兒科醫(yī)生教你：如何向醫(yī)生陳述病情

家長帶寶寶去醫(yī)院就診，或者在網(wǎng)上和講座后咨詢問題，常常因為不能準(zhǔn)確、全面地陳述病情，而得不到滿意的回答。尤其在醫(yī)院就診時，醫(yī)生面對后面眾多患兒排隊等待就診的壓力，一般沒有工夫去仔細(xì)追問，因此要想達(dá)到更好的就診效果，家長還是要自己掌握一些技巧。

四步走，讓陳述有的放矢

第一步：簡明扼要地告訴醫(yī)生帶寶寶就診的最主要原因（患兒感受最痛苦或最明顯的癥狀和體征）和疾病持續(xù)的時間，比如：“咳嗽、發(fā)熱3天”；“膿血便3天，伴發(fā)熱2天”。

第二步：敘述病史

1.寶寶的年齡，包括月齡，如果是新生兒應(yīng)該說明日齡。必要時，還要告訴醫(yī)生寶寶出生時的環(huán)境，比如出生的醫(yī)院、出生時的狀況，有助于加深醫(yī)生的了解。

2. 告知醫(yī)生寶寶的體重、身長、頭圍、前囟情況等，有助醫(yī)生計算奶量或給藥劑量，或是判斷相應(yīng)年齡段應(yīng)該達(dá)到的發(fā)育水平。

3.比較詳細(xì)地敘述發(fā)病的經(jīng)過：包括發(fā)病的起因，飲食情況（奶量、輔食），全身癥狀，大小便情況，病情的輕重，發(fā)展過程，去過的醫(yī)院，當(dāng)時大夫診治的情況，用過的藥物。

第三步：敘述既往史

1.概括說說寶寶與病情相關(guān)的既往情況，以因發(fā)熱前去就診為例，之前有沒有發(fā)熱過，最近的發(fā)病情況以及最近一次預(yù)防接種的情況等。

2.小嬰兒還需要特別敘述一下這些情況：孩子出生前后的情況，包括：媽媽的胎次，此胎寶寶的產(chǎn)次，生產(chǎn)時的宮內(nèi)情況，出生體重，生后有無窒息或搶救。生后開奶時間，現(xiàn)在吃什么奶，添加輔食的情況，有沒有添加保健藥等等。

第四步：敘述家族史

1.有關(guān)此病的家族情況及所接觸環(huán)境情況（遺傳病、傳染病、環(huán)境污染等）。

2.有的患兒還需要了解：籍貫、現(xiàn)居住地、種族、民族，因為有的疾病與地區(qū)和種族、民族有關(guān)。

實戰(zhàn)舉例：

1.發(fā)燒，咳嗽3天

孩子8個月，3天前開始發(fā)燒，當(dāng)時體溫（腋下）38.9℃?？人?，有痰，且一天比一天重。昨天因體溫39.5℃去兒童醫(yī)院看急診，大夫檢查后，說：肺里有少量的濕羅音。驗血常規(guī)，說白血球高。拍胸片后診斷為肺炎。給了頭孢拉定干混懸劑、小兒急支糖漿和泰諾林糖漿治療，但高熱不退，夜間咳嗽，以至于不能安睡。自生病以來食欲減退，原來每天吃800毫升的×××配方奶，兩頓混有蔬菜和魚、蝦肉的米糊和爛面條，現(xiàn)在每天只吃400～500毫升的奶，拒吃輔食。現(xiàn)大小便正常。

平時孩子身體健康，按時接種國家計劃內(nèi)的疫苗。家里人也很健康，近期沒有去過公共場合，也沒有與外人接觸過。

2.全身皮膚持續(xù)性黃染20天

男孩，23天。出生第3天發(fā)現(xiàn)臉部發(fā)黃，以后軀干和四肢皮膚逐漸出現(xiàn)黃染，顏色比較鮮亮。生后當(dāng)天排胎便，第3天大便轉(zhuǎn)黃。尿色黃，染尿布。醫(yī)生經(jīng)皮測膽是26，經(jīng)檢查認(rèn)為是生理性黃疸，進(jìn)行藍(lán)光照射治療，每天8小時，進(jìn)行3天后皮膚黃染減退。孩子出生后一周出院。孩子精神好，吃奶好，但顏面部黃疸一直沒有消退，所以來醫(yī)院看看。

孩子是第一胎、第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)兒，出生后無窒息并在生后半小時內(nèi)開奶，現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，大小便正常。已接種卡介苗、乙肝疫苗第一針。

父母身體健康，籍貫北京，現(xiàn)居住上海。

以上的敘述比較簡單，不像醫(yī)生寫病歷那樣詳細(xì)復(fù)雜，更簡單一些的病可能按照四步原則，從前到后地敘述，也不一定完全敘述到最后一步，但是家長心中有了這個敘述主線，醫(yī)生就可以比較清晰又簡要地了解到最主要的信息，從而把有限的時間利用好，這樣醫(yī)生后面的檢查和追問也會有所側(cè)重，有助于取得更好的診斷和治療效果。

作者簡介：張思萊，原北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科主任、主任醫(yī)師，原衛(wèi)生部“兒童早期綜合發(fā)展項目”的專家組成員。不僅有豐富的兒科臨床經(jīng)驗，在嬰幼兒早期教育及心理學(xué)方面也有獨到的研究。