鉬靶金屬絲聯(lián)合超聲定位在不可觸及乳腺鈣化病灶手術中的應用價值

胡祖健 徐海濱 何俊玲 蘇昆侖 羅華 杜芳 王曉晨

鉬靶金屬絲聯(lián)合超聲定位在不可觸及乳腺鈣化病灶手術中的應用價值

胡祖健 徐海濱 何俊玲 蘇昆侖 羅華 杜芳 王曉晨

目的鉬探討鉬靶金屬絲和超聲定位在不可觸及乳腺鈣化病灶（NPBC）手術中的應用價值。方法鉬將2012年8月至2014年5月收治的135例NPBC患者隨機分為鉬靶金屬絲定位組（MWG組）和鉬靶金屬絲聯(lián)合術中超聲定位組（CWUG組），MWG組60例患者行鉬靶金屬絲定位切除，CWUG組75例患者行鉬靶金屬絲和術中超聲聯(lián)合定位切除，比較兩組患者手術成功切除率、手術時間、再次手術率、切除標本重量、術后乳房外形滿意率。 結果 兩種方法均成功切除了NPBC，MWG組有6例患者再次手術切除，再次手術率為10.0%（6/60），CWUG組沒有再次手術切除患者，再次手術率0.0%（0/75）；兩組患者平均手術時間分別為（25.20±3.70）min和（23.30±4.50）min，組間比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。兩組手術切除標本平均重量分別為（27.68±6.97）g和（21.65± 7.89）g；MWG組術后乳房外形滿意率為55.0%（33/60），CWUG組滿意率為92.0%（69/75），組間比較均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）。結論 聯(lián)合應用鉬靶金屬絲和術中超聲定位切除NPBC有較多優(yōu)點，如病灶遺漏少，對乳房外形影響小等，值得臨床推廣。

術中超聲 鉬靶 不可觸及乳腺鈣化病灶

隨著鉬靶普查的廣泛開展、設備的改進和患者健康意識的提高，鉬靶發(fā)現(xiàn)臨床不可觸及的乳腺鈣化病灶（non-palpable breast calcification，NPBC）所占的比例逐漸增加，這也是乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)率提高、發(fā)病率增高但病死率下降的原因之一。國外報道大約25.0%～35.0%的乳腺癌病灶不可捫及，這些病灶就需要進行定位引導下手術切除[1-2]。如何精準定位這些病灶給外科醫(yī)生帶來了很大困惑，目前臨床上常用的鉬靶X線立體定位和超聲引導定位各有優(yōu)缺點，為了尋找更合理的定位方法，筆者對鉬靶金屬絲聯(lián)合術中超聲定位進行了一些探索，現(xiàn)總結報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2012年8月至2014年5月手術治療的NPBC患者共135例，其中杭州市中醫(yī)院100例，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院35例，均為女性，年齡34～69歲，平均45歲。所有患者經(jīng)乳腺專科醫(yī)生體檢，均未觸及腫塊，常規(guī)行鉬靶X線片和B超檢查。鉬靶X線片檢查結果根據(jù)美國放射影像學報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分級，評估患者惡性腫瘤風險分級。采用隨機數(shù)字表法將患者分為鉬靶金屬絲定位組（MWG組）和鉬靶金屬絲聯(lián)合術中超聲定位組（CWUG組），兩組患者年齡、鉬靶和B超檢查結果等情況均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表1。33例患者B超檢查發(fā)現(xiàn)鈣化灶，18例同時發(fā)現(xiàn)腫塊和鈣化灶，102例患者B超檢查未發(fā)現(xiàn)腫塊和鈣化灶，2例患者B超發(fā)現(xiàn)腫塊和鈣化灶與鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)鈣化灶位置不吻合。

表1 兩組患者臨床資料比較（例）

1.2 儀器設備 采用意大利GIOTTO全數(shù)字化乳腺X線鉬靶機，攝影條件kV、mA及乳腺壓迫厚度均為自動化設置。攝片位置常規(guī)采用軸位（CC）及內(nèi)外側斜位（MLO）；采用ALOKA prosound SSD-ɑ5超聲診斷儀進行超聲探查，探頭頻率4～13 MHz。

1.3 定位及切除方法

1.3.1 MWG組 MWG組60例患者行鉬靶金屬絲定位切除，鉬靶金屬絲定位患者常規(guī)行X線鉬靶檢查，初步判斷鈣化灶所在位置。應用意大利GIOTTO乳腺鉬靶機及專用電腦立體定位儀，BARD Y型77mm和100mm乳腺定位導絲。金屬絲粗細為20G，工作電壓為28～40 kV，電流8～20mA。常規(guī)照射雙側乳腺頭足位和斜位片，根據(jù)病變部位及大小，選擇性加攝側位片或點片放大攝影。穿刺定位時，患者取坐位，窗口式壓迫板固定乳腺，將乳腺可疑病灶放在定位窗中央，球管分別左右傾斜15°，在同一膠片上2次曝光得到病灶的2個投影點定位片。選擇合適的定位針，由電腦立體定位儀根據(jù)定位片計算X、Y、Z軸的數(shù)值（誤差≤0.5 mm），自動生成穿刺點坐標（三維X、Y、Z軸的距離分別代表患者乳腺左右方向、前后方向及上下方向的進針點），釋放定位針經(jīng)皮膚刺入到達病灶區(qū)，再行乳腺軸位和15°斜位攝片，明確定位導絲到達病灶區(qū)，拔除定位導絲鞘，解除壓迫，剪除過長定位導絲，包扎固定定位導絲。對于鉬靶金屬絲定位者通過觸摸和擠壓方式估計金屬絲尖頭位置，同時計算金屬絲通過皮膚進針點至病灶位置距離，設計手術切口。

1.3.2 CWUG組 CWUG組75例患者行鉬靶金屬絲和術中B超聯(lián)合定位切除，由同一組手術醫(yī)生參與手術，鉬靶定位方法同鉬靶金屬絲定位患者，60例患者鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)乳腺鈣化病灶，而B超未發(fā)現(xiàn)病灶，術中B超行縱橫兩個切面探查，明確金屬絲尖頭位置（術中B超先沿著金屬絲縱行走向探查容易發(fā)現(xiàn)金屬絲尖頭，再行切面掃描明確金屬絲尖位置；若術中先行橫切面B超不易發(fā)現(xiàn)金屬絲尖頭位置），標記手術切口。根據(jù)B超和鉬靶定位設計手術切口，估計切除乳腺組織范圍。術前B超明確病灶者，切除病灶；術中B超檢查后，再行鉬靶檢查明確是否切除鈣化病灶，切除病灶行冰凍病理檢查，根據(jù)病理結果決定下一步治療方案（圖1，見插頁）。

1.4 術后乳房外形效果評定 術后乳房外形主要由患者主觀感覺評定，分為滿意和不滿意。滿意是指手術切口小，手術瘢痕不明顯，以及手術切除組織量少對乳腺自然曲線破壞小，以上3者中任一條不符合為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗或方差分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術結果 135例患者都成功切除乳腺鈣化病灶，MWG組有6例再次手術切除，再次手術率為10.0%（6/60），CWUG組沒有再次手術切除患者，再次手術率為0.0%（0/75），兩組再次手術率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。MWG組和CWUG組平均手術時間分別為（25.20±3.70）min和（23.30±4.50）min，組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組手術切除標本重量分別為（27.68±6.97）g和（21.65±7.89）g，組間比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。切除標本重量＜20g的患者51.0%。MWG組中33例患者對手術后乳房外形滿意，滿意率為55.0%（33/60），CWUG組滿意率為92.0%（69/75），組間比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

2.2 病理結果 MWG組患者中乳腺癌33例，其中包括12例導管內(nèi)癌、3例小葉原位癌、15例浸潤性導管癌、3例小管癌；良性患者27例，其中6例為乳腺慢性炎癥、9例乳腺腺病伴鈣化、3例乳腺硬化性腺病、3例乳腺纖維腺瘤伴鈣化，6例患者為乳腺輕中度不典型增生。12例導管內(nèi)癌患者均行保乳手術，3例小葉原位癌患者行單純?nèi)榉壳谐g，18例浸潤性癌中12例行保乳根治術，另外6例行單純?nèi)榉壳谐g+前哨淋巴結活檢術。3例患者因前哨淋巴結轉移，改行腋窩淋巴結清掃術。

CWUG組患者中乳腺癌45例，其中包括12例導管內(nèi)癌、27例浸潤性導管癌、6例浸潤性小葉癌；良性患者30例，其中3例乳腺慢性炎癥、3例導管內(nèi)乳頭狀瘤，6例乳腺腺病伴鈣化、6例乳腺硬化性腺病、3例乳腺纖維腺瘤伴鈣化、9例乳腺輕中度不典型增生。12例導管內(nèi)癌患者中7例行保乳手術，其余行單純?nèi)榉壳谐g，33例浸潤性癌患者中18例行保乳根治術，其余行乳房單純切除術+前掃淋巴結活檢術。4例患者因前哨淋巴結轉移，改行腋窩淋巴結清掃術。

3 討論

目前，通過鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)越來越多NPBC，超聲檢查僅能發(fā)現(xiàn)少量這類病灶[3]。對于NPBC的定位診斷，主要依靠鉬靶定位下真空輔助旋切活檢（stereotactic core needle breast biopsy，SCNB）和鉬靶金屬絲定位下開放活檢（needle localized breast biopsy，NLBB）[4]。隨著SCNB診斷能力的提高，NLBB單純用于診斷已明顯減少。但開展SCNB需要比較昂貴的設備和經(jīng)過良好培訓的操作人員，國內(nèi)開展SCNB的醫(yī)院較少，對于鉬靶發(fā)現(xiàn)的NPBC，NLBB仍然是標準診斷方法。在鉬靶立體定位引導下，將金屬絲置入乳腺病灶，通過定位導絲和鉬靶二維片判斷切除病灶的位置和切除量[5]。金屬絲要求在手術當天放置，需要放射科和外科醫(yī)生協(xié)調(diào)，常常導致手術計劃矛盾和延遲，手術中外科醫(yī)生需要判斷金屬絲尖頭的位置，通過二維鉬靶確定切除組織量，經(jīng)常導致乳腺癌切緣陽性率增高，可達45.0%～57.0%，且金屬絲置入點與金屬尖頭位置往往距離比較遠，容易切除過多正常乳腺組織，使得術后乳房外形不理想[6]。

由于NLBB具有上述不足之處，臨床上急需探索新的定位活檢手段。超聲引導定位系無創(chuàng)性檢查，操作簡單方便，無電離輻射損傷，可長時間或反復操作，費用較低，術中可實時定位病灶，可直接確認是否切除。但術中超聲定位仍然有一些缺點，例如要求手術醫(yī)生有一定的超聲經(jīng)驗，乳腺病灶能在超聲下顯影等。簇狀鈣化的乳腺病灶超聲檢查往往不顯影，這些病灶鉬靶能夠檢出而超聲無法檢出就無法在超聲引導下切除。NLBB中的金屬絲若能在超聲下顯影，則能通過超聲定位金屬絲尖頭位置，從而能準確定位病灶位置。

為了探討聯(lián)合鉬靶金屬絲和術中超聲定位切除NPBC的可行性和優(yōu)缺點，筆者設計了本研究。結果發(fā)現(xiàn)術中B超能清晰顯示金屬絲尖頭，保證病灶的完整切除，同時提高病理科醫(yī)生取材的針對性和準確性。本研究中CWUG組75例患者術中B超均能清晰顯示金屬絲尖頭，筆者的經(jīng)驗是超聲檢查要使穿刺針、探頭在同一切面，先沿著金屬絲縱行找到金屬絲尖頭位置，再橫切面定位確定金屬絲尖頭確切位置，比較兩種定位方法下患者的再次手術率、手術時間、手術切除標本重量和手術后乳房外形滿意度等指標。在再次手術率和時間方面雖然CWUG組患者稍有優(yōu)勢，但沒有統(tǒng)計學差異。關于患者手術活檢標本的重量，國內(nèi)尚無相關標準，英國腫瘤外科協(xié)會（BASO）指南認為，金屬絲定位下的活檢，至少80.0%的良性病變活檢重量應當少于20g[7]。自從開展乳腺鉬靶篩查以來，難以達到這個目標，1997至1998年，良性病變活檢的平均重量是28g，僅47.0%患者的活檢組織量＜20g[8]。在英國的部分地區(qū)，同時期活檢組織重量有增加趨勢，從25g增至31g，＜20g的比例從51.0%降至48.0%[9]，本研究中兩組患者手術切除組織平均重量分別為（27.68±6.97）g和（21.65±7.89）g，＜20g的比例分別為13.3%和42.7%，平均重量與英國比較接近，但是比例低于英國。筆者認為主要與國內(nèi)乳腺活檢術中較于強調(diào)完整切除病灶，切除組織量大，較少強調(diào)外觀有關，也與東西方外科醫(yī)生對手術活檢的意識差異相關，同時也不能忽視東方女性乳房小于西方，以及鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)的乳腺鈣化灶面積對于切除標本重量的影響。

聯(lián)合影像學定位技術對于臨床NPBC的切除活檢術，與鉬靶金屬絲定位相比，在切除標本重量和乳腺術后美容效果方面存在一定的優(yōu)勢，手術時間和手術成功率也有滿意效果，值得臨床推廣，由于該研究樣本較少，特別是在活檢為惡性腫瘤的患者中行保乳手術能否提高切緣的陰性率值得進一步研究。

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Clinical value of localization by combined mammography and intraoperative ultrasonography in resection of non-palpable breast calci-fication

HU Zujian,XU Haibin,HE Junling,et al.
Department of Breast Surgery,Hangzhou Traditional Chinese Medical Hospital, Hangzhou 310007,China.

【 Abstract】 Objective To assess the clinical value of localization by combined mammography and intraoperative ultrasound in resection of non-palpable breast calcification(NPBC). Methods One hundred and thirty five patients with NPBC undergoing surgical resection were randomly divided into mammography wire-guided localization group(MWG,n=60)and combined wire and intraoperative ultrasonography group(CWUG,n=75).The operation time,weight of resected samples and the satisfactory rate were compared between two group. Results The resections were performed successfully in all 135 cases.In MWG group 6 cases required second resection with a reoperation rate of 10.0%(6/60),while the reoperation rate in CWUG group was 0.0%(0/75,P＜0.05).The operative time in MWG and CWUG groups were(25.20±3.70)min and (23.30±4.50)min,respectively(P＞0.05).The weights of resected samples were(27.68±6.97)g and(21.65±7.89)g,respectively in two groups.The satisfactory rates in MWG and CWUG were 55.0%(33/60)and 92.0%(69/75)respectively(P＜0.05).Conclusion Combination of intraoperative ultrasonography and mammography localization has advantages for resection of NPBC.

Intraoperative ultrasound Mammography Nonpalpable breast calcification

2014-06-06）

（本文編輯：胥昀）

浙江省醫(yī)學會臨床科研基金（2013ZYC-A49）

310007 杭州市中醫(yī)院乳腺外科（胡祖健、徐海濱、何俊玲、蘇昆侖、羅華），放射科（杜芳）；浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院腫瘤外科（王曉晨）

胡祖健，E-mail：hzj_56@hotmail.com