綜合性ICU醫(yī)院感染相關(guān)因素及直接經(jīng)濟(jì)損失研究

王國恩 王 利▲ 劉敏龍 馬 琪 郭 蕾 劉媛媛 王紅梅

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西西安 710004；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院感染辦，陜西西安 710004

醫(yī)院感染是指患者住院期間獲得的感染，隨著管理的不斷加強(qiáng)，醫(yī)院總體感染趨勢(shì)有所下降，但重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的醫(yī)院感染率仍居高不下，是普通病房的4～5 倍[1]。 醫(yī)院感染不僅對(duì)患者的生命健康造成威脅，還延長了住院時(shí)間，給患者及醫(yī)保造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失[2]。據(jù)報(bào)道，約有三分之一的醫(yī)院感染是可以避免發(fā)生的[3]。為了預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，減少患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，本研究對(duì)2012～2014 年西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）ICU 病房患者的醫(yī)院感染相關(guān)因素進(jìn)行分析，并從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對(duì)其造成的損失進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月～2014 年1 月在我院ICU 住院的388 例患者為研究對(duì)象。

1.2 方法

對(duì)所有患者采取前瞻性目標(biāo)監(jiān)測的方法，監(jiān)測入ICU 后、出院或轉(zhuǎn)出ICU 48 h 內(nèi)發(fā)生的感染。 患者入ICU 后，由主管醫(yī)師填寫由本課題組自行設(shè)計(jì)的ICU患者目標(biāo)性監(jiān)測登記表，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、是否存在醫(yī)院感染、感染危險(xiǎn)因素（留置導(dǎo)尿管、動(dòng)靜脈插管、使用呼吸機(jī)、免疫抑制劑、放療、化療、手術(shù)）。依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[4]，對(duì)于確診醫(yī)院感染的患者，進(jìn)一步填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表，包括：感染部位、醫(yī)院感染與原發(fā)病預(yù)后的關(guān)系、感染危險(xiǎn)因素（留置導(dǎo)尿管、動(dòng)靜脈插管、使用呼吸機(jī)、免疫抑制劑、放療、化療、手術(shù)）、病原學(xué)檢查、標(biāo)本名稱、藥敏試驗(yàn)結(jié)果。同時(shí)，填寫ICU 患者醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)損失調(diào)查表，包括床位費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、氧氣費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、放射費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、藥物費(fèi)。 對(duì)醫(yī)院感染病例按主要診斷、性別、年齡及病情程度、付費(fèi)方式等進(jìn)行1∶1 配對(duì)非感染病例，配對(duì)后感染患者為病例組，未感染患者為對(duì)照組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)于偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)描述平均水平，四分位數(shù)描述變異水平，兩組之間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

388 例患者中男260 例，女128 例；年齡25～78 歲，平均（59.8±15.7）歲，＜60 歲者208 例，≥60 歲者180 例；住院天數(shù)3～118 d，平均（66.5±20.6） d，住院≤15 d 者162 例， 住院16～30 d 者88 例， 住院＞30 d者138 例；388 例患者中，氣管切開106 例，動(dòng)靜脈插管138 例，使用呼吸機(jī)212 例，氣管插管187 例，泌尿道插管322 例；手術(shù)治療患者201 例，非手術(shù)治療患者187 例；使用免疫抑制劑患者56 例，未使用免疫抑制劑332 例。

2.2 ICU 醫(yī)院感染發(fā)生率

388 例患者中，發(fā)生醫(yī)院感染140 例，醫(yī)院感染發(fā)生率為36.1%，其中女31 例，醫(yī)院感染率為24.2%（31/128）；男109 例，醫(yī)院感染率為41.9%（109/260）；男性明顯高于女性，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.657，P ＜0.01）；醫(yī)院感染患者中＜60 歲者82 例，醫(yī)院感染率為39.4%（82/208），≥60 歲者58 例，醫(yī)院感染率為32.2%（58/180），不同年齡感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.169，P ＞0.05）；感染患者中住院≤15 d者40 例，醫(yī)院感染率最低為24.7%（40/162）例，住院16～30 d 者36 例， 醫(yī)院感染率為40.9%（36/88），住院＞30 d 者64 例， 醫(yī)院感染率最高為46.4%（64/138）， 不同住院天數(shù)患者感染率差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.953，P ＜0.01）。

388 例患者中，有侵襲性操作患者350 例，部分患者同時(shí)有兩項(xiàng)及以上侵襲性操作，發(fā)生醫(yī)院感染138 例，醫(yī)院感染率為39.4%，高于無侵襲性操作的患者5.2%（2/38），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.349，P ＜0.01）。 其中，106 例氣管切開患者中感染73 例，醫(yī)院感染率為68.9%（73/106）；138 例動(dòng)靜脈插管患者中感染62 例，醫(yī)院感染率為44.9%（62/138）；212 例使用呼吸機(jī)患者中感染83 例，醫(yī)院感染率為39.2%（83/212）；187 例氣管插管患者中感染67 例，醫(yī)院院感染率為35.8%（67/187）；322 例泌尿道插管患者中感染109 例，醫(yī)院感染率為33.9%（109/322）。 所有患者中，手術(shù)治療201 例，醫(yī)院感染91 例，醫(yī)院感染率為45.3%（91/201）；非手術(shù)治療患者187 例，醫(yī)院感染49 例，醫(yī)院感染率為26.2%（49/187）；手術(shù)治療患者醫(yī)院感染率明顯高于非手術(shù)治療患者，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.276，P ＜0.01）。 388 例調(diào)查患者中，使用免疫抑制劑56 例，發(fā)生感染38 例，醫(yī)院感染發(fā)生率為67.9%；未使用免疫抑制劑332 例，發(fā)生感染102 例，醫(yī)院感染發(fā)生率為30.8%；使用免疫抑制劑患者的醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于未使用免疫抑制劑患者，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.650，P ＜0.01）。

2.3 病原菌分布情況

140 例感染病例中，共檢出病原菌296 株，革蘭陰性菌212 株，占71.6%，其中銅綠假單胞菌檢出率最高為21.6%，其次為肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌；革蘭陽性菌80 株，占27.0%，金黃色葡萄球菌檢出率最高；真菌4 株，占1.4%。 見表1。

表1 ICU 患者醫(yī)院感染病原菌分布

2.4 醫(yī)院感染與死亡的關(guān)系

388 例患者中，死亡124 例，死亡率為31.96%，死亡患者中發(fā)生醫(yī)院感染患者82 例，醫(yī)院感染發(fā)生率為66.1%，明顯高于非死亡患者的感染率30.0%（58/264），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=71.338，P ＜0.01）。

2.5 醫(yī)院感染的直接經(jīng)濟(jì)損失

對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染病例進(jìn)行1∶1 配對(duì)非感染病例，共配對(duì)56 對(duì)，配對(duì)后感染患者為病例組，未感染患者為對(duì)照組。 病例組住院總費(fèi)用為149 886.2 元，對(duì)照組為47 259.8 元，其中，病例組住院總費(fèi)用中位數(shù)為91 988.1 元，對(duì)照組為31 016.8 元，病例組比對(duì)照組每例多支出49 708.7 元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。病例組和對(duì)照組相比，各項(xiàng)住院費(fèi)用均增高，其中藥費(fèi)支出最多，其次是治療費(fèi)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

3 討論

由于ICU 收治的患者多數(shù)病情危重，病種復(fù)雜多樣，因此，ICU 的醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于普通病房。國內(nèi)報(bào)道，2013 年我國ICU 醫(yī)院感染率達(dá)31.3%[5]。本研究對(duì)我院2012 年1 月～2014 年1 月ICU 388 例患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，醫(yī)院感染發(fā)生率為36.1%，略高于上述報(bào)道。這可能與我院ICU 應(yīng)用了大量先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，如介入等有創(chuàng)操作，增加了感染概率有關(guān)。其中，女性醫(yī)院感染率為24.2%，明顯低于男性41.9%，說明男性比女性易感，可能與男性的生理?xiàng)l件及生活習(xí)慣（如抽煙）等有關(guān)。 但唐紅萍[6]調(diào)查顯示，性別并非影響ICU 醫(yī)院感染發(fā)生的主要因素。 當(dāng)然，這種結(jié)果差異不排除不同研究對(duì)病例選擇偏倚所致。有研究表明，老年患者醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于年輕患者[7]。與此不同的是， 本研究顯示，＜60 歲患者的醫(yī)院感染發(fā)生率與≥60 歲者比較，無明顯差異，表明不同年齡段對(duì)ICU 醫(yī)院感染發(fā)生率無明顯影響。原因可能與老年患者發(fā)生醫(yī)院感染后，臨床表現(xiàn)不明顯，導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)有關(guān)。 因此，臨床上應(yīng)該及時(shí)觀察老年患者病情變化，并通過相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染。 本研究通過對(duì)ICU 患者醫(yī)院感染與住院天數(shù)的關(guān)系進(jìn)行調(diào)查顯示，住院天數(shù)≤15 d 者醫(yī)院感染率最低，住院天數(shù)＞30 d 者醫(yī)院感染率最高。 說明ICU 患者醫(yī)院感染發(fā)生率隨住院天數(shù)的增加而升高， 住院天數(shù)越長，感染概率就越大。 因此，臨床應(yīng)該對(duì)ICU 入住時(shí)間進(jìn)行控制，以有效降低醫(yī)院感染率。

表2 ICU 醫(yī)院感染造成的直接經(jīng)濟(jì)損失[元，M（Q）]

由于ICU 治療過程中，常常需要?jiǎng)屿o脈置管、使用呼吸機(jī)等侵襲性操作，極易損傷患者皮膚黏膜等保護(hù)及防御功能，特別是部分操作留置時(shí)間較長，護(hù)理不當(dāng)時(shí)，會(huì)引起嚴(yán)重的醫(yī)院感染發(fā)生[8]。 本調(diào)查顯示，侵襲性操作是醫(yī)院感染的重要影響因素，其中106 例氣管切開患者的醫(yī)院感染率高達(dá)68.9%，泌尿道插管患者醫(yī)院感染率最低為33.9%，可見侵襲性操作雖然是搶救生命的必須，但同時(shí)也增加了醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。 同樣，手術(shù)治療患者醫(yī)院感染率也高于非手術(shù)治療患者，表明手術(shù)治療增加了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及手術(shù)用品的消毒，以減少感染期手術(shù)。 免疫抑制劑常用于多種疾病的治療，特別是惡性腫瘤，極大削弱了患者的免疫系統(tǒng)功能，易發(fā)生感染。 本研究也顯示，使用免疫抑制劑患者的醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于未使用免疫抑制劑者。

本次研究中，致病菌中革蘭陰性菌居首位，占71.6%，與Barnett 等[9]的報(bào)道一致，其中，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌居前3 位。 報(bào)道顯示，ICU 患者病死率明顯高于普通病房[10]。 本研究中388 例患者死亡124 例，死亡率為31.96%，死亡患者中醫(yī)院感染發(fā)生率為66.1%，明顯高于非死亡患者的感染率30.0%。 表明死亡可能與醫(yī)院感染相關(guān)，主要原因可能為醫(yī)院感染增加了患者的治療難度，特別是感染程度較重難以控制時(shí)，常造成機(jī)體多臟器功能損害，增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)院感染不僅對(duì)患者的生命健康構(gòu)成威脅，同時(shí)延長了住院時(shí)間，增加了患者的治療費(fèi)用。 開展ICU醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)學(xué)損失評(píng)估，對(duì)于引起各級(jí)衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)院感染工作的重視具有重要意義。 多數(shù)研究表明，醫(yī)院感染對(duì)每例患者，至少增加3000～20 000 元的經(jīng)濟(jì)損失[11-13]。本研究顯示，病例組比對(duì)照組每例多支出49 708.7 元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于相關(guān)報(bào)道[14-16]。 這可能與本次研究的為綜合性醫(yī)院，而非?？苹蚰愁惣膊〉尼t(yī)院感染有關(guān)；另外，醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)院等級(jí)、所處地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、收治對(duì)象有很大關(guān)系。因此，本研究結(jié)果與國內(nèi)報(bào)道有較大差異，不過可以肯定的是，由于醫(yī)院感染增加了抗生素等的使用，因此增加了患者的直接經(jīng)濟(jì)損失。而在醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)損失中，藥費(fèi)支出最多，其次是治療費(fèi)。 這與王書會(huì)等[17]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，ICU 患者是醫(yī)院感染的高危人群，臨床上應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)ICU 感染的管理力度，特別是對(duì)于住院時(shí)間較長、有侵襲性操作或手術(shù)治療以及使用免疫抑制劑的患者，應(yīng)該密切觀察病情變化，做好防護(hù)工作，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。 醫(yī)院感染造成的直接經(jīng)濟(jì)損失是比較巨大的， 應(yīng)該進(jìn)一步做好感染管理工作，降低直接損失。

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