鈦鎳記憶合金肋骨環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床研究

宋承軍 張君毅 段長(zhǎng)華 余冰 游家文

鈦鎳記憶合金肋骨環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床研究

宋承軍 張君毅 段長(zhǎng)華 余冰 游家文

目的 探討應(yīng)用鈦鎳記憶合金肋骨環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折的療效和應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇78例采用鈦鎳記憶合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定治療的多發(fā)性肋骨骨折患者（環(huán)抱器組），與53例采用其他器材手術(shù)（螺絲鋼板、可吸收髓內(nèi)釘）內(nèi)固定治療的患者（對(duì)照組）進(jìn)行比較，包括患者的一般情況、手術(shù)中及術(shù)后情況及并發(fā)癥。結(jié)果 環(huán)抱器組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及胸管引流時(shí)間均少于對(duì)照組（均P＜0.05），而且環(huán)抱器組術(shù)后并發(fā)癥（包括呼吸衰竭、肺不張、肺部感染、胸壁塌陷畸形）發(fā)生率也低于對(duì)照組（均P＜0.05）。結(jié)論 鈦鎳記憶合金肋骨環(huán)抱器手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折具有容易操作、創(chuàng)傷小、固定牢靠、組織相容性好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

多發(fā)性肋骨骨折 鈦鎳記憶合金肋骨環(huán)抱器 內(nèi)固定

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 將2010年1月至2013年12月采用鈦鎳記憶合金肋骨環(huán)抱器（蘭州西脈記憶合金股份有限公司）內(nèi)固定治療的78例作為環(huán)抱器組，采用其他器材治療的53例（2006年6月至2006年12月螺絲鋼板固定11例、2006年12月至2009年12月可吸收髓內(nèi)釘42例）作為對(duì)照組。環(huán)抱器組中男49例，女29例，年齡20～62（44.45±12.62）歲；平均肋骨骨折2～6（4.32± 1.58）根，其中單側(cè)連枷胸33例，雙側(cè)連枷胸8例；肺挫裂傷71例，中等量以上血?dú)庑?6例，膈肌破裂7例；胸部以外合并傷19例，失血性休克及合并呼吸窘迫16例。對(duì)照組中男38例，女15例，年齡19～63（42.67±13.28）歲；平均肋骨骨折2～6（4.84±1.36）根，其中單側(cè)連枷胸20例，雙側(cè)連枷胸5例。肺挫裂傷48例，中等量以上血?dú)庑?6例，膈肌破裂4例；胸部以外合并傷13例，失血性休克及合并呼吸窘迫11例。兩組患者性別、年齡、肋骨骨折及合并傷情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前及其他合并傷處理 兩組患者入院后完善各項(xiàng)檢查（包括胸部CT三維重建），并按胸部創(chuàng)傷常規(guī)處理，予吸氧、必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸、擴(kuò)容、糾正休克和水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。根據(jù)傷情及合并傷情況選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，部分患者肋骨骨折與需手術(shù)治療的合并傷同期手術(shù)，部分患者待合并傷處理后，病情穩(wěn)定時(shí)再擇期行肋骨骨折固定手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。依照患者肋骨骨折部位的不同，可采取傷側(cè)抬高臥位或健側(cè)側(cè)臥位。根據(jù)術(shù)前胸部CT三維重建片顯示骨折部位選擇合適切口（一般后肋骨折，采用后外側(cè)斜切口，腋段肋骨骨折采用腋下斜切口，前肋骨折采用前外側(cè)斜切口）。逐層切開皮膚、筋膜、肌層。根據(jù)有無(wú)合并肺裂傷、血?dú)庑氐刃厍粌?nèi)問(wèn)題，決定是否進(jìn)胸，如有胸腔內(nèi)問(wèn)題則進(jìn)胸先行處理，然后再暴露肋骨斷端行復(fù)位內(nèi)固定；若無(wú)則盡量避免，以減少創(chuàng)傷及對(duì)肺功能的影響。（1）環(huán)抱器組：適當(dāng)暴露骨折區(qū)域，將斷裂肋骨復(fù)位后，即選用合適型號(hào)環(huán)抱器固定。如為粉碎性骨折，則先將骨碎片放回原處并用可吸收線綁扎，再選擇合適型號(hào)環(huán)抱器，仍可方便牢靠固定。環(huán)抱器內(nèi)徑應(yīng)比肋骨直徑小1.0～1.5mm。將環(huán)抱器置于0～5℃無(wú)菌冰水?dāng)?shù)分鐘，用撐開鉗撐開各環(huán)抱臂，使環(huán)抱臂開口略大于骨折肋骨直徑，迅速將環(huán)抱器固定于肋骨斷裂處，檢查環(huán)抱器位置正確后，用40～45℃熱0.9%氯化鈉溶液浸潤(rùn)環(huán)抱器表面約1min左右即可使其牢固固定。一般固定3～4根肋骨即可起到支撐胸廓塌陷、消除反常呼吸作用。（2）對(duì)照組：采用螺絲鋼板固定的患者，胸腔內(nèi)損傷處理完畢后，先充分游離暴露肋骨骨折區(qū)域，清除嵌塞于骨折端的軟組織；然后根據(jù)肋骨弧形將鋼板塑形（因鋼板硬度較大），并用電鉆打孔。若為楔形或粉碎性骨折，則無(wú)法實(shí)施鋼板固定，則選用鋼絲多重捆扎法。采用髓內(nèi)釘固定的患者完全暴露肋骨斷端，使之可移動(dòng)0.3cm左右，以方便在髓腔鉆孔及置入釘子。此法亦只適用于骨折端整齊的患者，若為楔形或粉碎性骨折，則只能采用多重捆扎法。兩組患者術(shù)畢均根據(jù)有無(wú)進(jìn)胸決定是否放置胸腔引流管，環(huán)抱器組置管者56例，對(duì)照組36例，術(shù)后2～8d根據(jù)復(fù)查胸部影像學(xué)結(jié)果及胸管引流情況適時(shí)拔除胸腔引流管（拔管指征：生命體征穩(wěn)定，聽(tīng)診余肺呼吸音清晰；引流量很少，24h引流量＜100ml；X線胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好；置管48～72h后，引流量明顯減少且顏色變淡）。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)予以吸氧、止痛、化痰、祛痰、抗感染以及支持等治療；同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽，促進(jìn)痰液排出及肺功能鍛煉促進(jìn)肺復(fù)張。對(duì)危重患者行氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸等。

1.3 觀察指標(biāo) 包括記錄手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天疼痛程度采用數(shù)字分級(jí)法（NRS）評(píng)分。術(shù)后住院時(shí)間、胸管引流時(shí)間、術(shù)后胸液引流量、術(shù)后肺部并發(fā)癥（呼吸衰竭、肺不張、肺部感染、胸壁塌陷畸形等）發(fā)生情況及住院費(fèi)用等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后因肺挫傷而出現(xiàn)不同程度的肺部感染21例、肺葉或肺段不張8例、局限性胸腔積液14例，均經(jīng)過(guò)氣管鏡下吸痰、振動(dòng)排痰、抗感染、B超定位穿刺抽液等處理后治愈。出院后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～6（4.46±1.78）個(gè)月，復(fù)查X線胸片或胸部CT骨折端對(duì)位對(duì)線良好，無(wú)氣胸、無(wú)胸腔積液，復(fù)查血象正常；患處腫脹吸收，傷口愈合好。兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

由表1可見(jiàn)，環(huán)抱器組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（呼吸衰竭、肺不張、肺部感染、胸壁塌陷畸形）等方面均顯著低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

3 討論

相鄰多發(fā)多段性肋骨骨折導(dǎo)致肋骨失去骨性連接，受累局部胸壁失去支持而形成胸壁軟化，產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁及反常呼吸運(yùn)動(dòng)，若未得到及時(shí)有效處理，最終導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙等嚴(yán)重病理生理紊亂[3]：（1）反常呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肺總量、功能殘氣量、潮氣量減少，肺順應(yīng)性降低，引起通氣/血流比例失調(diào)造成患者出現(xiàn)低氧血癥甚至呼吸功能衰竭；（2）反常呼吸易導(dǎo)致使雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力失去平衡，引起縱隔隨呼吸來(lái)回?cái)[動(dòng)，影響靜脈血液回流，加重呼吸、循環(huán)功能紊亂。因此對(duì)于下列肋骨骨折目前主張行肋骨固定治療[4]：（1）合并有胸內(nèi)臟器損傷需要開胸探查時(shí)；（2）胸壁軟化，發(fā)生反常呼吸、連枷胸；（3）浮動(dòng)胸壁有劇烈胸背部疼痛或咳嗽無(wú)力，不能有效排痰導(dǎo)致呼吸困難；（4）雖無(wú)反常呼吸，但骨折端移位特別明顯或多段、粉碎性肋骨骨折，保守治療后骨折畸形愈合將影響心肺功能；（5）若保守治療后胸廓畸形明顯，而患者年輕，對(duì)美觀要求較高。對(duì)于多發(fā)性肋骨骨折以往多采用外固定的方法如胸部膠布固定、胸帶固定、巾鉗重力牽引，但由于外固定治療時(shí)間長(zhǎng)，患者痛苦大，影響咳嗽、排痰，易引起肺部感染、阻塞性肺不張等并發(fā)癥，現(xiàn)這些方法已基本棄用[5]。后來(lái)采用鋼絲“8”字綁扎、螺絲鋼板、髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定辦法，但由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)創(chuàng)傷大且較復(fù)雜、規(guī)定不牢靠、需二次手術(shù)拆除等[6]。

近幾年，隨著內(nèi)固定新材料的研發(fā)，手術(shù)操作傾向簡(jiǎn)單化及微創(chuàng)化，因此采用內(nèi)固定器材進(jìn)行手術(shù)已成為趨勢(shì)[7]，而鈦鎳記憶合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定已成為肋骨骨折內(nèi)固定的首選方法[8]。本組131例患者均實(shí)施手術(shù)內(nèi)固定術(shù)，但我們發(fā)現(xiàn)環(huán)抱器組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組；環(huán)抱器組術(shù)后住院時(shí)間及胸管引流時(shí)間均顯著低于對(duì)照組；更為重要的是環(huán)抱器組術(shù)后并發(fā)癥（呼吸衰竭、肺不張、肺部感染、胸壁塌陷畸形）顯著低于對(duì)照組，而且沒(méi)增加住院費(fèi)用。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用螺絲鋼板固定者，術(shù)后異物感明顯，均在半年后來(lái)院再次手術(shù)拆除，有1例X線攝片發(fā)現(xiàn)有螺絲釘滑出脫離鋼板。應(yīng)用髓內(nèi)釘固定者有3例術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨折處再移位。應(yīng)用環(huán)抱器固定的患者，術(shù)后無(wú)任何不適，在術(shù)后2～3個(gè)月X線攝片復(fù)查骨折線模糊或消失，無(wú)骨不愈合。

研究發(fā)現(xiàn)鈦鎳記憶合金肋骨環(huán)抱器有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)操作簡(jiǎn)便、術(shù)中不需要過(guò)多剝離骨膜，創(chuàng)傷小，出血少，屬微創(chuàng)手術(shù)范疇，任何肋骨骨折類型均可實(shí)施；（2）環(huán)抱器屬于低鋼度固定器，其彈性模量為普通不透鋼的1/4，其次環(huán)抱器依靠數(shù)對(duì)鋸齒臂緊密環(huán)抱于骨折遠(yuǎn)近段，具有良好的抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)能力，維持骨折穩(wěn)定性好，有利于骨折愈合[9]；（3）環(huán)抱器能持續(xù)自動(dòng)加壓，使粉碎性骨折中的碎骨片保持原位，使肋骨骨折達(dá)到解剖復(fù)位，固定牢靠；（4）環(huán)抱器不進(jìn)入骨髓腔，不會(huì)損傷骨折兩端骨髓；環(huán)抱器局部是點(diǎn)面接觸，術(shù)中可以不切開骨膜作骨外膜環(huán)抱固定，不影響骨折處血運(yùn)，這樣保護(hù)了骨折處血運(yùn)，促進(jìn)骨痂形成，縮短骨愈合時(shí)間，也明顯降低了骨髓炎發(fā)生率[10]；（5）鈦鎳合金環(huán)抱器可以傳導(dǎo)磁性，所以術(shù)后行X線胸片、CT等檢查無(wú)影響；（6）強(qiáng)度高、耐腐蝕、耐磨損強(qiáng)，組織及生物相容性好，不需要再次手術(shù)取出[11]。本研究患者行鈦鎳記憶合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定組，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后NRS評(píng)分明顯改善，術(shù)后留置胸管引流時(shí)間明顯縮短，進(jìn)而明顯減輕患者痛苦，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，平均住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后2～3個(gè)月X線攝片復(fù)查骨折線模糊或消失，無(wú)骨不愈合。

總之，內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折，尤其是連枷胸有反常呼吸患者療效可靠，而應(yīng)用鈦鎳記憶合金肋骨環(huán)抱器手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、出血少、安全、固定可靠、組織相容性好以及并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折理想的治療方法。本研究存在一定的局限性，入選病例數(shù)量偏少且為單中心研究，可能對(duì)一些傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的評(píng)估出現(xiàn)一些偏倚，從而未得出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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Application of Ni-Ti shape memory alloy embracing fixator for multiple rib fractures

SONG Chengjun，ZHANG Junyi，
DUAN Changhua，et al. Department of Thoracic Surgery，F(xiàn)enghua People's Hospital，F(xiàn)enghua 315500,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the application of Ni-Ti shape memory alloy embracing fixator for multiple rib fractures. Methods Seventy eight patients with multiple rib fractures were treated with Ni-Ti shape memory alloy embracing fixator(test group)from June 2006 to December 2013 in our hospital;during the same period 53 cases(control group)were treated with other internal fixation(screws,steel absorbable intramedullary nailing).The therapeutic outcomes were compared between two groups. Results The intraoperative blood loss and operation time were significantly lower in test group than those in control treatment(P＜0.05).The postoperative hospital stay and the chest tube drainage time in test group were significantly shorter than those in control group(P＜0.05).The complications(respiratory failure,atelectasis,pulmonary infection,the collapse of the chest wall deformity)in test group was significantly lower than those in control group(P＜0.05). Conclusion Ni-Ti shape memory alloy embracing fixator is effective in treatment of multiple rib fractures with easy operation,less trauma,firm fixation, good histocompatibility and less postoperative complications.

multiple ribs Fractures Ni-Ti shaoe memory alloy embracing fixator Internal fixation肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中約占85%，其中2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折[1]。多發(fā)多段性肋骨骨折容易造成胸壁局部軟化，出現(xiàn)反常呼吸、連枷胸，嚴(yán)重影響患者的心肺功能，治療上往往需要進(jìn)行胸廓固定治療[2]。奉化市人民醫(yī)院2006年6月至2013年12月手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折131例，其中采用鈦鎳記憶合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定治療78例，其他器材（螺絲鋼板、可吸收髓內(nèi)釘）內(nèi)固定治療53例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

2014-12-01）

（本文編輯：楊麗）

315500 奉化市人民醫(yī)院心胸外科（宋承軍、段長(zhǎng)華、余冰、游家文）；空軍工程大學(xué)門診部心血管內(nèi)科（張君毅）

張君毅，E-mail:zhangjunyihy@163.com