急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓流程管理在基層醫(yī)院中的應(yīng)用

李 寧 孫培云 周 行 王海民 焦麗琴 張 巍

北京市豐臺區(qū)鐵營醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100074

缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是 指因腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。 腦卒中目前是高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的疾病，我國腦卒中造成的負(fù)擔(dān)已超過缺血性心臟病，已經(jīng)成為我國公共衛(wèi)生的重要問題[1]。 根據(jù)美國發(fā)布的急性缺血性腦卒中早期治療指南和重組組織性纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識，在4.5 h 內(nèi)溶栓的收益最大，溶栓時間越早，預(yù)后越好[2-5]。基層醫(yī)院是整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要一環(huán)，是廣大患者首診的首選醫(yī)院，隨著醫(yī)師對溶栓治療意識的增強和基層醫(yī)院設(shè)施的完備，在實施溶栓管理流程建設(shè)后，有利于急性缺血性腦卒中患者在有效時間窗口內(nèi)進行溶栓[6-8]，縮短患者從入院到靜脈溶栓藥物開始治療的標(biāo)準(zhǔn)時間（door to needle time，DNT），提高溶栓率，取得最佳治療結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年6 月～2014 年6 月收入北京市豐臺區(qū)鐵營醫(yī)院神經(jīng)治療中心的急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者49 例進行分析管理。 其中男30 例， 女19例；平均年齡（54.6±7.1）歲。本研究以實施流程管理為分組切入點，分為兩組，一組為流程管理前分析（回顧性病例），另一組為流程管理后分析（管理性病例）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合的2013 年最新的急性缺血性腦卒中早期管理指南[2]（美國心臟協(xié)會/美國腦卒中學(xué)會聯(lián)合在線發(fā)布）和的中國急性缺血性腦卒中診治指南（2010）[3]（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會的腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組發(fā)布）， 由神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者臨床癥狀體征 （神經(jīng)功能缺損）和CT 檢查確診為急性缺血性腦卒中。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale， NIHSS）作為評價卒中神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)指標(biāo)[9]。 NIHSS評分≤6 分的16 例，為較輕病情，7～14 分的21 例，為較重病情，≥15 分的12 例，為非常嚴(yán)重病情；以改良Rankin 評分[10]評估患者遠期恢復(fù)狀況，0 分：完全無癥狀；1 分：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2 分：輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助能照料自己的日常事務(wù)；3 分：中度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走；4 分：中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需別人幫助；5 分：重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人。

1.4 管理方法

1.4.1 流程優(yōu)化目標(biāo)

該流程優(yōu)化目標(biāo)就是通過分析患者入院后在溶栓藥物注射前涉及的所有治療工作內(nèi)容，每項工作時長、影響因素等，整合急診、影像、檢驗、神經(jīng)內(nèi)科、重癥監(jiān)護室、護理等多個科室和專業(yè)，采用并行工作方式，同時開展多項治療工作，最大限度的縮短DNT，實現(xiàn)患者卒中發(fā)病到靜脈rt-PA≤4.5 h，從入院到靜脈rt-PA≤60 min 等指標(biāo)，提高腦卒中發(fā)生后60 min 內(nèi)規(guī)范救治率，有效降低患者致殘率和死亡率的管理目標(biāo)。

1.4.2 流程優(yōu)化設(shè)計關(guān)鍵因素

對于基層醫(yī)院、在進行流程優(yōu)化設(shè)計時，需要考慮的關(guān)鍵因素為改變傳統(tǒng)流程的串行處理方式，采用并行處理模式：院內(nèi)處理可以簡單分為入院至醫(yī)師接診、入院至卒中團隊接手、入院至初始CT 檢查、入院至CT 判讀、入院至應(yīng)用藥物5 個部分，如果按照串行進行工作， 只有完成上一項工作才能開展下一項工作，很難將時間進行壓縮，所以盡可能的采用并行工作方式，同時開展多項工作，才能有效的縮短時間，將DNT 控制在≤60 min。

1.4.3 分析流程中的關(guān)鍵路徑和影響因素

本流程中需要關(guān)注2 個關(guān)鍵因素， 即CT 影像檢查時間和患者知情同意書簽訂。 根據(jù)中國國家卒中登記項目（CNSR）統(tǒng)計研究，國內(nèi)整個流程處理中用時比較長的是進行溶栓治療的前提關(guān)鍵要素，即CT 檢查時間太長，平均60 min。 擬對此項工作采用神經(jīng)科醫(yī)生和CT 影像醫(yī)生在CT 平掃時，同時現(xiàn)場閱片，做出診斷，不必等到正式報告出具后再進行，同時做好患者及其家屬的宣教工作，力爭在CT 結(jié)果出來后第一時間簽署知情同意書。

1.4.4 流程質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進

該流程通過戴明環(huán)進行不斷循環(huán)質(zhì)量控制，利用戴明環(huán)4 個階段持續(xù)的完善和優(yōu)化流程。 見圖1。1.4.5 優(yōu)化過程中各線醫(yī)生的職責(zé)

1.4.5.1 急診科（或門診）醫(yī)生 通過進行急救人員培訓(xùn)（FAST）對疑似患者進行快速初篩并立即通知急診（或門診）責(zé)任護士，進行生命體征監(jiān)測；根據(jù)已開具好的組合申請單（急診血常規(guī)、快速隨機血糖、急診生化、凝血全套、急診腎功、心電圖）督促急診護士執(zhí)行并送檢；立即通知神經(jīng)治療中心一線值班醫(yī)生；督促急診護士開放一條靜脈通道，留置單腔套管針。

1.4.5.2 神經(jīng)治療中心一線醫(yī)師 進一步明確患者急性缺血性腦卒中診斷及rt-PA 靜脈溶栓適應(yīng)證、禁忌證；快速粗評NIHSS 評分；核實急診血常規(guī)、快速隨機血糖、急診生化、凝血全套、急診腎功、心電圖已經(jīng)送檢或執(zhí)行；陪同患者急診顱腦CT 平掃；同時通知神經(jīng)中心二線立即去CT 室現(xiàn)場閱片；同時通知重癥監(jiān)護室護士，安排床位及監(jiān)護設(shè)備；檢查途中及期間對患者家屬進行初步介紹溶栓基本知識，初步的溶栓治療風(fēng)險和收益的知識教育；負(fù)責(zé)準(zhǔn)確記錄自發(fā)病至溶栓過程各時間段具體時間，精確至分鐘。

圖1 優(yōu)化后溶栓流程圖

1.4.5.3 神經(jīng)治療中心二線醫(yī)師 進一步明確患者診斷，顱腦CT 現(xiàn)場閱片（同影像科醫(yī)生一起）；再次確認(rèn)發(fā)病至到達急診時間；確認(rèn)血常規(guī)、快速隨機血糖、急診生化、凝血全套、心電圖結(jié)果；快速復(fù)評NIHSS 量表評分，動態(tài)觀察患者病情變化；進一步明確患者適應(yīng)證及禁忌證（符合納入標(biāo)準(zhǔn)，相對排除標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)）；決定是否給予患者進行溶栓治療；核實患者體重，計劃rt-PA 用量，并立即電話通知監(jiān)護室護士啟動準(zhǔn)備溶栓；陪同送入重癥監(jiān)護室，同時與患者家屬進行談話及溶栓知情同意書面簽署（同意或拒絕）；組織并實施急性缺血性腦卒中rt-PA 靜脈溶栓治療；治療完后，收集數(shù)據(jù)，通過質(zhì)控小組對流程實施情況進行評審，制訂進一步流程優(yōu)化措施，對新收治的患者實施。

1.5 觀察內(nèi)容

患者一般情況：包括性別、年齡、身高、體重等；患者的既往史：有無吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、腦卒中病史、既往短暫性腦缺血發(fā)作、口服抗血小板藥；患者的臨床表現(xiàn)：包括神經(jīng)功能狀況（有無面癱、非對稱性上肢癱瘓、非對稱性下肢癱瘓、言語障礙、視野缺損、側(cè)視麻痹、感覺障礙、共濟失調(diào)、理解下降、意識障礙、癇性發(fā)作、伸舌偏斜、握力減弱、病理征、腦膜刺激征、眩暈等）及生命體征（收縮壓、舒張壓、脈率）；NIHSS 量表評分（基線、溶栓后14 d），改良Rankin 評分量表（發(fā)病后90 d）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口學(xué)因素和危險因素比較

對兩組患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、冠心病、既往卒中史、短暫性腦缺血發(fā)作、吸煙和抗血小板藥等12 項進行比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表1。

2.2 兩組患者流程管理前后技術(shù)指標(biāo)的比較

按照流程設(shè)計要求，衡量rt-PA 溶栓流程優(yōu)化的關(guān)鍵指標(biāo)有3 個，即DNT、就診至CT 結(jié)果和就診至知情同意簽字等時間。 兩組基線NIHSS 評分比較，差異無顯統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；但流程管理后組DNT、就診至CT 時間、 就診至簽字時間均顯著低于流程管理前組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。通過上述統(tǒng)計結(jié)果表明， 在兩組患者基本病情沒有差異的情況下，3 個指標(biāo)的時間在流程管理前后有顯著差異。 說明本流程設(shè)計有效，通過對CT 掃描及結(jié)果的獲得和患者知情同意簽字的調(diào)整和重新設(shè)計，明顯的縮短了主要時間段，最終使DNT≤60 min 的患者由流程管理前1 例（4.2%）增加到流程管理后7 例（28.0%）。 見表2。

表2 兩組患者流程管理前后技術(shù)指標(biāo)的比較（min，s）

表2 兩組患者流程管理前后技術(shù)指標(biāo)的比較（min，s）

注：DNT：患者從入院到靜脈溶栓藥物開始治療的標(biāo)準(zhǔn)時間；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

組別 發(fā)病至就診 發(fā)病至溶栓 DNT 就診至CT 就診至簽字 基線NIHSS 評分流程管理前組（n=24）流程管理后組（n=25）t 值P 值123.17±22.07 104.13±24.71 2.841 0.007 255.54±19.35 205.12±16.24 13.231 0.000 98.45±18.55 76.28±20.26 3.990 0.000 32.29±8.33 16.84±5.86 7.534 0.000 63.54±11.16 41.24±10.91 7.073 0.000 13.87±5.14 11.72±2.92 1.810 0.077

2.3 治療前后兩組患者NIHSS 評分及Rankin 評分變化比較

兩組患者14 d NIHSS 評分較治療前均顯著下降，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），表明rt-PA時間窗內(nèi)靜脈溶栓治療效果明顯，患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度得到不同程度減輕。 但兩組患者治療后NIHSS 評分比較及改良Rankin 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），說明兩組患者近期治療效果和遠期預(yù)后尚無顯著差異。 見表3。

表3 治療前后兩組患者NIHSS 評分及Rankin 評分變化比較（分，s）

表3 治療前后兩組患者NIHSS 評分及Rankin 評分變化比較（分，s）

注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

組別 例數(shù) 基線NIHSS評分14 d NIHSS評分 t 值 P 值 改良Rankin評分流程管理前流程管理后t 值P 值24 25 13.87±5.14 11.72±2.92 1.810 0.077 10.30±3.77 9.13±1.28 1.467 0.149 2.744 4.062 0.009 0.000 3.56±1.12 2.97±1.08 1.877 0.068

3 討論

統(tǒng)計分析表明，鐵營醫(yī)院實施的基層醫(yī)院rt-PA溶栓流程管理模式是十分有效的，結(jié)合基層醫(yī)院的診治特點，大幅度縮短DNT，滿足DNT≤60 min 的患者比例從4.2%提升到28.0%。

現(xiàn)場閱片，極大減少了獲取CT 檢查用時。 在流程改造前，只有影像科出CT 檢查報告后才由神經(jīng)治療中心二線醫(yī)生進行閱片，因為采用串行方式，導(dǎo)致整個CT 檢查結(jié)果過長，因此在流程中，采取在患者被運送到影像科的同時，通知神經(jīng)治療中心的二線醫(yī)生馬上趕到影像科，會同影像科醫(yī)生一起進行現(xiàn)場閱片，診斷是否采取隨后的溶栓治療措施。 由于采用并行主動處理的方式，不需要等待CT 最終書面報告，就可進一步采取后續(xù)溶栓操作， 平均時間由31 min 縮短到25 min，遠低于國內(nèi)統(tǒng)計的60 min，但和加拿大、美國統(tǒng)計的19 min 和21 min 還有差距[11-12]。

越早進行溶栓知識教育，越容易控制知情同意書的簽訂。 知情同意書的簽訂是中國特色，沒有國外統(tǒng)計的數(shù)值進行參考， 并且由于患者的教育背景差異大，認(rèn)識事物的能力不同，都不利于知情同意書的簽訂，并且主觀性太強，不易進行控制[13-14]。 如果在CT結(jié)果出來后才進行知識教育和談話，會白白浪費治療的黃金時間。 因此在流程設(shè)計時，充分考慮這一特殊性， 在診斷為疑似開始就對患者進行溶栓知識教育，從平均值時間看變化不大，但從標(biāo)準(zhǔn)差上看，流程管理后的數(shù)據(jù)離散程度低于流程優(yōu)化前，說明優(yōu)化流程后，該項工作的時間逐漸固定，便于控制。

DNT 平均時間為（76.28±20.26）min，低于加拿大的阿替普酶治療卒中的有效性研究的85 min，但長于NINDS 所建議的60 min，澳洲“卒中編碼（Code Stroke）”快速診治模式的72 min，以及美國的“使用豐田精益生產(chǎn)原則和價值流分析”的模式[15-16]。減少延誤的重大結(jié)果從來都不是由單一的干預(yù)措施來實現(xiàn)的，而是通過持續(xù)分析和優(yōu)化整個流程、縮短DNT，增加適合溶栓治療的患者數(shù)量從而實現(xiàn)的。所以流程還有其他的措施可以采用，進一步細化各時間段時間，如某些客觀時間可以相對固定，一線到達患者床邊時間3～5 min，二線到達CT 室時間3 min， 運送CT 室時間+轉(zhuǎn)運重癥監(jiān)護室時間5～8 min，開始CT 掃描至獲得CT 結(jié)果時間10～15 min， 轉(zhuǎn)運至監(jiān)護室床單位至執(zhí)行泵入時間3 min。 對于主觀時間的控制需要加強卒中團隊人員知識培訓(xùn)，各級評估標(biāo)準(zhǔn)的熟練運用，縮短溶栓決策時間，減少溶栓不確定性時間及比率，嚴(yán)格按規(guī)程操作，繼續(xù)進行優(yōu)化，體現(xiàn)基層醫(yī)院的院情特點[17-19]，能夠做到綠色通道各端口順暢有序連接， 不斷縮減DNT。

文獻表明，急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)采用rt-PA 治療有效，延誤時間越少，則獲益越大[20]，3 h 內(nèi)接受rt-PA 靜脈溶栓的患者52%預(yù)后良好。 根據(jù)流程管理前后改良Rankin 評分， 流程管理后具有優(yōu)勢結(jié)果， 但兩組患者治療后NIHSS 評分及Rankin評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 分析其原因考慮可能與入組病例數(shù)量較少，近期、遠期預(yù)后評價指標(biāo)未能做到組織學(xué)水平有關(guān)。因此，進行大樣本、前瞻性臨床病例對照研究以及進行更為合理的預(yù)后評價是未來工作的重要方向。

綜上所述，通過流程管理有效地縮短了DNT，提高了患者能夠在治療黃金時間窗內(nèi)的溶栓率，降低致死致殘率，體現(xiàn)了經(jīng)濟效益和社會效益，值得在臨床上進一步推廣應(yīng)用。

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