陳勇 啃下醫(yī)改“硬骨頭”

華南

“在北京朝陽(yáng)醫(yī)院，陳勇是一個(gè)標(biāo)志性人物。他的標(biāo)簽意義不在于以自己的中醫(yī)背景出任這座大型綜合性三甲醫(yī)院掌門人，而源于他是朝陽(yáng)醫(yī)院成為北京公立醫(yī)院改革五個(gè)試點(diǎn)醫(yī)院后的首任院長(zhǎng)。

在過(guò)去兩年半時(shí)間里，陳勇帶領(lǐng)朝陽(yáng)醫(yī)院所做的一舉一動(dòng)，都備受矚目。他坦言上任之初的壓力很大，也對(duì)在院內(nèi)例會(huì)上反復(fù)苦口婆心講解改革方案的場(chǎng)景記憶猶新，更欣慰于醫(yī)改以來(lái)醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)的平穩(wěn)運(yùn)行，呈現(xiàn)出令人欣喜的曲線。

“作為一個(gè)在醫(yī)療體制改革時(shí)期當(dāng)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)，面臨的最大挑戰(zhàn)是怎樣能夠把各方的利益都照顧好。因?yàn)椴还苁鞘裁锤母?，都是一個(gè)利益的重新分配和調(diào)整。在這個(gè)過(guò)程中怎么讓它做的更合理，能讓各方都得到合理利益的保障，這是非常難的。還好，我們做到了?！标愑伦谖挥诔?yáng)醫(yī)院行政樓四層被各種書(shū)籍、材料、病歷和報(bào)表塞滿、略顯擁擠的辦公室里，和善耐心地講起醫(yī)改歲月。

雙重壓力下的改革之路

2012年，陳勇從北京市中醫(yī)管理局調(diào)至朝陽(yáng)醫(yī)院任黨委副書(shū)記，分管紀(jì)檢和宣傳工作。此時(shí)，朝陽(yáng)醫(yī)院和友誼醫(yī)院已同時(shí)被北京政府列為最早進(jìn)行改革的兩家試點(diǎn)，成為公立醫(yī)院改革“急先鋒”。之所以選擇這兩家醫(yī)院，是因?yàn)樗鼈兌际蔷哂幸欢ǖ膬?yōu)勢(shì)?？啤⒕C合服務(wù)能力較強(qiáng)的大型綜合醫(yī)院。相對(duì)于專科醫(yī)院，綜合醫(yī)院各學(xué)科均衡發(fā)展的特點(diǎn)就決定了藥品收入在醫(yī)院的收入中占有較高比例的現(xiàn)實(shí)情況。選擇這樣的醫(yī)院作為改革試點(diǎn)更具代表性，一旦獲得成功，容易在較大范圍內(nèi)推廣。陳勇曾經(jīng)把這樣的安排解讀為：“改革先找硬骨頭啃?！?/p>

2012年7月5日，北京朝陽(yáng)醫(yī)院成為首家“吃螃蟹”的醫(yī)院，試點(diǎn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，組建理事會(huì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權(quán)分工制衡。根據(jù)北京市醫(yī)管局測(cè)評(píng)、推薦，陳勇被聘任為朝陽(yáng)醫(yī)院院長(zhǎng)，“成為改革后第一任在醫(yī)院理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的執(zhí)行院長(zhǎng)”。

按照醫(yī)改試點(diǎn)日程表，朝陽(yáng)醫(yī)院于2012年9月1日起正式實(shí)施醫(yī)改方案。上任后，陳勇迅疾和朝陽(yáng)醫(yī)院進(jìn)入倒計(jì)時(shí)60天狀態(tài)。

壓力隨之而來(lái)?！疤孤实卣f(shuō)，我沒(méi)當(dāng)過(guò)院長(zhǎng)，更沒(méi)做過(guò)在理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的執(zhí)行院長(zhǎng)，從上任就沒(méi)有時(shí)間適應(yīng)。改革要求時(shí)間節(jié)點(diǎn)，完全就是新政策。9月1日零點(diǎn)一到，我們整個(gè)醫(yī)院面臨醫(yī)?？傤~預(yù)付和藥品零差價(jià)兩項(xiàng)改革，這兩項(xiàng)對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)都是具有顛覆性的。”過(guò)去，政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償有三方面：一是市政府財(cái)政補(bǔ)償，二是醫(yī)保和患者付費(fèi)，三是藥品加成，也就是常說(shuō)的“以藥補(bǔ)醫(yī)”?！耙簿褪钦f(shuō)，當(dāng)醫(yī)保按照項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)，病人進(jìn)行一項(xiàng)檢查醫(yī)保就給報(bào)銷一項(xiàng)，檢查項(xiàng)目做得越多，醫(yī)保支付給醫(yī)院的錢越多，醫(yī)院收入越好。而‘以藥補(bǔ)醫(yī)，就是醫(yī)院給患者用藥越多收入越高，所以在當(dāng)時(shí)的環(huán)境中，醫(yī)院樂(lè)于在政策允許范圍內(nèi)‘做多?！倍t(yī)改后，這兩項(xiàng)渠道全部被堵死。陳勇耐心地解釋道：“實(shí)行總額預(yù)付后，醫(yī)院不可能再‘做多，因?yàn)榭傤~限制住了，只能在總額范圍內(nèi)調(diào)整收入結(jié)構(gòu)保證效益;落實(shí)藥品零差率后，賣藥不賺錢了，就要更關(guān)注服務(wù)，提高服務(wù)含金量，獲得更多醫(yī)事服務(wù)費(fèi)提高收入?！?/p>

對(duì)于初當(dāng)院長(zhǎng)的陳勇而言，不但要自己改換腦筋，而且要率領(lǐng)整個(gè)隊(duì)伍完成轉(zhuǎn)向。而且，這位新院長(zhǎng)還面臨著最嚴(yán)峻的考驗(yàn)：“在北京市屬五家試點(diǎn)醫(yī)院中，我們的門診量最大、醫(yī)保就診率最高，所以總額預(yù)付對(duì)我們影響最大;同時(shí)朝陽(yáng)醫(yī)院以呼吸內(nèi)科見(jiàn)長(zhǎng)，因此收入中藥占比最高，這意味著醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)我們的影響也最大。改革前的預(yù)測(cè)是我們朝陽(yáng)醫(yī)院日子最難過(guò)，就看我們能不能挺過(guò)來(lái)?！比绻?yáng)醫(yī)院挺不住，面臨的就是整個(gè)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況下滑，導(dǎo)致職工待遇下降，而職工如果不滿意，對(duì)患者的服務(wù)肯定打折扣，患者一旦有意見(jiàn)，在社會(huì)上就會(huì)產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)。一連串的多米諾骨牌效應(yīng)，影響的是各方對(duì)后續(xù)改革的信心。

“那段時(shí)間，我每天就是琢磨這些事情，自己要將政策吃透，把報(bào)表、數(shù)據(jù)看明白，還要不斷反復(fù)地講改革思路和道理。獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，在那種情況下必須重獎(jiǎng)重罰，得罪人，也會(huì)有阻力，但我始終相信，一旦看到曙光、見(jiàn)到成效，就堅(jiān)定地往前走。”陳勇一聲感慨，靠在沙發(fā)背上，透過(guò)他身后的窗戶，能隱約看到醫(yī)院住院樓走廊和診室里穿梭往來(lái)的人，像默片一樣敘述著這里發(fā)生的苦樂(lè)悲歡。

2012年的盛夏，在陳勇記憶中格外熱火朝天。那年8月，他提前一個(gè)月開(kāi)始在醫(yī)院內(nèi)部試行改革措施評(píng)價(jià)體系，包括培訓(xùn)各項(xiàng)管理制度、指標(biāo)準(zhǔn)則等，“做足了功課”。陳勇為朝陽(yáng)醫(yī)院推行醫(yī)改提出12字方針：穩(wěn)增長(zhǎng)、調(diào)結(jié)構(gòu)、提效率、增效益。“兩項(xiàng)改革措施都促使我們調(diào)整收入機(jī)構(gòu)，通過(guò)合理檢查、減少用藥、提高效率，在收入增長(zhǎng)有限的情況下提高收入含金量，所以制定這12字的方針。希望醫(yī)?？傤~不要突破甚至有所節(jié)余，患者負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)院受益提高，努力在醫(yī)院、醫(yī)保和患者之間做到共贏?！?/p>

改革第一周，朝陽(yáng)醫(yī)院每天晚7點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)將當(dāng)日運(yùn)行數(shù)據(jù)上報(bào)市醫(yī)管局，一周后改為每周上報(bào)一次。第一個(gè)月，陳勇就看到了理想中的改革結(jié)果，“按政府的說(shuō)法，就是在藥品加成、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)取消后，通過(guò)增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，做到在不增加患者負(fù)擔(dān)的情況下把補(bǔ)償渠道平移轉(zhuǎn)換，把過(guò)去藥品加成收入轉(zhuǎn)換為醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。到現(xiàn)在兩年半時(shí)間，一直這樣保持著?！?/p>

2013年是朝陽(yáng)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)改后第一個(gè)完整年份，年終統(tǒng)計(jì)顯示，醫(yī)院整體業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)8%，而收益增長(zhǎng)23%，含金量提高。這家走過(guò)50多年風(fēng)雨歷程、擁有3000多名醫(yī)護(hù)人員的三甲醫(yī)院，波瀾不驚地完成歷史性轉(zhuǎn)身。

力促不同層級(jí)醫(yī)院各司其職

醫(yī)改既已推行，還是有人婉轉(zhuǎn)地給陳勇提意見(jiàn)：“改革嘛，是要講政治的，但你也要兼顧醫(yī)院的發(fā)展，不能只講政治不顧發(fā)展啊。”言外之意是，實(shí)行藥品零差率后，賣藥不能作為醫(yī)院收入來(lái)源，當(dāng)然努力合理用藥，但醫(yī)改還提出控制次均診療費(fèi)用，是不是僅僅想到為患者減輕負(fù)擔(dān)，卻讓醫(yī)生少了收入？

陳勇笑了，耐心地回答道：“穩(wěn)增長(zhǎng)，你明白了，那‘調(diào)結(jié)構(gòu)你理解了嗎？在調(diào)結(jié)構(gòu)當(dāng)中，我們不再追求流水，醫(yī)務(wù)人員靠技術(shù)掙錢，不再靠賣藥。醫(yī)院將更加關(guān)注如何為患者‘看好病，即：提供更好的醫(yī)療服務(wù)。只有患者愿意支付醫(yī)事服務(wù)費(fèi)來(lái)醫(yī)院看病，醫(yī)院才會(huì)有收益，如果醫(yī)院服務(wù)不好，患者不再來(lái)，醫(yī)院就沒(méi)有收益。如果我們想把這塊收入做大，含金量就高，因?yàn)檫@個(gè)沒(méi)有什么投入，人還是那些人，設(shè)備還是那些設(shè)備，只是一個(gè)政策下來(lái)，決定設(shè)立還是取消。這筆錢含金量是很大的。這也是我們所理解的這次改革的深刻含義所在。道理要講清，否則職工總是不平衡?！眅ndprint

阻力不只來(lái)源于內(nèi)部，還來(lái)自長(zhǎng)期習(xí)慣于隨便開(kāi)藥的患者們?！俺?yáng)醫(yī)院以呼吸學(xué)科、心臟中心，泌尿外科中心為優(yōu)勢(shì)，再加上幾個(gè)傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科，很多以治療慢性病為主，有些患者有很好的醫(yī)療保障，習(xí)慣了過(guò)去過(guò)度用藥，一來(lái)就要求開(kāi)一大堆藥。醫(yī)改之后，開(kāi)藥必須有適應(yīng)癥，否則不給開(kāi)了，很多人意見(jiàn)很大?！?/p>

陳勇自己出門診時(shí)就曾直面這樣的改革難題，“有些病人就覺(jué)得，皮膚病本身就是慢性病，你們的藥也挺好用，就給我開(kāi)一個(gè)月的吧。但衛(wèi)生部對(duì)三甲醫(yī)院的規(guī)定是‘急三慢七，意思是急性病最多開(kāi)三天藥量，慢性病的則是七天。面對(duì)病人的不理解，有的醫(yī)生說(shuō)，‘這事沒(méi)辦法，是院長(zhǎng)規(guī)定的，開(kāi)了扣獎(jiǎng)金，你找我們?cè)洪L(zhǎng)吧。這是一種解釋，說(shuō)法也沒(méi)錯(cuò)，但是我要求從三甲醫(yī)院的功能定位解釋，衛(wèi)生部定位三甲醫(yī)院就是側(cè)重急危重癥，開(kāi)藥是社區(qū)醫(yī)院的定位。如果改革半天，開(kāi)藥的任務(wù)還在三甲醫(yī)院，三甲醫(yī)院怎么看重癥？盡量把開(kāi)藥的人轉(zhuǎn)出去。所以我強(qiáng)調(diào)把目的和意義講清楚。”

患者的這種“不適應(yīng)癥”一度導(dǎo)致朝陽(yáng)醫(yī)院滿意度降低，有些記者采訪陳勇時(shí)把這一問(wèn)題歸為“醫(yī)改后帶來(lái)的新看病難”，陳勇回應(yīng)到，那不叫看病難，而是開(kāi)藥難，“開(kāi)藥本來(lái)就不是我們?cè)摳傻?。按照《三?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，三甲醫(yī)院的職能是在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)。我們?yōu)槭裁匆o那些開(kāi)藥的病人開(kāi)藥呢？他們就不應(yīng)該在我這，他們應(yīng)該回社區(qū)醫(yī)院。說(shuō)社區(qū)醫(yī)院沒(méi)藥，那是政府要解決的事。如果政府和社區(qū)醫(yī)院層面解決不了要三甲醫(yī)院解決。那我們什么時(shí)候能真正回歸于三甲醫(yī)院??？但這些事真正推行起來(lái)，就要頂著患者的抱怨、媒體的關(guān)注甚至領(lǐng)導(dǎo)的批評(píng)，改革也是需要魄力和勇氣的?！?/p>

類似感覺(jué)陳勇并不陌生。1990年代后期，剛過(guò)而立之年的陳勇出任科室副主任，上任之初科室的績(jī)效很差，通過(guò)調(diào)研他發(fā)現(xiàn)原因是分配機(jī)制不太好，于是重新制定了科學(xué)的分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)大家積極性。“因?yàn)楦母镉|及個(gè)人利益，有很多年歲比我高的醫(yī)生、曾經(jīng)帶我的老師還有我的同學(xué)，都有這樣那樣的意見(jiàn)。但我認(rèn)定這樣做是能成的，就堅(jiān)持。你們來(lái)辯論，你講你的理由我講我的理由，說(shuō)得過(guò)我我就改，說(shuō)不過(guò)我我就不改?！眻?jiān)持的結(jié)果是，一個(gè)月后科室改革初見(jiàn)成效，兩個(gè)月后科室績(jī)效從院里倒數(shù)三名進(jìn)入到正數(shù)三名?！斑@給我?guī)?lái)的震撼很大。聽(tīng)說(shuō)那個(gè)科室現(xiàn)在還在沿用我當(dāng)年的績(jī)效考核基本思路，當(dāng)然具體做法大大超越了當(dāng)年?！边@種震撼感陳勇至今記憶猶新，頂住壓力果斷行事的作風(fēng)影響他直到今天。

從設(shè)計(jì)者到執(zhí)行人

作為北京市醫(yī)改方案起草人之一，陳勇素與北京醫(yī)改關(guān)系密切。2009年，北京市為配合全國(guó)新一輪醫(yī)改籌備成立醫(yī)改辦，時(shí)任北京市中醫(yī)藥管理局辦公室副主任的陳勇被抽調(diào)到這個(gè)新機(jī)構(gòu)工作。“當(dāng)醫(yī)改辦編制還沒(méi)批下來(lái)時(shí)，先成立了松散機(jī)構(gòu)，記得叫北京市醫(yī)改方案起草小組。小組由我們幾個(gè)來(lái)自市中醫(yī)管理局、市發(fā)改委、市財(cái)政局等委辦局的人組成，牽頭人正是現(xiàn)在北京醫(yī)改辦主任韓曉芳。我們?yōu)楸本┦衅鸩萘酸t(yī)改方案，我是最早參與的成員之一。”

在這一輪方案制定過(guò)程中，陳勇作為中醫(yī)領(lǐng)域代表，牽頭完成所有涉及中醫(yī)的改革內(nèi)容調(diào)研和執(zhí)筆工作。在“構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)體系、基層醫(yī)療中中醫(yī)藥的作用，醫(yī)保政策，包括人才培養(yǎng)等等”方面，提出很多建議和意見(jiàn)。在此期間，陳勇還受北京市政府委托，起草《北京市人民政府關(guān)于促進(jìn)首都中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的意見(jiàn)》，他組織若干專家進(jìn)行論證，并作為主要執(zhí)筆者完成草案，而今《意見(jiàn)》中多項(xiàng)條款已經(jīng)落實(shí)并履行至今。其中“在公立中醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)特色服務(wù)年度考核制度”規(guī)定北京市屬公立中醫(yī)院收入與財(cái)政補(bǔ)償掛鉤，考核合格的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員基本工資、津貼由財(cái)政全額撥款，這一重要舉措，使北京20多家公立中醫(yī)院改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以西養(yǎng)中”的經(jīng)營(yíng)狀況，“吃上皇糧”。

2010年陳勇調(diào)任朝陽(yáng)醫(yī)院黨委副書(shū)記，與醫(yī)改工作短暫分離?！皼](méi)想到2011年搞公立醫(yī)院試點(diǎn)改革時(shí)，我又被醫(yī)院抽調(diào)去參與公立醫(yī)院改革方案起草，相當(dāng)于又接上頭了。當(dāng)年北京市醫(yī)改方案起草小組的老同事，都已經(jīng)成為醫(yī)改辦成員了，我的角色變?yōu)樵悍酱?，代表朝?yáng)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研?！?/p>

持續(xù)而密集地參與醫(yī)改方案起草工作，從醫(yī)改路線設(shè)計(jì)者到改革前沿執(zhí)行者，陳勇對(duì)醫(yī)改有著更多思考?！扒f(wàn)別將醫(yī)改叫成改醫(yī)。醫(yī)學(xué)面對(duì)的不簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單是疾病問(wèn)題，它跟整個(gè)社會(huì)的發(fā)展、環(huán)境、人口等等因素是密切相關(guān)的。所以醫(yī)改絕不是改醫(yī)，它需要整個(gè)社會(huì)方方面面的力量協(xié)助。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)與民生緊密聯(lián)系，其改革和調(diào)整一定是全社會(huì)各行各業(yè)都要做出相應(yīng)調(diào)整?！?/p>

即便是“不歸三甲醫(yī)院管”的病人分流問(wèn)題，陳勇也以一己之力不斷探索著。2014年5月，朝陽(yáng)醫(yī)院13個(gè)科室的專家，入駐河北燕郊的河北燕達(dá)國(guó)際醫(yī)院?！斑^(guò)去，大醫(yī)院因?yàn)榧辛藘?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，病患云集，造成看病難;而小醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院則長(zhǎng)年‘吃不飽，門可羅雀，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。如何改變這種旱澇不均的局面？組建醫(yī)聯(lián)體就是一種探索：讓大醫(yī)院的醫(yī)生去基層醫(yī)院坐診，從而帶動(dòng)大醫(yī)院的慢性病人去基層醫(yī)院康復(fù)。當(dāng)?shù)鼐用裨诩议T口就可以享受到北京三級(jí)甲等醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源?！?/p>

這是陳勇樂(lè)于看到的景象。因?yàn)閮簳r(shí)母親身體不好，他小學(xué)時(shí)就曾搬著小板凳到北京協(xié)和醫(yī)院門外排長(zhǎng)隊(duì)為母親掛號(hào)，熬一夜才掛上一個(gè)下午的號(hào)。名醫(yī)難尋和妙手回春，讓他心中充滿對(duì)“神醫(yī)”的崇敬之情，也萌發(fā)讓更多人看上病、看好病的愿景。懷揣做一名“神醫(yī)”的夢(mèng)想，陳勇考入北京中醫(yī)藥大學(xué)，從1986年畢業(yè)至今將近30年時(shí)間里，他不曾離開(kāi)臨床一線。即便已出任三甲醫(yī)院院長(zhǎng)，陳勇也盡力保持每周出一個(gè)上午門診，心無(wú)旁騖看病，加號(hào)到信息系統(tǒng)提示達(dá)到最上限為止。陳勇?lián)碛写笈∪朔劢z，有的已跟隨他20多年時(shí)間，他與很多人就這樣處出了親情。

走上管理崗位，讓陳勇不得已放棄自己的個(gè)人專業(yè)夢(mèng)想，轉(zhuǎn)而在更廣層面上實(shí)現(xiàn)一名醫(yī)者的理想抱負(fù)。對(duì)于醫(yī)改這一世界范圍內(nèi)公認(rèn)的難題，陳勇的理解是——公立醫(yī)院要力求找到質(zhì)量、效率和效益的平衡點(diǎn)。而今有機(jī)會(huì)站在北京公立醫(yī)院改革最前線，陳勇說(shuō)，他愿為此付出努力。

責(zé)任編輯 李娜endprint