動力髖螺釘與防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折療效的比較

雷仕林

動力髖螺釘與防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折療效的比較

雷仕林

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種關(guān)節(jié)囊外骨折，發(fā)生在患者的股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子下方區(qū)域內(nèi)，多因老年人出現(xiàn)骨質(zhì)疏松后股骨受到撞擊而引起[1]。老年患者若采用傳統(tǒng)的保守治療，可因臥床時間過久而導(dǎo)致肺炎、褥瘡及髖關(guān)節(jié)畸形等各種并發(fā)癥，且致殘率增加，嚴(yán)重者甚至死亡。近年來，動力髖螺釘逐漸受到人們的重視并在臨床上得到廣泛應(yīng)用，進(jìn)一步改進(jìn)的防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）也逐漸應(yīng)用于臨床，其療效得到了廣泛的肯定[2]?，F(xiàn)對我院近年來采用動力髖螺釘與PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折的療效作一比較。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年2月至8月我院采用動力髖螺釘和PFNA治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者各26例進(jìn)行對照研究。髖螺釘組男15例，女11例，年齡63～76（66.1±3.5）歲；左側(cè)骨折11例，右側(cè)骨折15例；跌傷9例，撞傷8例，墜落傷9例；骨折類型按Evans-Jensen分型[3]：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型13例，Ⅳ型1例。髓內(nèi)釘組男15例，女11例，年齡65～77（65.4±4.1）歲；左側(cè)骨折10例，右側(cè)骨折16例；跌傷11例，撞傷7例，墜落傷8例；骨折類型：Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型12例，Ⅳ型1例。兩組患者性別、年齡、骨折類型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 髖螺釘組：手術(shù)時找到股骨大轉(zhuǎn)子，以股骨大轉(zhuǎn)子為起點(diǎn)，沿著股骨進(jìn)行縱向切口，根據(jù)骨折程度選擇合適的切口長度，逐層分離組織，鈍性分離肌肉，暴露骨折處，通過手牽引其復(fù)位，在C臂X線機(jī)透視輔助下，選擇合適的位置應(yīng)用動力髖螺釘進(jìn)行固定。髓內(nèi)釘組：采用PFNA，將健肢向外展開，通過手法牽引將骨折端復(fù)位，以股骨轉(zhuǎn)子為起點(diǎn)，縱向切開肌肉，將導(dǎo)針插入股骨髓腔，在空心鉆輔助下，打入主釘，在C臂X線機(jī)透視下調(diào)整導(dǎo)針的深度，合適后將螺旋刀片插入股骨頭內(nèi)并進(jìn)行固定，然后陸續(xù)釘入剩余螺釘；最后縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄每例患者的出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、創(chuàng)口愈合時間及術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度等。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 患者在術(shù)后4、7、9和11個月接受隨訪，攝X線片并檢查髖關(guān)節(jié)功能。通過Harris評分量表[4]對患者的恢復(fù)情況進(jìn)行評定。優(yōu)（≥90分）：疼痛完全消失，髖關(guān)節(jié)活動幅度恢復(fù)正常，已基本恢復(fù)自理能力；良（80～89分）：有輕微痛感，髖關(guān)節(jié)活動幅度達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)的80%以上，正常生活及工作基本不受影響；中（70～79分）：有中度痛感，無法進(jìn)行正常的髖關(guān)節(jié)活動，對正常生活及工作有影響；差（＜70分）：有重度痛感，髖關(guān)節(jié)活動受到嚴(yán)重限制，內(nèi)固定失敗。療效優(yōu)、良、中合計為有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及住院情況比較 見表1。

由表1可見，髓內(nèi)釘組手術(shù)時間、創(chuàng)口長度及愈合時間、住院時間均短于髖螺釘組，出血量及住院費(fèi)用亦小于髖螺釘組（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后療效比較 見表2。

由表2可見，髖螺釘組和髓內(nèi)釘組術(shù)后總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.86，P＞0.05）。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人，手術(shù)治療可以顯著降低患者臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于提高患者的生活質(zhì)量。但以往的內(nèi)固定器材由于固定不穩(wěn)定，常會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)患肢外旋畸形和髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，如曾經(jīng)最為常用的鵝頭三翼釘術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)25%～40%[5-7]。動力髖螺釘能夠穩(wěn)定固定骨折端，防止骨折術(shù)后移位，減少相關(guān)并發(fā)癥[8]。股骨近端髓內(nèi)針（PFN）是在過去常用的伽瑪釘?shù)幕A(chǔ)上改良而成的，通過在近端放置1枚螺釘，并增加遠(yuǎn)端螺釘?shù)逆i定距離，從而可有效防止術(shù)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻、股骨干骨折等并發(fā)癥。但2枚螺釘又會使加壓螺釘與主釘之間的滑動受到限制，誘發(fā)防旋螺釘切割等并發(fā)癥，因此在PFN的基礎(chǔ)上，AO/ASIF又研制了PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)。PFNA將傳統(tǒng)的近端拉力螺釘替換成螺旋刀片，有效地壓實(shí)了松質(zhì)骨，使得釘?shù)陌殉至Φ玫皆黾樱移渥詭У逆i定及加壓裝置可以使骨折端被進(jìn)一步拉緊[9-10]。

表1 兩組患者手術(shù)及住院情況比較

表2 兩組患者術(shù)后療效比較[例（%）]

在臨床上使用PFNA系統(tǒng)時應(yīng)當(dāng)注意對手術(shù)細(xì)節(jié)的處理，如在C臂X線機(jī)透視下通過多種復(fù)位方法使患者骨折端的閉合更加準(zhǔn)確，以盡可能減輕創(chuàng)傷；在進(jìn)行定位時，避免螺釘反復(fù)變更，以保證螺旋刀片植入一次成功。本文髓內(nèi)釘組患者的手術(shù)時間更短、出血量少、創(chuàng)口更小且愈合快，體現(xiàn)了PFNA內(nèi)固定作為微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，其原因在于手術(shù)中避免了對骨折斷端骨膜等組織的分離，不需要對周邊的血腫進(jìn)行清除，而這些血腫對骨折愈合可起積極作用；加之手術(shù)只需作小切口，故對周邊軟組織、血管和神經(jīng)等的損傷更小，有利于骨折愈合。此外，PFNA治療的費(fèi)用更少，患者住院時間更短。由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多為老年人，臥床時間過長易引起尿潴留、深靜脈血栓形成等一系列并發(fā)癥，而采用PFNA治療可減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，也減輕了患者的家庭負(fù)擔(dān)。本文結(jié)果顯示，PFNA內(nèi)固定治療的有效率達(dá)92.31%，且患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[11]。筆者認(rèn)為，PFNA盡管較傳統(tǒng)的內(nèi)固定器材優(yōu)勢顯著，但由于手術(shù)過程中需多次接觸X線，對患者及醫(yī)師會造成一定損傷，故在距離防護(hù)、屏蔽防護(hù)等方面仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。此外，有文獻(xiàn)報道稱PFNA術(shù)后會發(fā)生諸如脂肪液化、深部血腫等并發(fā)癥，甚至?xí)霈F(xiàn)骨折愈合延遲、不愈合等不良結(jié)局[12]，但本院并未出現(xiàn)這些問題，可能與本文例數(shù)較少有關(guān)，可作進(jìn)一步觀察和研究。

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2014-10-24）

（本文編輯：馬雯娜）

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