活性維生素D聯(lián)合氯沙坦治療IgA腎病臨床療效觀察

蘇醒 包蓓艷 尤曉青

●藥物與臨床

活性維生素D聯(lián)合氯沙坦治療IgA腎病臨床療效觀察

蘇醒 包蓓艷 尤曉青

IgA腎病是常見的一種原發(fā)性腎小球腎炎，15%～20%的患者在診斷本病后10年內進入終末期腎衰竭（ESRD）[1]。活性維生素D（1，25-二羥維生素D3）除有鈣、磷調節(jié)作用外，還有免疫調節(jié)作用，已用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡[2]、類風濕性關節(jié)炎[3]等多種免疫相關性疾病的治療；Liu等[4]研究表明骨化三醇能有效降低IgA腎病患者蛋白尿。因此，筆者采用活性維生素D（骨化三醇）聯(lián)合氯沙坦治療IgA腎病患者，現(xiàn)將結果報道如下，并對其療效及安全性作一探討。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2011年3月至2013年3月在我院住院行腎活檢確診為IgA腎病的60例患者，采用隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合治療組和氯沙坦組，每組30例。其中聯(lián)合治療組男14例，女16例；年齡16～51歲，平均（32.50±9.37）歲；病程3d～7年，中位數(shù)55d。氯沙坦組男13例，女17例；年齡22～49歲，平均（33.43±8.28）歲；病程7d～6年，中位數(shù)65d。兩組患者性別、年齡、病程方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。另選取2011年3月至2013年3月我院門診隨訪中氯沙坦治療12周蛋白尿不緩解（治療后24h尿蛋白定量≥1.0g或減少幅度＜50%）的IgA腎病患者30例，其中男12例，女18例；年齡23～48歲，平均（34.93±7.90）歲；病程4個月～5年，中位數(shù)10個月。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）腎活檢病理符合IgA腎?。唬?）24h尿蛋白定量＜3.5g；血白蛋白≥30g/L；腎小球清除率（eGFR）≥60ml/（min·1.73m2）；血清總鈣＜2.5mmol/L；（3）未接受糖皮質激素及免疫抑制劑治療；（4）經醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書，臨床資料完整，遵醫(yī)囑按時服藥。排除標準：（1）繼發(fā)性IgA腎?。唬?）病理表現(xiàn)彌漫重度系膜增生、內皮細胞增生，急性、亞急性腎間質病變；（3）基礎血壓＜100/55mmHg，預計不能耐受氯沙坦100mg/d；（4）慢性肝病、肝功能異常；心功能不全（NYHA≥3級）、心肌梗死、嚴重心臟瓣膜病變；惡性高血壓、難治性高血壓；甲狀腺功能異常；嚴重胃腸道疾病、慢性腹瀉；惡性腫瘤；精神疾病、酗酒等。

1.3 方法 聯(lián)合治療組：口服骨化三醇膠丸（上海羅氏制藥）0.25μg/d，氯沙坦片（默沙東公司）100mg/d；氯沙坦組：口服氯沙坦片100mg/d；均治療6個月。對氯沙坦（口服氯沙坦片100～200mg/d）治療12周蛋白尿不緩解的IgA腎病患者（未緩解組），聯(lián)合骨化三醇膠丸0.5μg/ d，口服治療12周。所有患者均予低鹽（氯化鈉＜6.0g/d，測24h尿鈉＜100mmol/L）、優(yōu)質蛋白飲食；血壓≥130/ 80mmHg的患者予鈣拮抗劑、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑、利尿劑等控制血壓達標，但不調整腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑。

1.4 觀察指標 比較聯(lián)合治療組和氯沙坦組治療前后24h尿蛋白定量、血肌酐水平及聯(lián)合治療組治療后有無高血鈣發(fā)生；比較足量氯沙坦治療尿蛋白不緩解的IgA腎病患者聯(lián)用骨化三醇治療前后24h尿蛋白定量、血肌酐、血鈣、血磷水平。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內治療前后數(shù)據(jù)采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。

2 結果

2.1 聯(lián)合治療組和氯沙坦組患者治療前后血生化指標比較 兩組間治療前24h尿蛋白定量、血肌酐水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），在治療6個月后兩組24h尿蛋白定量均較治療前減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），聯(lián)合治療組24h尿蛋白定量減少更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；血肌酐水平在各組治療前后及兩組間治療后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。聯(lián)合治療組無高血鈣發(fā)生，詳見表1。

2.2 未緩解組聯(lián)合骨化三醇治療后血生化指標的變化 該組患者聯(lián)合骨化三醇治療12周后24h尿蛋白定量低于聯(lián)合治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且其中13例（43.3%）患者蛋白尿緩解（24h尿蛋白定量＜1.0g且減少幅度＞50%）。血肌酐水平在治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），血鈣在聯(lián)合治療后升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但無高血鈣發(fā)生，血磷比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），未發(fā)現(xiàn)其他不良反應，詳見表2。

表1 聯(lián)合治療組和氯沙坦組治療前后血生化指標比較

表2 未緩解組聯(lián)合骨化三醇治療后生化指標比較

3 討論

IgA腎病是引起慢性腎功能不全的常見原因，傳統(tǒng)治療方法包括血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、扁桃體切除等，總體療效不很滿意；有許多小樣本研究顯示糖皮質激素及免疫抑制劑對IgA腎病治療有效，但均未得到大型臨床研究的證實（除新月體型腎炎外）。因此，尋找其他治療IgA腎病的手段顯得尤為重要。有證據(jù)證明減少蛋白尿是IgA腎病病變減輕和預后較好的標志[5]。目前普遍認為，尿蛋白控制在＜0.5g/24h，能有效地抑制腎小球硬化，同時水腫、低蛋白血癥也能得到改善[6]；甚至有研究對72例血尿或伴有微量蛋白尿（0.1～0.4g/24h）的患者進行7年的隨訪發(fā)現(xiàn)，44%的患者出現(xiàn)病情的進展[7]（33%的患者蛋白尿超過1g/d，26%的患者出現(xiàn)高血壓,7%的患者出現(xiàn)腎功能不全）。由此可見，盡可能的減少蛋白尿是IgA腎病治療的靶目標之一。活性維生素D（1，25-二羥維生素D3）是維生素D的活性代謝產物，近些年研究發(fā)現(xiàn)，其除在調節(jié)鈣磷代謝平衡方面有重要作用外，還對許多組織細胞增殖、分化、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及內分泌源性激素分泌方面也發(fā)揮著重要調節(jié)作用，同時它的生物效應由VDR（維生素D受體）介導[8]；國外多項研究證實：活性維生素D3及其類似物可降低腎素基因啟動因子活性從而直接抑制腎素表達，降低血管緊張素Ⅱ的水平；Zhang等[9]通過敲除小鼠VDR（維生素D受體）模型，給予1，25-二羥維生素D3干預，證實活性維生素D3能抑制腎素、TGF-β表達，減少尿蛋白，延緩腎衰竭進展。一些臨床和動物實驗發(fā)現(xiàn)：在慢性腎臟病早期也存在活性維生素D的不足，早期補充活性維生素D具有獨立于鈣磷代謝之外的腎臟保護作用[10]；臨床資料顯示：對IgA腎病和3～4期慢性腎臟病患者，活性維生素D具有減少蛋白尿作用[11-12]。因此設計本研究，目的在于觀察活性維生素D3（骨化三醇）聯(lián)合氯沙坦治療IgA腎?。ㄖ行×康鞍啄蚝蛦斡寐壬程菇的虻鞍仔Ч患眩┑呐R床效果，結果發(fā)現(xiàn)活性維生素D聯(lián)合氯沙坦能有效減少IgA腎病患者的尿蛋白，安全性好；對于足量氯沙坦治療I-gA腎病蛋白尿不緩解的患者聯(lián)合骨化三醇0.5μg/d可進一步減少患者尿蛋白，使其中43.3%的患者達到蛋白尿緩解，且未發(fā)現(xiàn)不良反應。鑒于我們觀察期短，活性維生素D3（骨化三醇）聯(lián)合治療的長期療效有待進一步研究。

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2014-12-29）

（本文編輯：嚴瑋雯）

315100 寧波市泌尿腎病醫(yī)院腎內科

包蓓艷，E-mail：baobeiyan2007@sina.com