妊娠合并外科急腹癥的護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策

鄭萍

妊娠合并外科急腹癥的護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策

鄭萍

急腹癥是以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的腹腔內(nèi)臟器病變的總稱，早期癥狀往往不典型，病情危重，漏診和誤診率高[1]。妊娠合并急腹癥臨床上較少見，由于孕婦特殊的解剖生理改變，加上某些診斷措施對(duì)孕婦禁忌，這就使得某些急腹癥缺乏典型的癥狀和體征，給急腹癥的診治增加了困難。因此，在重視和提高妊娠合并外科急腹癥的診斷和治療的同時(shí)，加強(qiáng)此類患者的護(hù)理也尤為重要。為提高對(duì)妊娠合并外科急腹癥患者的護(hù)理水平，筆者回顧性分析我院外科收治的76例妊娠合并外科急腹癥患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2013年11月至2014年11月我院收治妊娠合并外科急腹癥患者76例，年齡21～39歲，平均28歲。其中初產(chǎn)婦60例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；妊娠合并外科急腹癥發(fā)病時(shí)間為孕10～38周，平均36.5周；發(fā)生于孕早期12例，孕中期38例，孕晚期26例；急性闌尾炎40例，泌尿系統(tǒng)結(jié)石23例，急性膽囊炎8例，急性胰腺炎3例，腸梗阻2例?；颊吲R床表現(xiàn)為腹部持續(xù)疼痛或陣痛、反跳痛、肌緊張，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等。本組患者手術(shù)治療26例，其中行闌尾切除術(shù)18例，單純膽囊切除術(shù)1例，腸切除術(shù)1例，輸尿管結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)+雙J管置入術(shù)6例；保守治療50例。經(jīng)手術(shù)治療的患者，早期流產(chǎn)1例（急性化膿性闌尾炎穿孔），早產(chǎn)3例（闌尾炎切除術(shù)后2例，輸尿管結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)后1例），新生兒經(jīng)過(guò)兒科精心護(hù)理，順利出院；余22例患者，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，繼續(xù)妊娠至足月；詳見表1。

表1 76例患者的治療方法及妊娠結(jié)局（例）

2 護(hù)理難點(diǎn)

2.1 焦慮心理 妊娠合并外科急腹癥的患者對(duì)胎兒的關(guān)注遠(yuǎn)勝于對(duì)自身疾病的關(guān)心，擔(dān)心藥物或手術(shù)麻醉對(duì)胎兒的影響以及疾病對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響，易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼不安的心理，而過(guò)度緊張會(huì)影響胎兒的腦發(fā)育，嚴(yán)重焦慮孕婦易導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)等[2]；另外，家屬的心理壓力也很大，迫切希望醫(yī)護(hù)人員能夠迅速制定治療護(hù)理方案，以確保孕婦及胎兒安全。嚴(yán)重的焦慮反應(yīng)不僅給患者帶來(lái)心理痛苦，而且會(huì)干擾治療及護(hù)理的順利進(jìn)行，對(duì)康復(fù)造成消極的影響，甚至?xí)鸺m紛。

2.2 癥狀和體征不典型 妊娠期子宮膨大，牽拉韌帶可能產(chǎn)生疼痛，膨大的子宮覆蓋盆腹腔臟器或使腹腔臟器位置發(fā)生變化，從而使腹腔臟器如腸管發(fā)生扭曲或阻塞，使腹部壓痛不明顯或疼痛位置改變；妊娠期孕酮增多，胃排空延遲，食管下段括約肌張力降低，出現(xiàn)食物反流，常有惡心、嘔吐、上腹痛等不適，易與外科急腹癥癥狀混淆。同時(shí)由于妊娠子宮將腹壁牽伸擴(kuò)張,反應(yīng)性逐漸降低，使肌緊張變得輕微，以致妊娠期急腹癥不易早期識(shí)別。本組1例因闌尾炎早期癥狀上腹痛不明顯，無(wú)嘔吐、發(fā)熱等癥狀，手術(shù)時(shí)闌尾已穿孔，引起彌漫性腹膜炎。1例孕5周合并腸梗阻，因絞痛明顯，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)小腸壞死行腸切除＋腸吻合術(shù)。

2.3 疼痛及炎癥誘發(fā)宮縮 妊娠合并急性闌尾炎時(shí)，由于增大的子宮使闌尾的解剖位置改變，大網(wǎng)膜被子宮推向一側(cè)，不易將感染局限化[3]。而且妊娠期闌尾炎的病程發(fā)展較快，易發(fā)生闌尾壞死和穿孔，一旦穿孔易造成彌漫性腹膜炎及嚴(yán)重的腹腔感染，危及母嬰安全；炎癥刺激子宮漿膜，可引起子宮收縮，誘發(fā)流產(chǎn)和早產(chǎn)，甚至可導(dǎo)致胎兒缺氧死亡；妊娠合并胰腺炎時(shí)，胰液及血液溢出，激惹子宮收縮可引起早產(chǎn)，亦可因長(zhǎng)時(shí)間不協(xié)調(diào)子宮收縮、低血容量、重癥感染等導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫及胎死宮內(nèi)。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 病情觀察 監(jiān)測(cè)患者的生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，如急腹癥癥狀的發(fā)展趨勢(shì)，以及宮縮的頻率和持續(xù)時(shí)間，胎心音正常與否，陰道是否流液、流血等情況。然后重點(diǎn)進(jìn)行腹部查體，檢查有無(wú)肌緊張、壓痛和反跳痛，了解疼痛部位是否固定及疼痛最嚴(yán)重的部位。了解各種急腹癥的腹痛特點(diǎn)，如合并外科急腹癥是先有腹痛后有發(fā)熱；合并內(nèi)科急腹癥是先有發(fā)熱后有腹痛；著重鑒別腹痛與子宮收縮痛，預(yù)防早產(chǎn)、急產(chǎn)及各種妊娠并發(fā)癥如胎盤早剝、胎死宮內(nèi)的發(fā)生。當(dāng)腹痛與宮縮痛難以鑒別時(shí)，用手感及胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)宮縮。向患者或家屬詳細(xì)詢問病史，了解腹痛的時(shí)間、性質(zhì)、部位和有無(wú)放射、轉(zhuǎn)移及伴隨癥狀。有些急腹癥患者腹痛很強(qiáng)烈，腹痛部位可以在病情演變過(guò)程中發(fā)生變化。

3.2 心理護(hù)理 孕產(chǎn)婦的心理和情緒狀態(tài)對(duì)胎兒的發(fā)育、孕期疾病的發(fā)生、發(fā)展和疾病的嚴(yán)重程度、轉(zhuǎn)歸等都有明顯的影響[4]。護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士認(rèn)真觀察患者言行表現(xiàn)，感知患者的情緒[5]，耐心傾聽患者的內(nèi)心感受，向患者及家屬解釋急腹癥的特點(diǎn)和轉(zhuǎn)歸，主動(dòng)將病情好轉(zhuǎn)情況及時(shí)告知患者及家屬；在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，消除患者緊張、焦慮的心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。在疾病治療過(guò)程中，若發(fā)生胎兒流產(chǎn)，則更需同情、安慰和鼓勵(lì)患者。本組8例患者術(shù)后第1天因疼痛伴不規(guī)則宮縮產(chǎn)生緊張心理，予解痙、保胎治療及心理安慰，孕婦疼痛緩解、宮縮消失、情緒穩(wěn)定。

3.3 母嬰監(jiān)護(hù) 隨時(shí)觀察腹痛及陰道流血、流液情況，仔細(xì)辨別是切口痛、腸蠕動(dòng)痛，還是宮縮痛。對(duì)孕周＞18周的孕婦，指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)方法，早、中、晚各1次，每次1h，并告知孕婦胎動(dòng)3～5次/h，每12h為30次左右，監(jiān)測(cè)胎心每天2次，發(fā)現(xiàn)不規(guī)則宮縮及陰道流血、流液或胎心、胎動(dòng)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用保胎藥物，囑孕婦臥床休息，減少活動(dòng)。對(duì)孕周＞28周的孕婦，監(jiān)測(cè)胎心每4h一次，吸氧30min/次，每天2次；有宮縮者增加胎心監(jiān)護(hù)次數(shù)，監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。熟悉宮縮的觀察方法，其特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間逐漸由短變長(zhǎng)，間隙時(shí)間由長(zhǎng)變短，收縮強(qiáng)度由弱變強(qiáng)，初期持續(xù)時(shí)間30s，間隔時(shí)間約是10min，隨后陣痛的持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，約40～60s，間隔時(shí)間約3～5min。本組6例晚期妊娠患者多普勒聽診胎心偏快，＞160次/min，胎動(dòng)正常，予產(chǎn)科急會(huì)診、吸氧及左側(cè)臥位后好轉(zhuǎn)。

3.4 選擇正確臥位，合理安排休息與活動(dòng) 中晚期妊娠，選擇半臥位，從而減輕心肺負(fù)擔(dān)。半臥位使膿液局限于直腸子宮凹陷，減少毒素的吸收，有利于引流，也可減小腹壁張力，減輕切口疼痛[6]。若病情允許，采取左側(cè)臥位，以增加子宮胎盤的血液循環(huán)。幫助患者更換體位時(shí)動(dòng)作輕柔、緩慢，禁忌拍背，以免對(duì)胎兒造成不利影響，甚至引起流產(chǎn)[7]。若胎心正常，沒有流產(chǎn)、早產(chǎn)先兆時(shí)，鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，以避免腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。如果有產(chǎn)科異常先兆，須臥床休息并推遲下床活動(dòng)的時(shí)間。引流管作為一個(gè)異物置于腹腔，有可能刺激子宮收縮而致流產(chǎn)或早產(chǎn)，注意做好引流管的護(hù)理，妥善固定，以防止脫落和反流。

3.5 切口的護(hù)理 中晚期妊娠的患者，腹壁張力較大，如果術(shù)后有腹脹、咳嗽會(huì)增加腹內(nèi)壓，易引起切口裂開或加重切口疼痛，囑患者咳嗽時(shí)用手按壓切口，觀察傷口愈合情況，有無(wú)感染發(fā)生，及時(shí)換藥。如留置引流管者，觀察和記錄引流液的性質(zhì)和量，按時(shí)更換引流袋。

3.6 術(shù)后疼痛的護(hù)理 中晚期妊娠患者手術(shù)切口張力較大，術(shù)后疼痛明顯。護(hù)士向患者介紹有關(guān)術(shù)后疼痛緩解的知識(shí)，如指導(dǎo)深呼吸，聽喜歡的音樂，給腹中胎兒講故事等，并請(qǐng)患者家屬配合，以轉(zhuǎn)移其注意力。必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物，但需加強(qiáng)呼吸及胎心的監(jiān)測(cè)[8]。

4 小結(jié)

妊娠合并急腹癥的臨床特點(diǎn)為癥狀體征不典型，對(duì)胎兒的影響嚴(yán)重。對(duì)妊娠合并急腹癥患者予加強(qiáng)觀察，客觀評(píng)價(jià)孕婦及胎兒的危險(xiǎn)因素，不同的急腹癥采取不同的治療方式，在臨床護(hù)理時(shí)注意早產(chǎn)、流產(chǎn)和圍生兒死亡等情況，加強(qiáng)心理護(hù)理及孕婦監(jiān)護(hù)，有效減輕疼痛，做好切口的護(hù)理，重視基礎(chǔ)護(hù)理及并發(fā)癥的觀察。

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2015-04-27）

（本文編輯：李媚）

314000 嘉興市婦幼保健院外科