超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療閉角型青光眼的效果

張士宏

河北省保定市第二中心醫(yī)院眼科，河北涿州 072750

原發(fā)性閉角型青光眼是老年人常見眼病之一，其發(fā)病機制主要與虹膜膨隆、瞳孔阻滯、房角狹窄、閉鎖等因素有關[1]。此病極易致盲，縮瞳劑等雖然能短期緩解病情，但容易復發(fā)[2-3]。傳統(tǒng)上多在眼壓下降后根據(jù)病情選擇周邊虹膜切除術(shù)或濾過性手術(shù)來治療，但術(shù)后往往伴有嚴重并發(fā)癥[4-6]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的迅速發(fā)展，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)已成為一種安全有效的新型治療手段，其可明顯加深中央及周邊前房深度，解除瞳孔阻滯狀態(tài)，不僅能有效降低眼壓，還能明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率[7-9]。本研究采用超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療閉角型青光眼，觀察其有效性及安全性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年10 月～2014 年10 月河北省保定市第二中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治入院的60 例（68 眼）閉角型青光眼患者作為研究對象。 60 例患者術(shù)前視力＜0.1 者15 眼，0.1～0.4 者42 眼，≥0.5 者11眼。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各30例（34 眼）。 對照組男20 例（24 眼），女10 例（10 眼）；年齡40～79 歲，平均（59.3±8.7）歲；病程2.5～16.0 個月，平均（8.4±1.3）個月。 觀察組男18 例（20 眼），女12 例（14 眼）；年齡42～81 歲，平均（61.5±9.3）歲；病程1.5～17.5 個月，平均（9.2±1.8）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)所有患者知情同意并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 術(shù)前準備

所有患者入院后均常規(guī)行房角鏡檢查前房角的寬窄和開閉， 采用裂隙燈顯微鏡作光學切面檢查，以Haag-StreitⅡ型前房深度測量儀檢測前房深度。 采用超聲生物顯微鏡（天津索維3200L 型）檢查眼前段組織結(jié)構(gòu)，其探頭掃描頻率為50 mHz，探查深度約為4 mm，分辨率為40 μm，眼杯直徑為25 mm，顯示器顯示的深度和寬度為5 mm×5 mm。 術(shù)前根據(jù)患者入院時眼壓的不同情況全身或局部應用降眼壓藥物，以最大程度降低眼壓，采用的藥物主要包括：局部應用β 受體阻滯劑（0.5%噻嗎心安眼液），靜注或口服碳酸酐酶抑制劑（醋氮酰胺片）， 反應不佳時可應用高滲劑（20%甘露醇注射液），然后應用縮瞳劑（1%～2%毛果蕓香堿眼液），將術(shù)前眼壓控制在35 mmHg 之內(nèi)。 患者如合并或伴有其他全身性疾病，術(shù)前給予針對性措施，以控制病情在平穩(wěn)范圍內(nèi)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對照組 對照組患者施行青光眼濾過性手術(shù)，即小梁切除術(shù)。 先給予鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉。以2%利多卡因注射液進行球后麻醉，手術(shù)部位球結(jié)膜下浸潤麻醉。 手術(shù)操作步驟如下：①行角鞏膜緣角膜穿刺。 ②上直肌縫牽引線。 ③做球結(jié)膜瓣。 ④用銳刀做以角膜緣為基底的鞏膜瓣，先做兩條垂直于角膜緣的切口，前端直至清亮的角膜，但注意不要傷及球結(jié)膜瓣；然后做1 個平行于角膜緣的切口，并將3個邊連起，做成3 mm×3 mm 的四邊形，夾住鞏膜瓣邊緣向瞳孔側(cè)輕輕牽拉，劃斷鞏膜層間的纖維，向前分離，直至清亮角膜區(qū)內(nèi)1 mm。 ⑤用鑷子夾住角鞏膜組織的游離邊緣，切除角鞏膜深層組織1.5 mm×1.0 mm 或2.0 mm×1.5 mm。 ⑥將虹膜剪刀平行于角鞏膜緣做周邊部虹膜切除。 ⑦縫合鞏膜瓣，然后將平衡鹽水經(jīng)角膜注入前房，如果鞏膜瓣側(cè)邊外滲過多，應加固縫線。反之太少，則予以調(diào)整。⑧縫合球結(jié)膜傷口。⑨經(jīng)角膜穿刺處向前房內(nèi)注入平衡鹽水，以恢復前房。

1.3.2 觀察組 觀察組患者施行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。 術(shù)前30 min 滴注復方托毗卡胺眼液散瞳，常規(guī)麻醉。 做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，做鞏膜隧道切口3.2 mm，并以前房穿刺刀于透明角膜緣行輔助切口，將黏彈劑注入前房內(nèi)，以加深前房深度。對于術(shù)前瞳孔過小者（＜2.5 mm），前房內(nèi)注入低濃度腎上腺素，沿瞳孔領分離虹膜后粘連并推壓至周邊，擴大瞳孔到5 mm 以上。 對于黏彈劑擴張無效者，則輔以晶狀體調(diào)位鉤、虹膜恢復器，通過角膜切口牽拉瞳孔，以滿足手術(shù)需要。 以撕囊針行約5.5 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，進行水分離和水分層。以攔截-劈核法行白內(nèi)障超聲乳化（Alcon 公司生產(chǎn)的Universal Ⅱ型超聲乳化儀），視晶狀體核混濁分級不同，采用不同的超聲乳化模式：NO2、NO3級核采用原位超聲碎核法，超聲脈沖模式，能量為70%～90%，吸引流量為30～35 mL/min， 負壓為200～250 mmHg；NO4級核采用普通超聲乳化模式，能量為90%～100%，吸引流量為30～35 mL/min，負壓為200～250 mmHg，時間為8～90 s。以自動注吸系統(tǒng)抽吸囊袋內(nèi)殘留皮質(zhì)，拋光后囊膜，前房再次注入透明質(zhì)酸鈉，所有患者于囊袋內(nèi)植入5.5 mm折疊人工晶體（620 型，英國RAYNER 公司生產(chǎn)）。 光學部直徑為5.5 mm，總長度12.75 mm，屈光度+5.0～+25.0 D，吸除黏彈劑，恢復前房，密閉切口。

兩組患者手術(shù)結(jié)束后于結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏。對照組可視患者病情適當給予眼球按摩。

1.4 觀察指標

兩組患者術(shù)后均隨訪3 個月，觀察比較兩組手術(shù)前后最佳矯正視力、眼壓及前房深度，并記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后最佳矯正視力情況比較

兩組術(shù)前視力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。兩組術(shù)后1 周及隨訪3 個月后最佳矯正視力均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（Z=6.218、8.322，均P ＜0.05）。 觀察組術(shù)后1 周及隨訪3 個月后最佳矯正視力均明顯優(yōu)于對照組術(shù)后1 周及隨訪3 個月后，差異有統(tǒng)計學意義（Z=7.925、9.437，均P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術(shù)前后最佳矯正視力情況比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后3 個月眼壓及前房深度比較

兩組術(shù)前眼壓及前房深度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。 兩組術(shù)后3 個月眼壓均較術(shù)前明顯下降，差異有高度統(tǒng)計學意義（均P ＜0.01），兩組術(shù)后3 個月前房深度均較術(shù)前明顯擴大，差異有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），且觀察組術(shù)后3 個月前房深度較對照組擴大更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3 個月眼壓及前房深度比較（s）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3 個月眼壓及前房深度比較（s）

注： 與本組術(shù)前比較，*P ＜0.01，**P ＜0.05； 與對照組術(shù)后3 個月比校，#P ＜0.05； 1 mmHg=0.133 kPa

組別 眼壓（mmHg） 前房深度（mm）對照組（30 例）術(shù)前術(shù)后3 個月觀察組（30 例）術(shù)前術(shù)后3 個月32.28±12.02 15.37±4.84*1.68±0.45 2.35±0.98**30.47±11.85 13.29±4.06*1.72±0.53 3.16±1.08**#

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后隨訪3 個月，對照組患者出現(xiàn)2 例脈絡膜脫離、1 例濾過泡漏，合計3 例，占10.0%；觀察組出現(xiàn)1例角膜水腫， 占3.3%， 經(jīng)相應的保守治療后均完全治愈。 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.127，P ＜0.05）。

3 討論

閉角型青光眼是常見的青光眼類型，是由于患者的前房角關閉，眼內(nèi)的房水排出受阻所致[10-12]。閉角型青光眼分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，原發(fā)性閉角型青光眼是由于患者的瞳孔阻滯或虹膜根部肥厚、 前移，導致前房角突然或進行性關閉、房水流出受阻，進而升高眼壓[13-18]。 繼發(fā)性閉角型青光眼多由其他原因所致的房角關閉誘發(fā)。對于尚未發(fā)作或只有小發(fā)作的早期閉角型青光眼病例，治療上只需采取簡單的激光手術(shù)或外科手術(shù)[19]。 對于單純的藥物治療或激光治療不能有效控制眼壓的患者，應及時施行青光眼濾過性手術(shù)，小梁切除術(shù)是最常見的類型。 小梁切除術(shù)破壞了眼球的正常生理結(jié)構(gòu)，但相對于高眼壓對眼球的嚴重損害，小梁切除術(shù)的危害相對較小。 小梁切除術(shù)的結(jié)果也有著嚴重的不可控性， 術(shù)后并發(fā)癥往往比較嚴重，影響到患者的生活質(zhì)量，有的患者還需二次或多次手術(shù)[20]。

晶狀體厚度和位置、房角結(jié)構(gòu)、前房深度和虹膜組織結(jié)構(gòu)等眼前段解剖結(jié)構(gòu)異常是引起房角關閉的重要因素。 晶狀體前后徑在膨脹期的進一步擴大，使得瞳孔緣與晶狀體表面的間距縮短，加劇了眼前段的狹窄程度，房水流出阻力增加，晶狀體導致的瞳孔阻滯是引發(fā)閉角型青光眼最主要的因素[21-22]。 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療閉角型青光眼，可徹底解除瞳孔阻滯、加深前房、開放非粘連性的關閉房角、降低眼壓、限制房角粘連的發(fā)展，是治療閉角型青光眼的有效治療手段。

本研究采用超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療閉角型青光眼，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 周及隨訪3 個月后最佳矯正視力均明顯優(yōu)于術(shù)前（P ＜0.05）， 且觀察組術(shù)后1 周及隨訪3 個月后最佳矯正視力均明顯優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。 兩組術(shù)后3 個月眼壓均較術(shù)前明顯下降（P ＜0.01），前房深度均較術(shù)前明顯擴大（P ＜0.05），且觀察組術(shù)后3 個月前房深度較對照組擴大更明顯（P ＜0.05）。 術(shù)后隨訪3 個月， 對照組出現(xiàn)2 例脈絡膜脫離、1 例濾過泡漏，觀察組出現(xiàn)1 例角膜水腫， 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

本研究結(jié)果提示，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療閉角型青光眼術(shù)后最佳矯正視力恢復效果顯著，效果較為明顯，能明顯降低眼壓，擴大前房深度，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床上進一步推廣應用。

[1] 苗培建，鄭欽象，吳榮瀚，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)效果[J].中華眼底病雜志，2012，28（2）：134-137.

[2] 洪晶，郝燕生，馬志中，等.角膜內(nèi)皮移植聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除及人工晶狀體置換手術(shù)的療效評價[J].中華眼科雜志，2011，47（1）：11-16.

[3] 謝軍誼，晏世剛，盧浩泉，等.超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障療效的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥科學，2014，4（10）：190-192.

[4] 蘇丹，李虹霓，李洪龍，等.超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)與小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼的臨床效果比較[J].中國醫(yī)藥科學，2013，3（15）：57-58.

[5] 曹燕，趙平，趙俊宏，等.超聲乳化與房角分離手術(shù)聯(lián)合治療合并閉角型青光眼白內(nèi)障的效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（24）：2675-2676.

[6] 王寧利，吳河坪，范志剛，等.中國人原發(fā)性閉角型青光眼的研究進展[J].中華醫(yī)學雜志：英文版，2002，115（11）：1706-1715.

[7] 劉明，鄧一鵬.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療原發(fā)閉角型青光眼的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2010，7（29）：161-162.

[8] 吳愛華.慢性閉角型青光眼周邊虹膜切除和濾過性手術(shù)前后眼前段結(jié)構(gòu)參數(shù)的對比探討[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11（11）：54-57.

[9] 葛堅，郭彥，劉奕志，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療閉角型青光眼的初步臨床觀察[J].中華眼科雜志，2001，37（5）：355-358.

[10] 雷智，王志勇，高永杰，等.閉角型青光眼合并白內(nèi)障兩種術(shù)式的臨床比較[J].眼科新進展，2005，25（5）：444-445.

[11] 麥志昌，林沾醒.淺談閉角型青光眼白內(nèi)障術(shù)后房角形態(tài)的改變[J].醫(yī)藥前沿，2014，（8）：223-223，224.

[12] 朱靖，趙偉，邵珺，等.單純房角分離術(shù)和超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療慢性閉角型青光眼遠期療效比較[J].中華實驗眼科雜志，2013，31（10）：964-967.

[13] 段覺昵.原發(fā)性閉角型青光眼的基因?qū)W研究進展[J].中華實驗眼科雜志，2015，33（3）：270-274.

[14] 呂慧.超聲乳化術(shù)輔助治療閉角型青光眼臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（9）：999-1000.

[15] 賴飛明，余娟鳳.超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床效果分析[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（29）：22-24.

[16] 張付生.白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的效果觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（16）：38-39.

[17] 韓真.超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入治療閉角型青光眼的臨床優(yōu)勢分析[J].局解手術(shù)學雜志，2011，20（5）：553-554.

[18] 李輝. 超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)與小切口非超聲乳化囊外摘除術(shù)治療高齡白內(nèi)障的療效比較[J].中國醫(yī)藥科學，2014，4（15）：214-216.

[19] 王海梅.超聲乳化及青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼療效對比[J].河北醫(yī)學，2011，17（4）：441-443.

[20] 莊靖玲.白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)在治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者中的應用[J].眼科新進展，2013，33（12）：1179-1181.

[21] 孟楊，陳經(jīng)偉，湯誠，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，51（46）：98-99.

[22] 馮冰冰，張俊杰.150 例白內(nèi)障合并高度近視應用改良超聲乳化手術(shù)的臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥科學，2014，4（16）：158-160.