兩種吻合方式在食管癌切除術中的應用效果比較

李日著，陳宏明，羅世官，高潔，曾德創(chuàng)

（右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院心胸外科，廣西 百色 533000 E－mail：liriyyfy＠163.com）

食管癌是發(fā)生在食管上皮組織細胞的惡性腫瘤，是常見的消化道腫瘤，據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，每年全球約有30萬人死于食管癌。近年來，隨著我國物質生活水平的提高，食管癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，我國已成為食管癌的高發(fā)區(qū)，每年食管癌的病死人數(shù)約在15萬人左右，食管癌的發(fā)病率以男性居多，發(fā)病年齡多在40歲以上［1］。目前，食管癌的治療方法以手術治療、放射治療、化學治療以及綜合治療為主，而食管切除手術仍是根治食管癌的首選方法，尤其是食管上、中段癌的首選治療方法［2］。隨著醫(yī)療技術的進一步發(fā)展，食管切除術的吻合部位可有不同的選擇，可在患者的頸部或胸腔內進行吻合，但兩種吻合方式的臨床效果尚未有統(tǒng)一的結論［3］。為進一步了解食管癌切除術兩種吻合方式的臨床應用效果，本文對在食管癌切除術中行食管胃頸部吻合和食管胃胸腔內吻合兩種不同吻合方式的食管癌患者進行研究，研究結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 以2009年1月～2011年12月我院收治的80例食管癌患者為研究對象，研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意本研究且簽署知情同意書。所有患者術前均經上消化道鋇餐造影、胃鏡以及病理活檢確診為食管癌，并根據美國癌癥聯(lián)合會與國際抗癌聯(lián)盟共同制定的pTNM 分期標準［4］進行分段、分期，術前均排除心、肺、肝、腎功能嚴重損害或其他的手術禁忌證患者，術后均進行3年隨訪，資料完整。根據食管切除術吻合方式的不同，將食管胃在頸部吻合的43例患者納入觀察組，在胸腔內吻合的37 例患者納入對照組。觀察組有男性患者32例，女性患者11例；年齡43～64歲，平均年齡（59.7±3.8）歲；對照組有男性患者29例，女性患者8例；年齡41～67歲，平均年齡（58.8±3.3）歲。兩組患者性別、平均年齡、腫瘤部位、病理類型、分期比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 術前準備，全身麻醉，取右側臥位，經左胸前外側切口斷第6肋或第7肋進胸，探查腫瘤，打開膈肌，將胸部食管由下向上游離，將胃大小彎分離，將胃左動脈縫扎切斷。觀察組：切除全胸段食管，將胃經食管床上提至頸部行食管胃吻合，食管上切緣距離腫瘤上緣平均7.5cm。對照組：游離食管至腫瘤上緣5cm以上，行或不行主動脈弓下吻合、弓上吻合。兩組患者術中均行鼻胃管營養(yǎng)支持，術后第2d經鼻胃管注溫水，第3d時給予腸內營養(yǎng)，術后1周時經口進食。術后發(fā)生吻合口漏的患者需禁食，至愈合后再正常進食［5－7］。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者手術效果、術后并發(fā)癥的發(fā)生情況；對患者進行為期3年的定時門診隨訪和電話隨訪，觀察患者術后1～3年的生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果比較 研究結果表明，觀察組患者術中出血量明顯低于對照組，平均住院時間明顯短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；觀察組患者手術時間低于對照組，切緣癌殘留人數(shù)少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術效果比較

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究結果顯示，觀察組患者術后并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （n，%）

2.3 兩組患者術后1～3 年的生存率比較 研究表明，觀察組患者術后1年生存率雖高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；術后2、3年的生存率均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后1～3年的生存率比較 （n，%）

3 討論

食管切除術作為根治食管癌的首選治療方法，主要作用原理是切除癌變食管以及其所累及的組織，以胃代替食管，胃的血運豐富，高度可隨意上提，是理想的食管代替器官［8］，故在食管切除術過程中，消化道的重建是整個手術的關鍵步驟之一。由于食管解剖位置的特殊性，消化道重建吻合部位的愈合直接決定著患者的預后和生活質量。隨著醫(yī)學的進步，消化道重建的方式有很多，目前臨床上主要以食管胃頸部吻合和食管胃胸腔內吻合為主。但目前對兩種吻合方式的治療效果尚未有統(tǒng)一的定論。

本研究結果表明，觀察組患者術中出血量明顯低于對照組，平均住院時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。說明食管胃頸部吻合比食管胃胸腔內吻合創(chuàng)傷小，可減少手術時間，恢復快，可能是由于觀察組在頸部吻合，操作較表淺簡單，手術出血量明顯減少。觀察組患者手術時間低于對照組，切緣癌殘留人數(shù)少于對照組，原因在于，胃可以隨意上提高度，在頸部吻合，癌變食管可切除的范圍較大，腫瘤及腫瘤所累及的組織可切除得較為徹底，切緣癌殘留的可能性較小，故觀察組中切緣癌殘留人數(shù)少于對照組［9］。

由表3可知，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。有研究表明，吻合口瘺和吻合口狹窄是消化道術后的嚴重并發(fā)癥［10］，常常危及患者的生命安全，本研究結果顯示觀察組發(fā)生吻合口瘺和吻合口狹窄不良反應的人數(shù)少于對照組，可能是在手術過程中，將胃充分游離，提胃至頸部切口時經過了食管床，偏離較小，吻合張力減小，更有利于吻合口的愈合，從而防止口瘺和狹窄的發(fā)生［11］。

本研究結果表明，觀察組患者術后1年的生存率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，術后2年和3年的生存率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。原因在于，食管癌患者中多數(shù)為多點起源病灶，腫瘤累及的組織較多，故在切除癌變食管時應盡可能切除得較長，降低食管癌的再發(fā)率［12］。觀察組在頸部吻合，可最大限度地切除癌變的食管，減少切緣癌殘留，降低患者再發(fā)率，從而達到提高患者生存率的目的。加上頸部吻合方式操作較為表淺部，發(fā)生吻合口瘺和吻合口狹窄時，能夠及時發(fā)現(xiàn)并進行處理，保守治療多能治愈，進一步提高患者生存率。

綜上所述，食管切除術食管胃在頸部吻合較食管胃在胸腔內吻合的手術效果好，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，術后1～3年的生存率更高，值得在臨床上推廣使用。

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