股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的效果比較

白曉兵 趙建武

陜西省榆林市第一醫(yī)院骨科，陜西榆林 719000

股骨粗隆間骨折是骨外科常見的疾病，屬于老年常見的髖部骨折，近年來隨著社會生產(chǎn)力的發(fā)展和人們生產(chǎn)活動的增加，股骨粗隆間骨折發(fā)生率明顯升高，約占髖部骨折的45%，其中不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折占35%～40%[1-2]。 股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年患者，因其骨質(zhì)疏松比例較高，從而造成骨折發(fā)生率也呈升高趨勢[3-6]。 針對老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)創(chuàng)傷、預(yù)后恢復(fù)水平的研究逐漸增多。本研究對陜西省榆林市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨外科收治的80 例股骨粗隆間骨折患者臨床資料進(jìn)行分析，以探討有效治療股骨粗隆間骨折的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨外科2012 年1 月～2015 年2 月收治的80 例股骨粗隆間骨折患者為研究對象， 依據(jù)治療方式不同進(jìn)行分組。髓內(nèi)釘組40 例，男15 例，女25 例；年齡60～84 歲，平均（72.3±10.4）歲；受傷原因：跌倒傷18 例，車禍?zhǔn)鹿蕚?7 例，高空墜落傷5 例；受傷部位：左側(cè)26 例，右側(cè)14 例；AO 分型：A1 型17 例，A2型16 例，A3 型7 例；受傷到手術(shù)時間：2～15 d，平均（5.6±3.6）d。鎖定鋼板組40 例，男16 例，女24 例；年齡62～83 歲，平均（73.6±10.1）歲；受傷原因：跌倒傷16例，車禍?zhǔn)鹿蕚?8 例，高空墜落傷6 例；受傷部位：左側(cè)23 例，右側(cè)17 例；AO 分型：A1 型16 例，A2 型18例，A3 型6 例；受傷到手術(shù)時間：3～14 d，平均（5.1±3.3）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者年齡均＞60 歲，通過X 線檢查結(jié)合臨床診斷確診為股骨粗隆間骨折。 排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折患者；合并嚴(yán)重的多發(fā)性損傷患者；受傷前喪失下床活動能力的患者。 兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 髓內(nèi)釘組 采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療，患者麻醉后，仰臥在牽引床上，骨折進(jìn)行閉合牽引復(fù)位，通過C 型臂X 線機(jī)對骨折端進(jìn)行復(fù)位觀察， 在骨折端復(fù)位之后， 在股骨大粗隆頂點(diǎn)上方5～10 cm 做一個3～6 cm 的縱形切口，充分顯露大粗隆尖部，以大粗隆頂點(diǎn)稍微偏內(nèi)側(cè)進(jìn)釘點(diǎn)，通過開髓器開髓，將入口擴(kuò)大之后利于髓內(nèi)釘尾部打入其中， 插入導(dǎo)針之后，通過C 型臂X 線機(jī)對導(dǎo)針進(jìn)行確認(rèn)， 確認(rèn)其完全處于髓腔內(nèi)，多數(shù)骨質(zhì)疏松患者不進(jìn)行擴(kuò)髓，選擇合適帶有瞄準(zhǔn)器的股骨近端抗旋髓內(nèi)釘慢慢地旋入股骨近端髓腔內(nèi)，對主釘插入深度和前傾角進(jìn)行調(diào)整。 通過近端鎖孔向著股骨頸內(nèi)鉆入1 枚導(dǎo)針，通過C 型臂X線機(jī)透視導(dǎo)針位置，應(yīng)用空心鉆沿著導(dǎo)針鉆孔，可以通過外側(cè)皮質(zhì)即可，沿著導(dǎo)針的方向把長度比較合適并且逆時針捏緊螺旋刀片直接打入其中，順時針旋轉(zhuǎn)插入器，促使螺旋刀片對骨折端進(jìn)行壓縮，并且鎖定螺旋刀片，然后在遠(yuǎn)端裝入鎖定螺釘。 通過C 型臂X線機(jī)對內(nèi)固定效果進(jìn)行定位，滿意后擰入尾帽，對切口進(jìn)行縫合。

1.2.2 鎖定鋼板組 采用股骨近端鎖定鋼板治療，麻醉起效之后，患者仰臥在牽引床，進(jìn)行牽引復(fù)位，通過C型臂X 線機(jī)觀察骨折復(fù)位情況， 有效復(fù)位之后通過導(dǎo)針自股骨外側(cè)向股骨內(nèi)穿入，促使導(dǎo)針位于小粗隆上界平面， 通過C 型臂X 線機(jī)進(jìn)行定位， 做一個切口，以導(dǎo)針作為中心切口長度約為3.0 cm，進(jìn)行分離達(dá)到股骨外側(cè)，股骨近端鎖定鋼板貼著股骨，逐漸向遠(yuǎn)端的方向插入， 通過C 型臂X 線機(jī)對鋼板放置位置進(jìn)行確認(rèn)，在導(dǎo)針套筒手柄遠(yuǎn)側(cè)端1 孔和2 孔之間做一個長度為2 cm 的切口， 然后從第2 個切口插入持骨鉗，通過鋼板固定在股骨外側(cè)，再用C 型臂X 線機(jī)對鋼板位置進(jìn)行調(diào)整，沿著導(dǎo)針套筒手柄鉆入導(dǎo)針，把鋼板近端固定在股骨上。在鋼板最遠(yuǎn)端斜行釘孔將導(dǎo)針套筒安裝好，將股骨頸導(dǎo)針鉆入，將其調(diào)整到最佳位置， 促使第1 枚螺釘在股骨頸中下區(qū)域安裝好，然后再將第2、3 枚螺釘放置在股骨頸。將股骨頸導(dǎo)針取出，沿著導(dǎo)針孔指引的方向，進(jìn)行鉆孔測量深度，放置第1 枚股骨頸螺釘，注意將螺釘尖部在股骨關(guān)節(jié)面下方約5 mm 控制好，在通過相同的操作步驟將第2、3 枚螺釘安裝好。通過C 型臂X 線機(jī)透視觀察螺釘安裝位置，滿意后進(jìn)行切口縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走時間、骨折愈合時間。 骨折愈合判定標(biāo)準(zhǔn)：通過X 線檢查骨折線模糊，有連續(xù)性的骨痂或骨小梁通過，患者的縱向叩擊痛、壓痛消失，關(guān)節(jié)被動活動沒有疼痛感。②觀察兩組臨床療效。 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[7-8]參照髖關(guān)節(jié)Harris 評分系統(tǒng)，主要包括4 個方面：疼痛程度評分、生活能力評分（上樓梯、交通工具、坐、穿鞋襪）、行走能力評分（跛行、行走距離、應(yīng)用輔助器）、關(guān)節(jié)畸形與活動度評分（關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)的前屈、外展、伸展外旋、伸展內(nèi)旋、內(nèi)收），評分范圍0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越好。 優(yōu)：Harris 評分≥90分，髖關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)正常，沒有跛行；良：Harris 評分80～89分，髖關(guān)節(jié)屈曲略微受到限制，沒有出現(xiàn)疼痛；可：Harris 評分70～79 分， 患者有輕度跛行， 稍有疼痛；差：Harris 評分＜90 分，患者跛行和疼痛比較明顯。 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。 ③觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括髖內(nèi)翻、下肢深靜脈血栓、肺部感染、內(nèi)固定松動等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走時間及骨折愈合時間比較

髓內(nèi)釘組手術(shù)時間、下地行走時間、骨折愈合時間均短于鎖定鋼板組， 術(shù)中出血量少于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

髓內(nèi)釘組優(yōu)良率高于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走時間及骨折愈合時間比較（s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走時間及骨折愈合時間比較（s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）下地行走時間（d）骨折愈合時間（周）髓內(nèi)釘組鎖定鋼板組t 值P 值40 40 60.0±4.1 65.7±5.2 5.44＜0.05 154.4±14.6 171.8±15.4 5.19＜0.05 14.2±2.5 28.4±5.0 16.07＜0.05 10.4±1.0 12.7±1.3 8.87＜0.05

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

髓內(nèi)釘組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0%，低于鎖定鋼板組的20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.22，P ＜0.05）。

3 討論

目前我國已經(jīng)逐步進(jìn)入人口老齡化社會，老年人由于生理年齡增大、反應(yīng)敏感程度降低，很容易發(fā)生意外性事故。 同時老年患者骨質(zhì)疏松比較明顯，在意外性事故發(fā)生時很容易發(fā)生骨折[9-11]。 松質(zhì)骨作為股骨粗隆間主要組成成分，骨質(zhì)疏松會造成骨小梁微結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，一旦受到高能量外力作用，就會造成患者發(fā)生骨折，因而股骨粗隆間骨折在老年患者的發(fā)生率較高。 老年患者發(fā)生股骨粗隆間骨折，不僅會對其行動和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時由于老年患者自身的生理特點(diǎn)可能造成其長期臥床無法進(jìn)行行走訓(xùn)練，容易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓和肺部感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命安全[12-13]。手術(shù)治療是目前常用的方法， 其可以通過牢固穩(wěn)定的固定骨折部位，為患者骨折端愈合、早期康復(fù)創(chuàng)造有利條件，因此選擇合適的治療方式、有效的固定措施就成了老年股骨粗隆間骨折治療的關(guān)鍵所在[14-16]。

股骨近端鎖定鋼板固定屬于髓外固定系統(tǒng)，其在股骨張力側(cè)作用，鋼板和螺釘通過鎖定螺紋共同構(gòu)成了內(nèi)固定支架，從而可以滿足股骨粗隆間粉碎性骨折內(nèi)固定的需要[17-18]。生物力學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，髓內(nèi)固定系統(tǒng)中杠桿臂比髓外固定系統(tǒng)要短，其穩(wěn)定性明顯高于髓外固定系統(tǒng)[19-20]。 股骨近端抗旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其具有較好的生物力學(xué)特點(diǎn)，穩(wěn)定性高，是一種可以安全治療股骨粗隆間骨折的方法，通過改進(jìn)螺旋刀片，作為頭釘，通過自旋進(jìn)入股骨頸固定，從而完成了抗旋轉(zhuǎn)和成角的特性， 有效增加了穩(wěn)定性，降低了髖內(nèi)翻的發(fā)生率，另外其末端具有比較寬大的刀面可以對周圍骨質(zhì)形成壓縮，及對骨質(zhì)疏松患者具有很強(qiáng)的抓持力，從而形成牢固固定，降低了松動的發(fā)生率。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)的螺旋刀片可以有效提高其抗切出力，降低了穿破股骨頭的可能性，刀片可以自動進(jìn)行鎖定[21-22]。 另外主釘以6°外翻角進(jìn)行設(shè)計(jì)，利于從股骨大粗隆插入髓腔，空心的主釘可以在導(dǎo)針指引下向髓腔插入，降低了盲目插入主釘造成的失誤，從而提高了主釘插入的效率和準(zhǔn)確度，有效縮短了手術(shù)時間，避免因反復(fù)插入主釘帶來的繼發(fā)性損傷，破壞骨髓腔的血液供應(yīng)，有利于骨折端血液供應(yīng)的重建，利于骨折斷端愈合[23-24]。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療前首先要注意進(jìn)行解剖復(fù)位，盡可能避免切開復(fù)位，但是不能過分強(qiáng)調(diào)小轉(zhuǎn)子復(fù)位。 入針的位置大多位于大粗隆頂點(diǎn)或稍外側(cè)位置，如果偏差過大可能造成髓內(nèi)釘和髓腔不匹配， 從而造成骨折端的移位，形成進(jìn)釘困難或術(shù)中骨折等。螺旋刀片所在位置應(yīng)位于股骨頭頸部中線偏下方，側(cè)位要位于股骨頸正中或略微偏后方向，這樣可以促使螺旋刀片獲得最大的抗切出力，并且刀片要一次植入成功，注意避免因反復(fù)操作造成的股骨頸損傷和骨質(zhì)的過度丟失。螺旋刀片的鎖定是股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療關(guān)鍵步驟之一，螺旋刀片到達(dá)理想位置之后，通過順時針旋轉(zhuǎn)插入器就可以進(jìn)行鎖定[25-26]。

本研究結(jié)果表明，髓內(nèi)釘組患者手術(shù)時間、下地行走時間、骨折愈合時間均短于鎖定鋼板組，術(shù)中出血量少于鎖定鋼板組，優(yōu)良率高于鎖定鋼板組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定主要是按照髖關(guān)節(jié)所承受物理應(yīng)力原理進(jìn)行設(shè)計(jì)，其靠近負(fù)重力線，利于載荷傳遞，固定器械力臂短，主釘直徑較小，具有很小的外翻角度， 增加其穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)性，降低應(yīng)力的過分集中，可以有效預(yù)防股骨干骨折，同時頭頸螺釘和松質(zhì)骨接觸面積明顯增加，可以更好地壓緊松質(zhì)骨，對松質(zhì)骨呈現(xiàn)較強(qiáng)的擠壓作用，減少骨量丟失。

綜上所述，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，預(yù)后水平良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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