動態(tài)監(jiān)測創(chuàng)傷膿毒癥患者血漿中高遷移率族蛋白B1含量的意義

沈文明 岳茂興 李瑛 毛商 尹進(jìn)南 楚鷹 潘奕堯 陸潔 錢武強(qiáng) 朱曉梅

嚴(yán)重?zé)?、?chuàng)傷及外科大手術(shù)應(yīng)激打擊極易誘發(fā)膿毒癥等感染并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。創(chuàng)傷膿毒癥發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜、臨床救治十分困難，內(nèi)容涉及感染、炎癥、免疫、凝血及組織損害等一系列基本問題，并與機(jī)體多系統(tǒng)、多器官病理生理改變密切相關(guān)。因此，深入探討創(chuàng)傷膿毒癥的發(fā)生規(guī)律與病理生理機(jī)制，尋求新的有效防治途徑，對于創(chuàng)傷膿毒癥的早期識別、診斷和干預(yù)，降低患者的病死率及提高生活質(zhì)量具有重要意義[1]。其中細(xì)胞因子起著關(guān)鍵作用，而近期研究發(fā)現(xiàn)高遷移率族蛋白B1(high-mobilitygroup box-1，HMGB-1)，作為其中一個環(huán)節(jié)，尤為重要。因此，本研究將為臨床救治創(chuàng)傷膿毒癥患者提供理論依據(jù)。

表1 創(chuàng)傷非膿毒癥組和創(chuàng)傷膿毒癥組一般情況比較

資料與方法

一、一般資料

將江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院2013年10月至2015年10月收治28例患者和體檢中心健康人群作為研究對象，分為創(chuàng)傷膿毒癥、創(chuàng)傷非膿毒癥組和正常組。創(chuàng)傷膿毒癥組14例、創(chuàng)傷非膿毒癥組14例及正常對照組20例。創(chuàng)傷膿毒癥組中男性10例，女性4例，男女比例為2．5∶1；年齡(50.5±10.3)歲。致傷原因：摔傷2例，交通傷7例，墜落傷3例，其他傷2例。創(chuàng)傷非膿毒癥組中男性9例，女性5例，男女比例為1.8∶1；年齡(49.1±11.4)歲。致傷原因：摔傷3例，交通傷8例，墜落傷2例，其他傷1例。正常對照組為常州地區(qū)相對應(yīng)年齡的健康人群。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合 2004 年 SSC制訂的“膿毒癥治療指南”制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。(2)年齡16～75歲。(3)ISS≥16分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1周內(nèi)接受過環(huán)氧合酶抑制劑(如阿司匹林)和免疫抑制劑治療、既往有自身免疫性疾病、免疫缺陷病、超敏反應(yīng)性疾病、惡性腫瘤等病史。(2)創(chuàng)傷非膿毒癥組及對照組不存在顯性或者隱性感染。兩組組病例男女比例、年齡、損傷評分(ISS)、APACHEⅡ評分、手術(shù)非手術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

二、方法

1.樣本收集：創(chuàng)傷膿毒癥組及創(chuàng)傷非膿毒癥組患者病程各階段(包括確診時、第1天、第2天)各4 mL血清(用于監(jiān)測患者細(xì)胞因子變化，需要隨患者病情變化多次抽取)，作細(xì)胞因子研究用。用非抗凝真空(紅蓋)管抽取患者全血4 mL，室溫放置1 h，然后以3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min，吸取血清，做好標(biāo)記后保存于-70℃冰箱(注意：每個樣本采用獨立的消過毒的吸管或吸頭)。對照組抽取1次周圍靜脈血，同上方法處理及保存。

2.血漿細(xì)胞因子的檢測:HMGB-1酶聯(lián)免疫分析試劑購自德國IBL公司，進(jìn)行酶聯(lián)免疫分析，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作，并進(jìn)行重復(fù)1次，取平均值作為數(shù)據(jù)。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

與對照組比較，創(chuàng)傷非膿毒癥組和創(chuàng)傷膿毒癥組HMGB-1明顯升高(P<0.05)。創(chuàng)傷膿毒癥組與創(chuàng)傷非膿毒癥組對應(yīng)各時相點比較HMGB-1明顯升高(P<0.05)。而在兩者組內(nèi)不同時相點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 HMGB-1在各組及各時相點的濃度

對照組HMGB-1為(15.35±13.89) μg/L。與對照組比較：aP<0.05；與同時相點創(chuàng)傷非膿毒癥組比較：bP<0.05。

討 論

HMGB-1為新近發(fā)現(xiàn)的介導(dǎo)LPS所致遲發(fā)死亡的細(xì)胞因子，因其產(chǎn)生較TNF-α和IL-1等早期細(xì)胞因子晚，且持續(xù)時間較長，故有“膿毒癥的晚期介質(zhì)”之稱。有研究表明， LPS，TNF-α或IL-1β刺激單核/巨噬細(xì)胞分泌大量HMGB-1[3-4]。在攻擊后9～16 h，內(nèi)毒素血癥或膿毒癥患者循環(huán)中HMGB-l水平顯著升高，其升高時間要明顯滯后于TNF-α或IL-1β等“早期”炎癥介質(zhì)。HMGB-1可介導(dǎo)一系列級聯(lián)信號： HMGB-1進(jìn)一步活化巨噬細(xì)胞，促進(jìn)TNF-α，IL-1a，IL-1b，IL-6等多種促炎性細(xì)胞因子與MIP-1a，IL-6等趨化因子的釋放. 在失血性休克患者中監(jiān)測HMGB-l的質(zhì)量濃度，發(fā)現(xiàn)其在24 h達(dá)峰并持續(xù)72 h[5]。可見，與其他早期炎癥因子相比，HMGB-1變化可能較晚，持續(xù)時間較長。由此可見，HMGB-l在機(jī)體炎癥反應(yīng)中扮演著“晚期”介質(zhì)的角色。HMGB-1可增強(qiáng)腸上皮細(xì)胞iNOS的活性，使NO的生成量上調(diào)，增加血管的通透性，使腸屏障功能減弱，促進(jìn)腸道細(xì)菌移位[6]。Wang等[7]給予抗HMGB-l抗體或HMGB-l拮抗劑治療后，動物可免于罹患膿毒癥和炎性反應(yīng)所致MODS,說明阻斷HMGB-1通路明顯有治療作用[8]。血漿HMGB-1質(zhì)量濃度變化可以用作膿毒癥患者預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，早期監(jiān)測其動態(tài)變化有助于評估膿毒癥患者器官功能受損情況及預(yù)測預(yù)后[9]。本研究中，HMGB-1在創(chuàng)傷非膿毒癥組及創(chuàng)傷膿毒癥組中較對照組均有明顯升高，而創(chuàng)傷膿毒癥組升高更加明顯，但各時間點上沒有明顯差異。

可以看出，HMGB-1在創(chuàng)傷發(fā)生后即出現(xiàn)明顯升高，這印證了創(chuàng)傷后會引起多種細(xì)胞因子的釋放及參與整個病理及生理過程。機(jī)體組織對創(chuàng)傷反應(yīng)最突出的特點即炎癥反應(yīng)，由多種細(xì)胞及細(xì)胞因子間相互促進(jìn)或相互拮抗，共同構(gòu)成復(fù)雜的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)[10]。重大創(chuàng)傷極易誘發(fā)在全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)。因為創(chuàng)傷期間巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等釋放大量的促炎介質(zhì)，表現(xiàn)為播散性炎性細(xì)胞活化和炎性介質(zhì)，包括TNF-α、IL-1等早期細(xì)胞因子和HMGB-l等晚期細(xì)胞因子泛濫，繼而引發(fā)SIRS[11]。除了促炎介質(zhì)，體內(nèi)抗炎介質(zhì)也在不同環(huán)節(jié)與促炎介質(zhì)相互作用、相互拮抗，形成復(fù)雜的炎癥調(diào)控網(wǎng)絡(luò)。在正常情況下，機(jī)體促炎與抗炎反應(yīng)處于平衡狀態(tài)，適量的炎性介質(zhì)產(chǎn)生有利于炎癥的控制，當(dāng)抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生并大量釋放入血時，則引起代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)，造成機(jī)體免疫功能抑制，并增加感染易感性[11]。

膿毒癥是指由感染引起的全身反應(yīng)綜合征[12]。當(dāng)機(jī)體進(jìn)入全身炎癥反應(yīng)綜合征階段后，感染極易發(fā)生，出現(xiàn)創(chuàng)傷膿毒癥。即出現(xiàn)本研究中晚期炎癥因子HMGB-1明顯升高，但各時間點上未有明顯差異，說明HMGB-1參與著創(chuàng)傷膿毒癥的發(fā)生及發(fā)展，并有助我們判斷創(chuàng)傷膿毒癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度，但在病程的早期并未體現(xiàn)發(fā)展趨向，可為我們的臨床治療提供依據(jù)。

綜上所述，HMGB-1屬促炎性細(xì)胞因子，在創(chuàng)傷膿毒癥的病情演變中都起著重要的作用。及時監(jiān)測HMGB-1的變化，可更敏感地判斷創(chuàng)傷膿毒癥的發(fā)生，評估其嚴(yán)重程度，為臨床治療提供依據(jù)。但這炎性介質(zhì)在中后期的變化特性，以及在創(chuàng)傷膿毒癥后全身炎癥反應(yīng)的發(fā)展過程中的作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

1 欒櫻譯,姚詠明.創(chuàng)傷膿毒癥新認(rèn)識[J].國際外科學(xué)雜志,2013,40(11):723-726.

2 姚詠明，盛志勇，林洪遠(yuǎn)，等.膿毒癥定義及診斷的新認(rèn)識[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16(6)：321-324.

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9 江穩(wěn)強(qiáng) 黃偉平 陳純波，等. 高遷移率族蛋白-1濃度變化與膿毒癥預(yù)后的關(guān)系[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(12)：1306-1310．

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12 王正國，梁華平.戰(zhàn)創(chuàng)傷感染與膿毒癥防治新策略[J].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志，2015,1(1)：1-3.