上牙槽后動脈的錐形束CT影像學定位分析

汪慶勝 王 鑫 陸 鈺 王生杰 汪學華 甘朝兵 吳海珍

上牙槽后動脈的錐形束CT影像學定位分析

汪慶勝 王 鑫 陸 鈺 王生杰 汪學華 甘朝兵 吳海珍

目的通過錐體束CT(CBCT)評估上牙槽后動脈(PSAA)與牙槽嵴和上頜竇的位置關系。方法129例CBCT影像資料，使用自帶分析軟件觀測。在冠狀面掃描圖像上，觀察上頜竇外側壁骨孔的位置和形態(tài)，測量其直徑。根據(jù)首次出現(xiàn)和最終觀察到的骨孔對動脈進行定位。分別測量動脈的下邊界和牙槽嵴之間的距離，上頜竇竇底到牙槽嵴頂距離，動脈到竇內側壁的距離。結果PSAA的檢出率為79.07%，直徑2.09～0.49 mm，平均(1.06±0.37)mm。最先發(fā)現(xiàn)動脈處動脈下邊界與牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x(15.51±2.46)mm，竇底到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x(6.56±2.91)mm，動脈至上頜竇內側壁的平均距離(14.76±2.74)mm。末次觀測到動脈處動脈下邊界與牙槽嵴頂?shù)木嚯x平均(17.39±2.81)mm，竇底到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x(7.76±3.18)mm，動脈至上頜竇內側壁的平均距離(15.37±2.85)mm。結論上頜竇手術前使用CBCT觀察可以獲得關于PSAA和上頜竇解剖結構的詳細信息。

上牙槽后動脈;上頜竇;錐形束CT

上牙槽后動脈(posterior superior alveolar artery，PSAA)起源于上頜動脈，與眶下動脈吻合以供應上頜竇及黏膜。由于PSAA位置接近上頜竇，在行上頜竇提升術時可能造成血管的損傷，增加出血及術后感染的風險，使骨替代材料在竇內彌散，從而影響植骨的效果［1］。因此，術前對上牙槽后動脈走向進行觀測具有重要意義。錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)現(xiàn)已廣泛用于種植外科手術前評估缺牙區(qū)解剖及其周圍相關血管、神經(jīng)的關系，也為上頜竇解剖結構的影像學研究提供了便利。已有研究［2］證實，通過CBCT掃描圖像可以觀察到PSAA的存在和位置。本研究通過利用CBCT分析評估上頜后牙缺失患者PSAA的位置及其與牙槽嵴和上頜竇的關系，以期為上頜竇提升術的成功實施提供臨床指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月至2014年4月來我院行CBCT檢查患者100名，年齡46～76歲，平均年齡(67.2±5.3)歲，其中男性57例，女性43例，共129個上頜竇。納入標準:上頜后牙區(qū)第一、二磨牙至少缺失1顆，排除上頜后牙區(qū)有金屬修復體者。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法 由放射專業(yè)人員采用國產美亞SS－X9010DPro－3DE型錐形束CT機掃描完成原始容積圖像數(shù)據(jù)采集。工作電壓90 kV，工作電流10 mA，曝光時間20 s?；颊唧w位為眶耳平面與地面平行，咬合關系處于牙尖交錯位。攝影完成后，自動生成以受檢者姓名命名的數(shù)據(jù)文件夾。三維重建后，分別可以在冠狀面、矢狀面和軸面進行觀察測量。標記出PSAA的走形(圖1)。

1.2.2 PSAA的判定與測量 在冠狀面掃描圖像上，由前向后逐層觀察上頜竇外側壁PSAA骨孔的位置和形態(tài)，測量其直徑，同時在矢狀和軸面上進行再次確認。將動脈與骨壁的位置分為四型:①骨內型(圖2):PSAA全程均位于骨壁內;②骨膜下型(圖3):PSAA全程均位于上頜竇外側壁皮質與骨膜之間，形成骨切跡;③上頜竇黏膜下型(圖4):PSAA全程均位于上頜竇壁內側與上頜竇黏膜之間，形成骨切跡;④混合型(以上3種類型2種以上并存)。根據(jù)首次和末次觀察到的骨孔對動脈進行定位，分別測量動脈的下邊界和牙槽嵴之間的距離(A)，上頜竇竇底到嵴頂?shù)墓蔷嚯x(B)，動脈到竇內側壁的距離(C)，見(圖5)。首次觀察到距離記為 A1、B1、C1，末次測量的距離記為A2、B2、C2。數(shù)據(jù)觀察測量由2名試驗者分別完成，并進行一致性檢驗，以確定評估的可靠性和重復性。2名試驗者對每一測量對象在不同時間進行3次測量，計算均值，同時標記出PSAA的走形(見圖2)。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用x±s表示，進行兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在129個上頜竇CBCT影像資料中，上牙槽后動脈檢出率為79.07%，其中單純骨內型31.78%，上頜竇黏膜下型 24.03%，骨膜下型 1.55%，混合型21.71%。男性檢出率為 83.78%，女性檢出率為72.73%，二者之間差異無統(tǒng)計意義。上牙槽動脈直徑2.09～0.49 mm，平均(1.06 ±0.37)mm。首次觀察到動脈處動脈下邊界與牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x(15.51±2.46)mm，竇底到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x(6.56±2.91)mm，動脈至上頜竇內側壁的平均距離(14.76±2.74)mm。末次觀測到動脈處動脈下邊界與牙槽嵴頂?shù)木嚯x平均(17.39±2.81)mm，竇底到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x(7.76±3.18)mm，動脈至上頜竇內側壁的平均距離(15.37±2.85)mm。最先發(fā)現(xiàn)動脈處動脈下邊界與牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x存在男女性別差異，其余測量指標均無明顯男女性別差異。詳見表1、2。

表1 PSAA分布與性別的關系(例)

3 討論

上頜竇提升術是解決上頜后牙種植區(qū)骨量不足的重要方法，由于上頜竇解剖結構變異較大，因此術前設計時全面評估上頜竇解剖結構對成功實施手術至關重要。上頜竇提升術的目的是提升上頜竇底黏膜、植入骨替代物，為種植體的植入提供有效的空間。植入材料的吸收和骨化需要充足的血供，植入材料的血供部分來源于上頜竇黏膜，但主要還是來源于上牙槽后動脈以及與眶下動脈的吻合支［3］。Boeck 等［4］認為，保存上頜竇前壁的血供對移植物的血管化非常重要，進而影響種植體的骨結合。在上頜竇外提升術開窗時損傷血管還會導致術區(qū)出血增加，影響視野清晰度，影響上頜竇內植入材料的血供。因此，明確上牙槽后動脈分布走向是成功實施手術的重要影響因素之一。

表2 PSAA位置與性別的關系(x ± s，mm)

近年來，CBCT越來越廣泛地用于種植牙手術前對口腔頜面各個相關解剖結構的觀察、測量及術前分析，利用CBCT數(shù)據(jù)即可重建顱面三維影像。CBCT的最大優(yōu)點是成像精確，空間分辨率高，對骨小梁、根管、牙周膜等細微結構和恒牙、種植體、根管充填物等高密度物的顯示遠優(yōu)于螺旋CT。通過術前CBCT影像學檢查，術者可以全面了解牙槽嵴剩余骨量，上頜竇外側壁厚度，上頜竇分隔、黏膜病理狀態(tài)等信息，從而指導手術準確實施。CBCT可以獲取各個角度上頜竇前壁、外側壁骨壁血管信息，清楚地確認血管的形狀、分布及大小，還可以描繪出血管的走形和分布，便于更直觀的三維影像觀察，從而指導設計種植體植入的大小、位置和方向。本研究選取100例患者的CBCT影像資料，采用隨機自帶的觀察測量軟件對與種植外科相關PSAA結構進行觀察和測量，為上頜竇外提升術前評估手術難易、減少術中黏膜穿孔和出血的并發(fā)癥提供了詳細的信息。

Dilhan等［5］通過CBCT研究發(fā)現(xiàn) PSAA 有89.3%位于上頜竇內，并將其動脈與骨壁的關系分為3型。其中71.1%的動脈是骨內的，13%位于上頜竇黏膜下層，只有5.2%的人是位于竇壁外側皮質內。動脈的直徑范圍在0.4 ～1.7 mm，平均(0.94 ±0.26)mm，并且大多數(shù)≤1 mm(68.9%)。本研究將動脈與骨壁的關系分為4型，是由于在觀測過程中發(fā)現(xiàn)PSAA在走行過程中變異較大，并不完全位于骨壁內或黏膜下?；蛳任挥诠莾刃纬晒强?，之后移行于上頜竇黏膜下與骨壁形成切跡;或先于外側壁骨膜下走行再穿入骨內形成骨孔。在PSAA的檢出率、直徑、位置關系上與文獻報道的差別可能與人種差異有關。本組有20.93%未檢出PSAA，不意味著它不存在，可能是因為它的直徑太小而不能被看到。動脈的存在與性別之間沒有顯著的相關性(P＜0.05)，而動脈的位置除A1點外和性別之間也無明顯相關性(P＞0.05)。

上牙槽后動脈的分布走形變異較大，測量其與牙槽嵴頂、竇底距離時標記點的選擇非常困難，也無統(tǒng)一標準。李棟健等［6］通過顴牙槽嵴線的冠狀切面為中心切面的五個冠狀面上，測量5個位置上牙槽后動脈與上頜竇底的垂直距離。Guliz等［7］采用在冠狀面掃描圖像上，由前向后逐層觀察，根據(jù)第1次看到的和最后一次看到的骨孔對動脈進行定位、測量。本研究采用Guliz等的觀察測量方法，與臨床上觀察方法一致。PSAA自后上向前下行走，與上頜竇底的垂直距離由后向前逐漸變小，第1次觀察到的點為動脈最低點，最后1次觀察到的點為動脈最高點，在臨床上定位簡單，便于操作。Mardinger等［8］認為在上頜竇外提升時骨窗設計位置與牙槽嵴頂距離不能大于15 mm，這也與本研究結果相符，動脈下邊界與牙槽嵴頂?shù)木嚯x位于該范圍內，在行該位置的開窗手術時務必在CBCT上仔細觀測，設計手術方案。

從本研究結果來看，上牙槽后動脈的分布和走形變異程度相當高，為避免或降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率，術前通過CBCT對患者上頜竇及鄰近結構進行全面評估，對提高上頜竇提升手術及牙種植術的成功率具有重要意義。

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［3］Rysz M，Ciszek B，Rogowska M，et al.Arteries of the anterior wall of themaxilla in sinus lift surgery［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2014，43(9):1127 －1130.

［4］Boeck-Neto RJ，Artese L，Piattelli A ，et al.VEGF and MVD expression in sinus augmentation with autologous bone and several graft materials［J］.Oral Dis，2009，15(2):148–154.

［5］Ilgüy D，Ilgüy M，Dolekoglu S.Evaluation of the posterior superior alveolar artery and the maxillary sinus with CBCT［J］.Braz Oral Res，2013，27(5):431 － 437.

［6］李棟健，馮青，向榮.錐形束CT在上頜竇外提升術前的評估應用［J］.口腔頜面修復學雜志，2012，13(5):304－307.

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Location of posterior superior alveolar artery with cone－beam computed tomography

Wang Qingsheng，Wang Xin，Lu Yu，et al
Department of Stomatology，the 105th Hospital of People＇s Liberation Army of China，Hefei 230031，China

ObjectiveTo evaluate the location of the posterior superior alveolar artery and its relationship to the alveolar ridge and maxillary sinus by using cone beam computed tomography.MethodsCBCT image data of 129 cases(74 male，55 female)were observed through software company with the machine.On coronal scans，evaluation was made between where the artery was first and last seen.The distance between the lower border of the artery and the alveolar crest，bone height from the sinus floor to the ridge crest，distance from the artery to the medial sinus wall，and the diameter and location of the artery were determined.ResultsThe PSAA was observed in 79.07%of all sinuses.The artery diameters ranged from 0.49 to 2.09 mm with a mean value of(1.06 ±0.37)mm.On the screen of the artery which was first seen，the mean distance from the artery to the alveolar crest was(15.51 ±2.46)mm，and the bone height from the sinus floor to the ridge crest was(6.56 ±2.91)mm.The mean distance from the artery to the medial sinus wall was(14.76 ±2.74)mm;on the screen of the artery which was last seen，the mean distance from the artery to the alveolar crest was(17.39 ±2.81)mm，and the bone height from the sinus floor to the ridge crest was(7.76 ±3.18)mm.The mean distance from the artery to the medial sinus wall was(15.37 ±2.85)mm.ConclusionThe precise information of PSAA and maxillary sinus anatomy could be obtained by CBCT observation before maxillary sinus surgery.

Posterior superior alveolar artery;Maxillary sinus;Cone beam computed tomography

10.3969/j.issn.1000 －0399.2015.01.020

230031 安徽合肥 中國人民解放軍第105醫(yī)院口腔科

(2014－06－18收稿 2014－08－27修回)