孕中期唐氏綜合征三聯(lián)篩查的篩查效率分析

許 佳 劉 軼 牟 凱

淄博市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心，山東淄博 255000

孕中期唐氏綜合征三聯(lián)篩查的篩查效率分析

許 佳 劉 軼 牟 凱

淄博市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心，山東淄博 255000

目的了解淄博市孕中期胎兒唐氏綜合征的發(fā)生率，探討孕中期血清學(xué)三聯(lián)篩查策略僅僅針對唐氏兒的篩查效率，評價孕中期唐氏綜合征三聯(lián)篩查的臨床應(yīng)用價值。方法采用時間分辨免疫熒光法對9 061例孕中期婦女的血清AFP、Freeβ-HCG、uE33項指標(biāo)進行檢測,結(jié)合孕婦年齡、體重、孕周等因素,利用lifecycle 3.0軟件計算胎兒患唐氏綜合征的風(fēng)險率,以1∶270作為高風(fēng)險的切割值,并通過行無創(chuàng)產(chǎn)前檢測、FISH或者羊水胎兒細(xì)胞染色體核型分析等技術(shù)對高風(fēng)險孕婦給予確診，對所有參與篩查孕婦的妊娠結(jié)局進行追訪。結(jié)果①淄博市孕中期胎兒唐氏綜合征發(fā)生率約為1/824，與文獻報道活產(chǎn)新生兒唐氏兒發(fā)生率基本一致。②高齡孕婦(預(yù)產(chǎn)年齡≥35歲)懷有唐氏兒的機率較高約為1/172，不宜再進行產(chǎn)前篩查，應(yīng)直接行無創(chuàng)產(chǎn)前檢測或介入性產(chǎn)前診斷。③該篩查策略針對唐氏兒的檢出率為72.7%，假陽性率為4.6%，篩查效率為1/53。結(jié)論該篩查策略在唐氏兒篩查方面臨床應(yīng)用價值較高，篩查軟件中的參數(shù)適合淄博市孕中期婦女,但應(yīng)結(jié)合增加篩查指標(biāo)（NT、InhA）或者進行早中孕聯(lián)合篩查的策略，進一步提高篩查效率。

唐氏綜合征；游離雌三醇；檢出率；假陽性率；篩查效率

唐氏綜合征(Down syndrome)又稱21-三體綜合征，屬常染色體畸變，是新生兒染色體病中最常見的一種，活嬰中發(fā)生率約1∶800～1∶1 000[1]，21-三體綜合征存活者有明顯的智能落后、特殊面容、生長發(fā)育障礙和多發(fā)畸形。目前對這種疾病沒有有效的治療手段，唐氏綜合征患兒的出生會給家庭及社會造成很大的負(fù)擔(dān)；防止唐氏綜合征患兒活產(chǎn)最有效的辦法是進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷[2]，我國大多數(shù)地區(qū)采用孕中期篩查方法，篩查軟件中內(nèi)置的參數(shù)是源自歐美人群，可能因種族、體重差異等會影響到篩查結(jié)果，盡管商業(yè)的試劑和軟件通常提供正常值，但只應(yīng)短期內(nèi)參考，因此，有必要評估目前使用的唐氏綜合征篩查指標(biāo)的參數(shù)是否適合淄博市人群 。該研究選取2012年9月—2013年9月的9 061份篩查資料進行回顧性分析，探討孕中期血清學(xué)三聯(lián)篩查策略僅僅針對唐氏兒的篩查效率，評價孕中期唐氏綜合征三聯(lián)篩查的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年9月—2013年9月接受來自淄博市六區(qū)三縣，孕周為15～20+6周(孕齡105～146 d)的單胎孕中期婦女的血清標(biāo)本，共9 061份，其中5 864份直接在市產(chǎn)前診斷中心采集靜脈血，其他3 197份由各助產(chǎn)醫(yī)院采集靜脈血后分離血清、冷凍保存，1周內(nèi)遞送至產(chǎn)前診斷中心，所有孕婦均簽署知情同意。

1.2 試劑和儀器

Perkinelmer公司提供的（AFP+Free-β-HCG+uE3）三聯(lián)試劑,Perkinelmer Auto-delfia 1235型時間分辨熒光免疫檢測儀, lifecycle 3.0風(fēng)險測算軟件。

1.3 方法

孕中期(15～20+6周)檢測AFP+Free-β-HCG+uE3。取孕婦靜脈血3 mL,室溫2 h內(nèi)分離血清,-20℃冰箱保存待測。采用時間分辨免疫熒光法檢測,檢測結(jié)果用中位數(shù)倍數(shù)(MOM)表示。

采用lifecycle 3.0軟件，結(jié)合孕婦年齡、體重、是否患有胰島素依賴型糖尿病、是否吸煙等有關(guān)因素，計算唐氏綜合征發(fā)病風(fēng)險率。21-三體高風(fēng)險的切割值為1∶270，對篩查出高風(fēng)險的孕婦進行遺傳咨詢,在知情同意的條件下行無創(chuàng)產(chǎn)前檢測或者介入性產(chǎn)前診斷。

1.4 隨訪

通過電話、新生兒訪視、新生兒查體、全市婦幼保健網(wǎng)絡(luò)的出生缺陷監(jiān)測記錄等方式對所有進行篩查的孕婦進行妊娠結(jié)局追訪。其中因更換聯(lián)系方式、變更住址、拒絕訪視等原因，297人失訪。產(chǎn)前診斷檢出唐氏兒并行引產(chǎn)術(shù)8例，篩查低風(fēng)險未行產(chǎn)前診斷娩出唐氏兒3例。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計分析軟件對篩查結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水平，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查對象的年齡分布與產(chǎn)前診斷情況

9 061例受檢孕婦的預(yù)產(chǎn)年齡＜35歲和≥35歲的分別有8 546例和515例，＜35歲和≥35歲組中篩查21-三體高風(fēng)險的分別有340例和88例，檢出的高風(fēng)險孕婦分別有169例和47例進行了羊膜腔穿刺術(shù)，確診唐氏兒5例和3例，具體參見表1。經(jīng)SPSS 11.0統(tǒng)計年齡＜35歲和≥35歲組，羊穿異常率較低，χ2= 1.209，P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 篩查對象的年齡分布與產(chǎn)前診斷情況分析[n（%）]

2.2 孕婦血清標(biāo)記物篩查與胎兒核型分析

經(jīng)產(chǎn)前篩查檢出8例唐氏兒，母親預(yù)產(chǎn)年齡為（31.64±10）歲，AFP的MOM值范圍為0.67～1.04，平均值為0.84，F(xiàn)-β-HCG的MOM值范圍為1.75～7.48，平均值為3.62，uE3的MOM值范圍為0.53～0.83，平均值為0.64。檢出的8例唐氏兒，其中有3例接受過無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測，無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測提示“21三體高風(fēng)險”，1例在中期血清學(xué)篩查時，隱瞞了孕早期NT檢測3.8 mm的病史。確診的8例孕婦的血清三聯(lián)標(biāo)記物篩查與胎兒核型分析見表2。

表2 孕婦血清標(biāo)記物篩查結(jié)果與胎兒核型分析

產(chǎn)前篩查低風(fēng)險未行產(chǎn)前診斷的而分娩出3例唐氏兒，母親的預(yù)產(chǎn)年齡分別是35.48歲、29.35歲、42.85歲，說明血清學(xué)篩查在檢出率方面存在局限性，提示預(yù)產(chǎn)年齡≥35歲的孕婦直接做產(chǎn)前診斷是有必要的。分娩出唐氏兒的孕婦篩查結(jié)果分析見表3。

表3 娩出唐氏兒的孕婦血清標(biāo)記物篩查結(jié)果

3 討論

3.1 唐氏綜合征高風(fēng)險陽性率

在9 061例篩查的妊娠婦女中，唐氏綜合征高風(fēng)險陽性率4.72%（428/9 061），其中預(yù)產(chǎn)年齡<35孕婦的高風(fēng)險陽性率3.98%（340/8 546），高齡孕婦唐氏綜合征高風(fēng)險陽性率17.1%（88/515），假陽性率為4.63%（420/9 061）?？梢钥闯觯啐g孕婦的篩查陽性率較高，總體篩查假陽性率<5%，陽性預(yù)測值與文獻報道一致[3-4]，符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。

3.2 高風(fēng)險孕婦的產(chǎn)前診斷

篩查高風(fēng)險的孕婦進行無創(chuàng)產(chǎn)前檢測與介入性產(chǎn)前診斷的孕婦總數(shù)為334例，產(chǎn)前診斷率達到78%,對高風(fēng)險孕婦中真陽性的檢出率達100%。

3.3 產(chǎn)前篩查與診斷的臨床應(yīng)用價值

11例真陽性的唐氏兒中，經(jīng)過產(chǎn)前篩查與診斷，有8例被檢出，檢出率72.7%，篩查效率1/53；并對孕婦進行干預(yù)，使活產(chǎn)新生兒中唐氏兒的發(fā)生率由1/824下降到1/3 020。母親年輕化趨勢在本地區(qū)已有所體現(xiàn)，因此不能忽視對低年齡組的篩查，也就是說，年齡不能作為篩查唐氏患兒的唯一指標(biāo)[5-6]。據(jù)隨訪，在低風(fēng)險妊娠婦女中有3例分娩了唐氏患兒，有2例為高齡孕婦，1例Free-β-HCG單項指標(biāo)增高。提示臨床醫(yī)師要了解篩查的局限性，高度注意假陰性的結(jié)果，在遺傳咨詢的過程中要注意高齡、臨界風(fēng)險（1/270～1/1 000）以及單項指標(biāo)異常的孕婦，即使懷疑HCG的增高與保胎或者其它因素有關(guān)也不能放棄產(chǎn)前診斷。

uE3對非整倍體檢出的敏感度較高、特異性強 uE3是由胎兒腎上腺皮質(zhì)和肝臟提供前身物質(zhì)，最后由胎盤合成的一種重要雌激素，以游離形式直接由胎盤分泌進入母體循環(huán)，于孕7～9周開始，在孕中期，uE3水平隨孕周增加而上升，在本研究中檢出的8例罹患唐氏兒的孕婦的uE3水平顯著降低，與Reyonlds等[7]研究一直，可能與胎兒發(fā)育落后有關(guān)。

3.4 孕婦年齡與其高危相關(guān)性

有關(guān)資料顯示[8-9],胎兒唐氏綜合征的發(fā)病只有15%～31%是發(fā)生在35歲以上孕婦,而69%-85%是發(fā)生在小于35歲,如果僅對35歲以上孕婦做羊水產(chǎn)前診斷,那么只能防止部分唐氏胎兒出生。該文DS篩查小于35歲的孕婦占94.32%(見表1),大于或等于35歲的僅占5.68%,說明小于35歲的低齡孕婦占大多數(shù)。該研究中發(fā)現(xiàn)高齡孕婦發(fā)生唐氏兒發(fā)生率高達0.97%（5/515），提示孕婦年齡與其高危具有相關(guān)性，高齡孕婦不適合篩查，特別是隨著單獨二胎政策的落實，高齡孕婦的比例將逐漸增加，應(yīng)嚴(yán)格按照《產(chǎn)前診斷管理辦法》要求直接進行產(chǎn)前診斷。

3.5 篩查結(jié)果與遺傳咨詢

我們在數(shù)年的實際工作中積累了一定量的篩查樣本量，在1∶1 000-1∶271之間存在一定量的漏診，為此，針對在該院進行篩查的孕婦中，對篩查風(fēng)險在1∶1 000以內(nèi)的結(jié)果都進行遺傳咨詢。表2中的病例1，就是在遺傳咨詢的過程中，得知其在12周時，做過孕早期超聲檢查，提示 NT：3.8 mm，而患者在孕中期檢查過程中隱瞞了這一產(chǎn)前診斷指征，選擇血清學(xué)篩查，加入NT指標(biāo)再次計算風(fēng)險，唐氏風(fēng)險為1:45，隨后孕婦選擇無創(chuàng)產(chǎn)前檢測，結(jié)果仍提示高風(fēng)險，后經(jīng)介入性產(chǎn)前診斷確診為唐氏兒，提示我們在做遺傳咨詢工作時，要注意孕婦信息的準(zhǔn)確性和完整性，對任何有可能影響篩查結(jié)果的因素要妥善告知，讓拒絕診斷的孕婦在告知書上簽字并長期保存，以降低咨詢風(fēng)險。

4 結(jié)論

①該篩查策略在唐氏兒篩查方面臨床應(yīng)用價值較高，經(jīng)過干預(yù)，極大降低我市的活產(chǎn)新生兒中唐氏兒的發(fā)生率。

②該篩查策略中的各項技術(shù)參數(shù)適合淄博市當(dāng)?shù)卦袐D的篩查工作，符合衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，單獨進行孕中期篩查不需進行參數(shù)的調(diào)整。

③產(chǎn)前篩查與診斷不僅是家庭的需要,群體保健的需要,也是遺傳優(yōu)生的重要項目。為了預(yù)防生育出生缺陷兒,產(chǎn)前診斷之前的咨詢是非常重要。有的孕婦不愿面對異常結(jié)果,不接受產(chǎn)前羊水或臍血的診斷，說明人們對染色體病的產(chǎn)前診斷認(rèn)識不足。產(chǎn)前診斷工作者一定要仔細(xì)解釋不正常結(jié)果的可能性、危害程度和可能的結(jié)局,加強宣傳,讓15～20周孕婦自覺接受產(chǎn)前篩查及診斷。

uE3指標(biāo)對胎兒異常檢出的敏感度較高、特異性強[10]，一例胚胎停止發(fā)育的孕婦（35.4歲，三聯(lián)唐氏風(fēng)險1:490，二聯(lián)唐氏風(fēng)險1:3 300，uE3：0.03MOM），在多次追訪后方同意繼續(xù)診斷，臨行診斷前發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)，但因孕婦家庭經(jīng)濟條件受限，未繼續(xù)在該院就診，從而失去了對胎兒進行診斷的機會。

該研究提示我們在產(chǎn)前的咨詢、產(chǎn)前篩查與診斷方面仍有大量工作去做，以后可采用增加篩查標(biāo)志物（IhnA）或者聯(lián)合超聲篩查、早孕期血清學(xué)篩查等方式提高篩查效率，以更好的為降低出生缺陷，提高我市出生人口素質(zhì)服務(wù)。

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Analysis of Triple Prenatal Serum Screening for Down Syndrome During the Second Trimester Pregnancy

XU Jia LIU YiMOU Kai
Prenatal Diagosis Center,Zibo maternal and child health hospital,Zibo,Shandong Province,255000 China

ObjectiveTo explore the efficiency of triple serum screening of alpha-fetotrotein(AFP),free β-human chorionic gonadotropiin(f-β-HCG)and unconjugated estriol(uE3)for Down syndrome(DS)during the second trimester pregnancy.MethodsSerum AFP,fβ-HCG and uE3 of 9061 singleton pregnant women were detected by time-resolved fluorescence immunoassay and analyzed by lifecycle3.0 software.Triple serum screening were employed to evaluate fetal degrees of DS risk.Screening positive rates,detective rates,false positive rates and Odds of being affected given a positive result(OAPR)?were analyzed.ResultsThe incidence of Down syndrome during the second trimester pregnancy in zibo is about 1/824 which in accordance with literature reports.Therein,the incidence of Down syndrome in advance age pregnant women(above 35 years)is about 1/172.The detective rates,false positive rates and OAPR for DS is about 72.7%,4.6%and 1/53 respectively in using triple serum screening.ConclusionThe triple serum screening strategy has a higher clinical value for Down syndrome during the second trimester pregnancy.The parameters which adopted in lifecycle3.0 software were suitable for the second trimester pregnant women in Zibo.More parameters, such as NT、InhA,or second trimester pregnancy combined with early pregnancy screening strategy could be added to further improve the efficiency of serum screening.

Down's syndrome；Unconjugated estriol；Detective rate；False positive rate；Odds of being affected given a positive result

R714.55

A

1674-0742（2015）03（a）－0186-03

2014-12-05）

許佳(1982.3-)，女，山東淄博人，本科，主管技師，研究方向：遺傳學(xué)優(yōu)生學(xué)檢測。

牟凱（1978.3-），男，山東淄博人，在職研究生，醫(yī)學(xué)碩士，主管技師，研究方向：遺傳學(xué)診斷。