血液循環(huán)泵聯(lián)合利伐沙班預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成隨機(jī)對(duì)照研究

張志仕

(河北省承德縣醫(yī)院骨科，河北 承德 067400)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)而使血管完全或不完全阻塞，是下肢創(chuàng)傷性骨折常見的術(shù)后并發(fā)癥，包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。DVT 主要發(fā)生于下肢，尤其是左下肢腓腸肌靜脈叢，栓塞可向近心端擴(kuò)展，栓子脫落則易形成致命性肺栓塞或腦栓塞[1]。因此，做好骨科手術(shù)術(shù)后下肢DVT 的防治至關(guān)重要。筆者采用血液循環(huán)泵聯(lián)合第Xa 因子直接抑制劑利伐沙班預(yù)防骨科手術(shù)術(shù)后DVT 的發(fā)生，療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院骨科2013 年收治的行下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)患者70 例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡小于60 歲;單側(cè)下肢長(zhǎng)管狀骨創(chuàng)傷性骨折;骨折后入院時(shí)間小于2 h;均獲得患者本人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):合并盆腔或其他部位骨折;術(shù)前雙下肢超聲檢查提示出現(xiàn)深靜脈血栓;下肢靜脈曲張;出血傾向(凝血酶原活動(dòng)度小于60%);惡性腫瘤;肝功能不全。70 例患者中，男34 例，女36 例;年齡34 ～55 歲，平均(42.5±5.3)歲;股骨干骨折36 例，脛腓骨骨折26 例，股骨頸骨折8 例。將納入的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(37 例)和對(duì)照組(33 例)，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(% )]

1.2 治療方法

術(shù)前糖尿病患者積極控制血糖，使空腹血糖(FPG)控制在4 ～6 mmol/L。手術(shù)麻醉方式為硬膜外麻醉，均由同一組醫(yī)師行手術(shù)，股骨干骨折采用股骨近端髓內(nèi)釘固定27 例，鋼板固定9 例;脛腓骨骨折髓內(nèi)釘固定20 例，鋼板固定6 例;股骨頸骨折人工股骨頭置換6 例，空心釘固定2 例。術(shù)后預(yù)防下肢DVT 的主要措施為:術(shù)后患者制動(dòng)抬高15 ～20 cm，加穿逐級(jí)加壓彈力襪，由護(hù)士指導(dǎo)多做深呼吸并做足部屈伸鍛煉及雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，并循序漸進(jìn);術(shù)后當(dāng)日口服利伐沙班片(德國拜耳制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100464，規(guī)格為每片10 mg)抗凝，每次10 mg，每日1 次，以后每天清晨服用，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)患者術(shù)后連續(xù)服用21 d，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)患者術(shù)后服用28 d。觀察組在此基礎(chǔ)上術(shù)后2 h 開始間歇性應(yīng)用血液循環(huán)泵(HT-3C 型，北京科普儀器廠)治療，具體為:脫下彈力襪，將雙下肢分別置壓力腿套中，拉鏈固定，將3 根充氣管對(duì)應(yīng)顏色于腿套進(jìn)氣口與循環(huán)泵出氣口，確保連接緊密;接通電源，調(diào)節(jié)壓力泵壓力與時(shí)間等參數(shù)，下肢壓力為80 ～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，1 組循環(huán)包括1 次加壓周期(18 s)和2 次減壓時(shí)間(9 s)，加壓時(shí)間由低到高緩慢上升，每次20 min，每日2 次，連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前1 d 及術(shù)后第2，7 d 采集靜脈血檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶活性時(shí)間(APTT)。術(shù)前及術(shù)后每天用軟尺測(cè)量患肢周徑，大腿測(cè)量髕上20 cm 處周徑，小腿測(cè)量最粗端周徑。若為雙側(cè)關(guān)節(jié)置換，則取雙下肢平均數(shù)作為患肢周徑。下肢DVT根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制訂的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2 版)》[2]進(jìn)行診斷:下肢靜脈管腔不能壓閉;血管腔內(nèi)無回聲或低回聲;脈沖多普勒顯示血栓段靜脈內(nèi)僅探及少量血流信號(hào)或無血流信號(hào);頻譜或血流不隨呼吸變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 和表3。觀察組術(shù)后發(fā)生下肢DVT 3 例(8.11%)，均為腘靜脈不完全栓塞;對(duì)照組術(shù)后發(fā)生下肢DVT 9 例(27.27%)，包括腘靜脈栓塞6 例，股靜脈栓塞2 例，髂靜脈栓塞1 例，其中1 例腘靜脈栓塞為完全填充，患者均給予尿激酶溶栓后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)肺栓塞。兩組患者術(shù)后下肢DVT 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.510，P=0.034)。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)PT 及APTT 比較( ± s，s)

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)PT 及APTT 比較( ± s，s)

術(shù)前1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后7 d組別觀察組對(duì)照組t 值P 值PT 11.4±1.8 11.7±1.6 0.733 0.466 APTT 27.2±3.2 26.8±3.7 0.485 0.629 PT 13.6±2.2 12.6±2.4 1.819 0.073 APTT 34.3±5.8 30.2±4.6 3.250 0.002 PT 15.9±3.5 14.3±3.1 2.014 0.048 APTT 36.8±5.3 34.3±4.9 2.041 0.045

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)下肢周徑比較( ± s，cm)

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)下肢周徑比較( ± s，cm)

術(shù)前1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后7 d組別觀察組對(duì)照組t 值P 值大腿42.9±3.2 43.4±3.6 0.615 0.541小腿32.5±2.8 31.8±3.0 1.010 0.316大腿47.5±4.1 49.6±4.5 2.043 0.045小腿37.2±2.9 38.7±3.3 2.024 0.047大腿46.2±4.0 48.2±3.8 2.138 0.036小腿36.2±2.7 37.6±2.5 2.242 0.028

3 討論

下肢創(chuàng)傷性骨折術(shù)前及術(shù)后下肢DVT 的發(fā)生率高達(dá)28% ～30%[3]，主要機(jī)制與手術(shù)導(dǎo)致的血管內(nèi)膜損傷、術(shù)后血液處于高凝狀態(tài)及長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致的靜脈血流滯緩有關(guān)。目前，大型骨科手術(shù)術(shù)后常規(guī)抗凝治療的主要措施有積極的術(shù)后護(hù)理干預(yù)、物理(機(jī)械)抗凝與藥物抗凝[4]。

臨床使用最廣泛的一線抗凝藥物為低分子肝素，由于其半衰期長(zhǎng)、生物利用度高、出血危險(xiǎn)相對(duì)較小而廣受醫(yī)師的青睞。本研究中選用的新型抗凝藥物利伐沙班是Xa 因子高選擇性抑制劑，而Xa 因子是血栓形成過程中內(nèi)源性途徑和外源性途徑的交叉點(diǎn)[5]，故利伐沙班對(duì)動(dòng)脈和靜脈血栓均表現(xiàn)出良好的抗栓作用。Beyer-Westendorf 等[6]對(duì)利伐沙班與低分子肝素預(yù)防全髖(膝)關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后DVT 的效果進(jìn)行了對(duì)比研究，利伐沙班組遠(yuǎn)端DVT 發(fā)生率、術(shù)后外科并發(fā)癥、平均住院日均顯著低于低分子肝素組(P ＜0.01)。王建明等[7]對(duì)240 例陳舊性下肢復(fù)雜骨折合并彌漫性軸索損傷患者利用利伐沙班預(yù)防下肢DVT，并選用120 例患者為常規(guī)對(duì)照，前者術(shù)后DVT 發(fā)生率遠(yuǎn)低于后者(5.0%比60.0%，P ＜0.05)。此外，利伐沙班生物利用度達(dá)80% ～100%，口服劑量固定，無需常規(guī)血液監(jiān)測(cè)，因此長(zhǎng)時(shí)間抗凝治療使用更便捷。故近年來，我院骨科手術(shù)術(shù)后抗凝逐步放棄低分子肝素而選用利伐沙班。

物理性壓迫也是下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT 的常規(guī)方法，最常用的是使用彈力襪。其原理是通過對(duì)患肢施加外力，擠壓肌肉，產(chǎn)生被動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng)而促進(jìn)靜脈血的回流，減少血管內(nèi)血液淤滯。氣壓式血液循環(huán)泵屬物理性壓迫的一種，是模擬人體足底負(fù)重機(jī)制，以專用三氣室氣袋按從下肢末端至近心端順序逐步壓迫按摩肌肉組織，促進(jìn)下肢靜脈回流的一種新型器械。血液循環(huán)泵可通過改善血流動(dòng)力學(xué)及與凝血機(jī)制預(yù)防下肢DVT[8]。前者與循環(huán)泵的工作原理有關(guān)，通過周期性擠壓下肢肌肉產(chǎn)生的梯度壓力，促進(jìn)下肢靜脈血和淋巴液從遠(yuǎn)心端向近心端回流，改善靜脈血液淤滯狀態(tài);排氣時(shí)患肢的動(dòng)脈供血可迅速增加，靜脈再次充盈，緩解肢體缺血缺氧狀態(tài)，發(fā)揮“下肢靜脈泵”的作用。后者與血液循環(huán)泵可間接增加纖溶系統(tǒng)的活性有關(guān)。一方面周期性加壓、減壓的機(jī)械作用改善了下肢血液循環(huán)，可有效預(yù)防凝血因子的聚集;另一方面血液循環(huán)泵使用后可增加組織型纖維蛋白溶酶原活化素的活性，增強(qiáng)內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，防止血栓形成[9]。易芬蘭等[10]通過血液循環(huán)泵預(yù)防婦科盆腔骨折術(shù)后下肢DVT，觀察組術(shù)后DVT 發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組(P ＜0.05)。張誼等[11]報(bào)道，應(yīng)用血液循環(huán)泵后，下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT 發(fā)生率降低了11.7%。

本研究中，觀察組患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理、穿彈力襪及藥物預(yù)防基礎(chǔ)上加用下肢血液循環(huán)泵，術(shù)后2 d APTT，7 d PT 及APTT 均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，印證了應(yīng)用循環(huán)泵有增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性的作用。術(shù)后同一觀察時(shí)點(diǎn)觀察組下肢周徑明顯小于對(duì)照組，說明觀察組下肢血液循環(huán)與水腫減輕程度均優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)后隨訪期內(nèi)觀察組下肢DVT 發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與以往報(bào)道一致[11]。

綜上所述，下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用血液循環(huán)泵能改善下肢血液循環(huán)，并有增強(qiáng)纖溶活性的作用，聯(lián)合利伐沙班抗凝可有效降低下肢創(chuàng)傷性骨折術(shù)后DVT 的發(fā)生率。

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