六西格瑪管理在嬰幼兒靜脈留置針固定中的應(yīng)用

甘庚蘭

（廣西貴港市人民醫(yī)院兒科，廣西 貴港 537100 E－mail：ggl4200030＠126.com）

靜脈留置針已廣泛應(yīng)用于兒科，但影響靜脈留置針留置時(shí)間因素諸多，各年齡段小兒留置時(shí)間長(zhǎng)短不一。張麗平［1］對(duì)不同年齡小兒靜脈留置針留置時(shí)間的觀察發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒組最短。主要原因是嬰幼兒處于多動(dòng)期，合作性差，另外哭鬧、出汗多等給固定帶來很大困難。六西格瑪管理是一種質(zhì)量管理工具，主要由定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)、控制5 個(gè)步驟組成［2］。其精髓是客戶滿意，重在服務(wù)過程質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)分析，消除過程缺陷，實(shí)現(xiàn)服務(wù)過程最優(yōu)化，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。我科采用六西格瑪管理方法對(duì)嬰幼兒靜脈留置針固定環(huán)節(jié)進(jìn)行流程管理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

選擇2013年10月～2013年12月100例嬰幼兒為對(duì)照組，其中男62例，女38例，年齡29d～3歲，平均1.1歲；2014年1月～2014年3月，100例嬰幼兒為干預(yù)組，其中男59例、女41例，年齡29d～3歲，平均1.3歲。兩組年齡、性別、靜脈條件、穿刺部位、沖封管方法、健康教育、用藥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。

2 方法

2.1 定義階段 成立科內(nèi)靜脈輸液小組，明確分工，護(hù)士長(zhǎng)作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，將病區(qū)護(hù)士分成3組，由責(zé)任心強(qiáng)、靜脈穿刺技術(shù)好的高年資護(hù)士3人分別擔(dān)任小組長(zhǎng)，各小組成員均經(jīng)過六西格瑪管理和靜脈留置針護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。確定監(jiān)控范圍29d～3 歲嬰幼兒。

2.2 測(cè)量階段 通過對(duì)對(duì)照組100例嬰幼兒靜脈留置針穿刺、固定、沖封管方法、留置針維護(hù)過程的觀察測(cè)量，運(yùn)用“二八定律”制作柏拉圖尋找出現(xiàn)頻率最高的是靜脈留置針過程中與固定相關(guān)缺陷問題占首位，作為活動(dòng)重點(diǎn)改進(jìn)環(huán)節(jié)；制定改進(jìn)與監(jiān)控措施，從而使留置時(shí)間由現(xiàn)在的（2±1.36）d提高到3～4d或更長(zhǎng)［3］。

2.3 分析階段 召開項(xiàng)目小組會(huì)議，通過魚骨圖查找主因，分析影響嬰幼兒靜脈留置針固定的因素。歸納嬰幼兒靜脈留置針固定中相關(guān)缺陷問題有：①病人穿刺部位準(zhǔn)備不充分，常見的有皮膚不干凈、穿刺部位備皮范圍小于無菌敷帖面積。②固定時(shí)操作不規(guī)范，常見的有3M 透明敷貼存在張力粘貼、粘貼時(shí)消毒或汗水未干，導(dǎo)致粘帖不牢，形擬人“蓋被子狀”。③透明敷料固定后末端尤其是直型留置針會(huì)存在不同程度的懸空未干預(yù)。④患兒因素，嬰幼兒好動(dòng)好奇恐懼等致制動(dòng)效果差，患兒自行抓拔留置針或用留置針部位直接摩擦其它物品。上述因素均可致使透明敷貼卷邊、針管反拆、針管滑脫、意外拔管等從而影響留置時(shí)間。

2.4 改進(jìn)階段 針對(duì)存在缺陷問題，各小組成員進(jìn)行“頭腦風(fēng)暴”，充分發(fā)揮小組成員的創(chuàng)造性思維，提出整改方案。召開小組長(zhǎng)會(huì)議，確定改進(jìn)措施，歸納重點(diǎn)是規(guī)范護(hù)士操作，改良固定方法。

2.4.1 人員培訓(xùn) ①培訓(xùn)內(nèi)容。制作多媒體全員理論培訓(xùn)，包括小兒靜脈解剖特點(diǎn)、靜脈選擇、靜脈準(zhǔn)備、靜脈穿刺技術(shù)；留置針的固定、沖封管方法、留置針維護(hù)流程、健康教育方法，全面提高靜脈留置針護(hù)理相關(guān)的理論知識(shí)。②實(shí)行小組負(fù)責(zé)制。由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)3個(gè)小組長(zhǎng)操作培訓(xùn)和考核。將科室其余15 名護(hù)士分成3小組，由3個(gè)小組長(zhǎng)分別對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)、考核與質(zhì)量監(jiān)控。

2.4.2 規(guī)范固定細(xì)節(jié)操作 根據(jù)對(duì)照組100例嬰幼兒靜脈留置針過程中存在的缺陷問題，規(guī)范操作細(xì)節(jié)和修訂操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，減少各環(huán)節(jié)中存在的缺陷，抓環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)與監(jiān)控。①穿刺部位要求以穿刺點(diǎn)為中心面積大于透明敷帖周圍皮膚清潔無毛發(fā)。②強(qiáng)調(diào)無菌觀念，穿刺部位皮膚消毒范圍直徑應(yīng)＞8cm，消毒后應(yīng)待干再進(jìn)行穿刺；穿刺過程中跨越或觸摸消毒范圍，務(wù)必行二次消毒包括手觸部分針柄，待干。③3M透明敷貼無張力粘貼。透明敷貼中線與針管平行，先用拇指、食指捏貼緊針管根部，使針管根部及針柄兩側(cè)無遺留空隙，后以針管為中心向兩外側(cè)抹平，防止透明敷貼內(nèi)產(chǎn)生氣泡。

2.4.3 有效固定 改良固定方法：常規(guī)3M 透明敷貼（4.4cm×4.4cm）固定后用低致敏透氣性高的5cm×5cm 大小中心剪掉一“心”形3cm×3cm 膠布外加固定，防止透明敷貼卷邊；再用3M 膠布沿外固定膠布上下邊緣無張力繞肢體各一圈；如在頭部先從導(dǎo)管針柄下壓在3M 透明敷貼邊緣無張力繞頭一圈，再用膠布?jí)涸凇靶摹毙瓮夤潭z布邊緣向兩側(cè)延伸貼在第一圈膠布上，形成一鈍角三角形。

2.4.4 預(yù)防局部皮膚損傷和留置針受牽拉 采用高舉平抬固定法［4］，根據(jù)針管末端懸空大小選擇合適的棉球支撐，并用膠布“v”固定棉球［5］，既可預(yù)防肝素帽和針梗對(duì)局部皮膚的壓傷，又可降低留置針受牽拉和拔脫的風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 控制階段 落實(shí)改進(jìn)措施，由3個(gè)小組長(zhǎng)對(duì)小組成員留置針護(hù)理過程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)，干預(yù)期間每天床邊交接班作專項(xiàng)交接檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)問題，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)小組長(zhǎng)和成員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)與整改，并與科內(nèi)激勵(lì)機(jī)制掛鉤。

2.6 評(píng)價(jià)方法 留置針留置期間常見的與固定相關(guān)缺陷問題：透明敷貼卷邊、針管松脫；針管打拆、意外拔管及留置時(shí)間確定為觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料選用四格表χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料選用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

運(yùn)用六西格瑪管理對(duì)嬰幼兒靜脈留置針固定環(huán)節(jié)進(jìn)行流程管理，兩組患兒比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。干預(yù)組明顯降低了透明敷貼卷邊、套管松脫；套管打拆、意外拔管的發(fā)生次數(shù)（P ＜0.01），從而延長(zhǎng)留置時(shí)間（P ＜0.01）。

表1 實(shí)施六西格瑪管理前后嬰幼兒靜脈留置針固定相關(guān)問題及留置時(shí)間情況比較

4 討論

4.1 運(yùn)用六西格瑪管理可延長(zhǎng)嬰幼兒靜脈留置針留置時(shí)間 影響靜脈留置針留置時(shí)間因素［6］較多，靜脈輸液小組成員利用六西格瑪管理方法對(duì)影響嬰幼兒靜脈留置針留置時(shí)間進(jìn)行測(cè)量、數(shù)據(jù)分析，明確影響留置時(shí)間與固定相關(guān)因素的關(guān)系，采取有效的干預(yù)措施。由表1結(jié)果得知：干預(yù)組留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），妥善的固定是延長(zhǎng)留置時(shí)間關(guān)鍵之一。

4.2 運(yùn)用六西格瑪管理降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 輸液小組成員在實(shí)施過程中認(rèn)識(shí)到靜脈留置針留置期間存在肝素帽、針梗對(duì)局部皮膚壓傷和留置針受牽拉致意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)易發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)進(jìn)行防范。表1結(jié)果顯示：運(yùn)用六西格瑪管理對(duì)靜脈留置針固定環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，規(guī)避了意外拔管的發(fā)生次數(shù)（P ＜0.001），有效降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

4.3 運(yùn)用六西格瑪管理使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn) 嬰幼兒靜脈留置針留置過程中，查找出極待解決的缺陷問題是與留置針固定相關(guān)的環(huán)節(jié)。因此從固定相關(guān)環(huán)節(jié)開始實(shí)施管理，采取針對(duì)性措施，并對(duì)實(shí)施過程進(jìn)行監(jiān)控，使改進(jìn)過程不至于偏離預(yù)先確定的目標(biāo)，減少缺陷率，不斷提高項(xiàng)目質(zhì)量。

綜上所述，六西格瑪管理提供了一個(gè)基于流程不斷改善的方法，使嬰幼兒靜脈留置針固定相關(guān)的缺陷問題明顯減少，從而延長(zhǎng)留置針留置時(shí)間，減輕患兒痛苦和護(hù)士的工作量，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理滿意度。此外，固定環(huán)節(jié)取得成果后，可考慮啟動(dòng)其它新項(xiàng)目的改進(jìn)方案，由一個(gè)點(diǎn)到面逐步推廣，擴(kuò)大改進(jìn)范圍從而全面提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］ 張麗平.不同年齡小兒靜脈留置針部位選擇與留置時(shí)間的護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（26）：5810.

［2］ 田繼書，唐勇，陳瓊，等.六西格瑪管理法用于輸血流程重組的效果研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（10）：16.

［3］ 朱禮霞，唐正遠(yuǎn)，姜小琴，等.靜脈套管針留置時(shí)間的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（10）：44.

［4］ 陳慧真，李卿，江紅芳.高舉平臺(tái)固定法在小兒靜脈留置針中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2014，12（11）：1025－1026.

［5］ 利梅芬.小兒靜脈輸液固定護(hù)理研究［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34（1）：63－65.

［6］ 李華，仝昕，韓純燕.靜脈留置針留置時(shí)間影響因素分析與護(hù)理對(duì)策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（10）：95－96.