術(shù)中超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)在急性高血壓腦出血急救中的應(yīng)用價值

王坤 李冰 趙鵬 樊永帥 劉東偉 袁萍 陳建勇 劉光磊

高血壓腦出血是臨床較為常見的一種腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的“三高”特點，是導(dǎo)致我國老年人死亡的首位原因。一直以來，高血壓腦出血的臨床治療難度都較大，特別是有深部血腫形成的患者，治療更是棘手。對于高血壓腦出血患者而言，在提高手術(shù)療效的同時最大程度降低手術(shù)創(chuàng)傷是治療的關(guān)鍵[1]。目前，國際上對高血壓腦出血的手術(shù)治療方法較多，但對于何種手術(shù)方式最為理想還沒有統(tǒng)一的結(jié)論。開顱血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的傳統(tǒng)術(shù)式，其在降低患者死亡率方面具有重要作用，但在降低致殘率、提高術(shù)后生存質(zhì)量方面并不理想。傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的致殘率可達到58%以上[2]。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)和超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)中超聲引導(dǎo)下顯微手術(shù)也被逐步用于高血壓腦出血的治療，該術(shù)式是在術(shù)中超聲引導(dǎo)下完成小切口、小骨窗，然后在神經(jīng)內(nèi)鏡下對血腫進行清除。為明確術(shù)中超聲引導(dǎo)下顯微手術(shù)在急性高血壓腦出血急救中的應(yīng)用價值，筆者比較術(shù)中超聲引導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開顱手術(shù)對高血壓腦出血患者的療效?，F(xiàn)報告如下。

一、資料與方法

1.一般資料：研究對象為青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院急診科2013年6月至2015年6月收治的94例急性高血壓腦出血患者。所有患者均符合《中國腦血管病防治指南》[3]中的高血壓及出血性腦血管病診斷標準，入院時未發(fā)生腦疝，GCS(格拉斯哥評分)9～12分，并經(jīng)CTA(顱腦CT血管成像)排除血管性疾病。術(shù)前，均行CT掃描，以確定血腫量和血腫部位。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將94例患者分為觀察組和對照組：觀察組(術(shù)中超聲引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù))47例，其中男性27例，女性20例；年齡41～65歲，平均(59.6±7.4)歲。GCS評分(10.65±2.54)分，血腫量30～85 mL，平均(45.5±2.0) mL，左側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦出血30例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦出血17例。6例合并腦室內(nèi)出血，35例合并慢性高血壓，8例合并糖尿病。對照組(常規(guī)開顱血腫清除術(shù))47例，其中男性29例，女性18例；年齡40～66歲，平均(58.9±6.9)歲，GCS評分(10.71±2.45)分，血腫量30～80 mL，平均(46.2±3.0) mL。左側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦出血31例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦出血16例，8例合并腦室內(nèi)出血，37例合并慢性高血壓，9例合并糖尿病。組間性別構(gòu)成比、年齡、血腫量、GCS評分、血腫范圍、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.方法：(1)術(shù)中超聲引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)：再次確定出血部位，然后根據(jù)出血部位，在血腫處做一直切口，切口要位于開顱切口線上，長度4～5 cm左右。使用鉆孔器鉆1枚孔，再使用銑刀打磨成直徑2.5 cm的骨瓣。使硬腦膜充分暴露出來，使用移動式術(shù)中超聲診斷儀，探頭頻率2.14 MHz，探查血腫及血腫淺表血管情況。在術(shù)中超聲定位下觀察骨窗合適與否，將硬腦膜剪開、懸吊，注意要避開重要功能區(qū)及血管，經(jīng)適合的腦回或腦溝進入血腫腔。在神經(jīng)內(nèi)鏡下對血腫進行清理，再在術(shù)中超聲探查下明確血腫清除情況，若血腫殘留較多，則要再次對血腫進行清除。在神經(jīng)內(nèi)鏡下觀察到血腫完全清除后，使用0.9%等滲鹽水對術(shù)腔進行填充，然后在術(shù)中超聲監(jiān)測下確認無血腫殘留，再使用敷貼材料予以止血，并對硬膜進行修補，對骨瓣進行復(fù)位。(2)常規(guī)行開顱血腫清除術(shù) ：采用顳部或額顳部骨瓣開顱，將硬膜剪開后，在距離皮層最近的血腫處將皮層切開，或者經(jīng)側(cè)裂進入島葉，將島葉皮層切開1 cm后進入血腫腔，所有操作均在血腫腔內(nèi)部進行，注意不要對周圍腦組織造成損傷。若出現(xiàn)活動性動脈出血，要進行雙極電凝止血，在將血腫清除后，若皮層無明顯塌陷，則要行去骨瓣減壓術(shù)。

兩組患者術(shù)后均嚴格控制血壓水平，采取改善神經(jīng)功能、脫水降顱壓等處理措施，同時加強肢體功能康復(fù)，每天對下肢進行2次氣壓治療，直至患者能夠下床活動。

3.觀察指標：(1)所有患者術(shù)后24 h均行顱腦CT復(fù)查，測定血腫量，并根據(jù)手術(shù)前后的血腫量計算血腫清除率(手術(shù)前后的血腫量差值/術(shù)前血腫量×100%)。(2)觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

4.療效評價：(1)近期療效運用GOS評分(格拉斯哥預(yù)后評分)量表進行評定：1分為死亡，2分為植物狀態(tài)(僅有最小的睡眠/清醒周期、睜眼反應(yīng))，3分為重度殘疾(清醒，可按吩咐動作，生活無法自理)，4分為輕度殘疾(殘疾但能獨立生活，且能在保護下工作)，5分為恢復(fù)良好(雖有輕度缺陷，但能正常工作與生活)。(2)遠期療效應(yīng)用Barthel指數(shù)進行評估：評分>60分為良(輕度功能障礙，可獨立完成部分日?；顒?，41～60分為中(中度功能障礙，大部分日常生活活動都需要極大的幫助才能完成)，≤40分為差(重度功能障礙，在他人幫助下仍不能完成大部分日常生活活動)。

5.統(tǒng)計學分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，等級資料比較進行秩和檢驗，以P<0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

1.血腫清除率：觀察組患者的平均血腫清除率為(95.31±6.12)%，對照組為(90.18±4.97)%(t=4.461，P<0.05)。

2.近期療效：觀察組的近期療效與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組的近期療效對比(例)

注：括號內(nèi)數(shù)值為百分率

3.遠期療效：觀察組的遠期療效與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組與對照組的遠期療效對比(例)

注：括號內(nèi)數(shù)值為百分率

4.并發(fā)癥情況：觀察組術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.38%，對照組為21.28%(χ2=9.32,P<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對照組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

討論臨床對于高血壓腦出血的治療已有多種方法，其中以外科手術(shù)治療的應(yīng)用最為普遍。通過選用適宜的手術(shù)方式治療高血壓腦出血，對于阻斷急性期病情的惡性病理發(fā)展，降低患者的死亡風險，提高患者預(yù)后效果具有重大意義。目前，關(guān)于高血壓腦出血外科手術(shù)治療的研究報道較多，但關(guān)于治療高血壓腦出血的最佳手術(shù)方式尚無統(tǒng)一定論。

國外有學者研究發(fā)現(xiàn)[4]，對于處于清醒及嗜睡狀態(tài)的高血壓腦出血患者，實施開顱血腫清除術(shù)的效果不及內(nèi)科保守治療，可見手術(shù)治療高血壓腦出血具有較大的創(chuàng)傷。研究還發(fā)現(xiàn)，對于處于昏迷或淺昏迷狀態(tài)的患者，手術(shù)治療的病死率顯著低于內(nèi)科保守治療，血腫量不足30 mL的患者，手術(shù)治療效果不及內(nèi)科治療，而血腫量超過30 mL的患者，手術(shù)治療效果則比保守治療更顯著。對于處于重度昏迷狀態(tài)的患者，外科手術(shù)治療的目的主要是挽救患者的生命，對于患者的轉(zhuǎn)歸并無明顯改善[5]。從上述研究結(jié)果來看，說明血腫超過30 mL的腦出血患者，行手術(shù)治療更為有益，其能有效降低臨床死亡率，這也證實外科手術(shù)在急性高血壓腦出血治療中是十分重要且必要的。本研究所納入的研究對象，腦血腫量均超過了30 mL，所以有必要盡早行手術(shù)治療。急性高血壓腦出血手術(shù)方式的選擇，應(yīng)當結(jié)合患者的意識狀態(tài)、腦血腫量、出血部位等權(quán)衡利弊。骨瓣開顱清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、血腫穿刺術(shù)都是臨床較為常用的幾種傳統(tǒng)術(shù)式，其中骨瓣開顱手術(shù)在直視下清除血腫并止血，同時還能對顱壓高的患者行去骨瓣減壓術(shù)，但同時也存在腦皮層牽拉損傷大、手術(shù)時間長等缺陷[6]。小骨窗手術(shù)的創(chuàng)傷較小，效果可靠，但其對操作者的要求相對較高，且術(shù)野較為狹窄，血腫腔內(nèi)的視野不清晰，所以止血難度較大，較易殘留血腫。血腫穿刺術(shù)具有創(chuàng)傷小、效果確切、操作簡單的優(yōu)點，但同時也存在定位精確度低下、止血效果差、血腫減壓緩慢等缺陷[7]。總體來看，傳統(tǒng)術(shù)式在高血壓腦出血的臨床治療中，均難以獲得滿意的效果，各種改良的手術(shù)方式仍在探討和研究中。

隨著超聲技術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與進步，術(shù)中超聲近年來在多種腦手術(shù)中都得到了有效應(yīng)用，其在高血壓腦出血手術(shù)中的應(yīng)用也越來越普遍。首例在內(nèi)鏡直視下行血腫清除的手術(shù)始于1989年，在這一創(chuàng)新術(shù)式中，內(nèi)鏡技術(shù)較好地體現(xiàn)了微創(chuàng)特點，同時還能減少手術(shù)對皮層的損傷[8]。神經(jīng)內(nèi)鏡的使用較好地克服了顯微鏡視野狹窄的缺陷，術(shù)者在內(nèi)鏡下能夠清晰地觀察到責任血管，從而進行有效的止血操作。若合并腦室內(nèi)出血，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡則能通過腦室壁和血腫間的腦脊液間隙來清除血腫[9]。神經(jīng)內(nèi)鏡與術(shù)中超聲結(jié)合，能夠在術(shù)中超聲引導(dǎo)下選擇出最佳的血腫進入路徑，明確路徑深度，大大提高了穿刺的準確性[10]。由于術(shù)中超聲探頭較小，無需建立大骨瓣，所以對機體的創(chuàng)傷較小，對于混合型血腫，術(shù)中超聲能夠準確定位深部功能區(qū)和丘腦的血腫，并且在進行血腫清除時，在術(shù)中超聲下還能觀察到有無血腫腔分隔或隧道形成，從而提高血腫清除率。本次研究結(jié)果也顯示，觀察組的血腫清除率顯著高于對照組(P<0.05)。這也證實了術(shù)中超聲引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在血腫清除方面比傳統(tǒng)手術(shù)更徹底。兩組近期療效比較無顯著性差異，但觀察組的遠期療效顯著優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明術(shù)中超聲引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的近期療效與傳統(tǒng)手術(shù)相當，但微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥更少，遠期療效更好。

綜上所述，在急性高血壓腦出血患者的臨床急救中，行術(shù)中超聲引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能有效清除顱內(nèi)血腫，且創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，加快術(shù)后日常生活能力的恢復(fù)，臨床應(yīng)用優(yōu)勢顯著。

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