為視空間執(zhí)行、命名、語言等多個領(lǐng)域認(rèn)知能力的下降，表明隨著腦白質(zhì)病變程度的加重，累及的范圍越廣泛，患者的認(rèn)知功能下降越明顯[7]。因?yàn)槟X白質(zhì)保持完整可保證正常的軸突傳導(dǎo)，腦室邊緣系統(tǒng)通過其周圍的白質(zhì)與纖維進(jìn)行聯(lián)系維持一個完整的智能系統(tǒng)， 如果腦白質(zhì)病變一直在加重，智能系統(tǒng)聯(lián)系的纖維破壞增多，患者的認(rèn)知功能也隨之嚴(yán)重下降，可引起輕度認(rèn)知功能障礙[13]。 研究顯示，腦白質(zhì)病變會影響患者腦皮質(zhì)能量代謝及其相應(yīng)的功能，引起額葉功能破壞，發(fā)生執(zhí)行功能障礙[14]。 本研究結(jié)果顯示，伴腦白質(zhì)病變患者認(rèn)知功能較無腦白質(zhì)病變患者顯著下降，且有認(rèn)知功能障礙的腦白質(zhì)病變患者Chips 量表及改良的Scheltens 量表評分均高于無認(rèn)知功能障礙的腦白質(zhì)病變患者，表明腦白質(zhì)病變可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，但具體機(jī)制還不明確，目前多數(shù)研究認(rèn)為與皮質(zhì)-皮質(zhì)、額葉-皮質(zhì)下的聯(lián)絡(luò)纖維破壞有關(guān)，從而導(dǎo)致前額葉從上到下的執(zhí)行功能受損[15]。 本研究中急性腦梗死伴腦白質(zhì)病變患者認(rèn)知功能障礙與腦白質(zhì)病變的相關(guān)性分析結(jié)果顯示：Chips量表評分與視空間與執(zhí)行、 注意與集中、 定向力及MoCA 量表總分存在相關(guān)性，改良Scheltens 量表評分與注意與集中、定向力、MoCA 量表總分存在相關(guān)性，提示急性腦梗死伴腦白質(zhì)病變患者認(rèn)知功能障礙主要損害了患者的視空間與執(zhí)行功能，與有關(guān)研究相一致[16]。

綜上所述，本研究證實(shí)急性腦梗死患者腦白質(zhì)病變與認(rèn)知功能有關(guān)，可為患者出院后的家庭護(hù)理和康復(fù)護(hù)理提供一定的指導(dǎo)。

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