糖尿病視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究

甘柳珠，鄒凱，陳輝

（1.廣西柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 柳州 545001 E-mail：2793834039＠qq.com；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院兒少衛(wèi)生與婦幼保健學(xué)系，湖北 武漢 430030）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者最常見(jiàn)、最為嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，是我國(guó)致盲率占首位的眼底疾病。隨著生活和診療水平的提高，糖尿病患者壽命的延長(zhǎng)，DR 患病率呈逐年升高趨勢(shì)。如何防治DR 成為大家關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

2014年廣西柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院成為全國(guó)第一批“中華健康快車(chē)DR 篩查中心”之一，每年將為柳州地區(qū)的糖尿病患者進(jìn)行免費(fèi)的DR 篩查。我們對(duì)2014年5～8月期間到該院進(jìn)行篩查的2型糖尿病患者的眼底情況及病史、實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行了分析，探討DR 的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為降低DR 提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 將2014年5月～8月到柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院進(jìn)行DR 篩查的確診為2型糖尿病的患者作為研究對(duì)象，共計(jì)1 510例。將明確診斷為單眼和（或）雙眼并發(fā)DR 的2型糖尿病患者作為病例組（DR 組，941例），將雙眼均無(wú)DR 的2 型糖尿病患者作為對(duì)照組（NDR 組，569例）。

1.2 方法 2型糖尿病依據(jù)世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷，眼底病變按2003年DR 國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。采用統(tǒng)一的篩查登記表收集患者的原始資料。具體內(nèi)容包括糖尿病的病程、糖尿病治療方式、糖化血紅蛋白、收縮壓、尿白蛋白及慢性疾病史等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 因素分析應(yīng)用χ2檢驗(yàn)、單因素Logistic回歸分析糖尿病視網(wǎng)膜病變的影響因素，計(jì)算各影響因素的P 值、OR 值及其95%CI。所有統(tǒng)計(jì)工作均采用SPSS17.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 病程與DR 的關(guān)系 將糖尿病患者的病程按年限分為0年～、5年～、10年～、15年～，以及20年及以上5個(gè)病程組，以0～4年組為參照進(jìn)行單因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示病程越長(zhǎng)，DR 患病風(fēng)險(xiǎn)越高。病程在10年～、15年～、20年～組糖尿病患者相對(duì)于參照組患者發(fā)生DR 的危險(xiǎn)性分別是1.514（1.120～2.046）、1.867（1.302～2.677）、2.532（1.561～4.107）倍，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。5～9年組與參照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 糖尿病治療方式與DR 的關(guān)系 將糖尿病患者的治療方式分為3組，即胰島素治療、其它療法（包括中藥治療、口服降血糖藥物治療、飲食控制治療等）、未治療。以胰島素治療組為參照組進(jìn)行單因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示其他治療方法相對(duì)于參照組患者發(fā)生DR 的危險(xiǎn)性是0.447（0.353～0.566），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.0001）；未治療組與胰島素治療組發(fā)生DR 的危險(xiǎn)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 糖尿病患者病程與糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系

表2 糖尿病治療方式與DR 的關(guān)系

2.3 糖化血紅蛋白與DR 的關(guān)系 將糖尿病患者的糖化血紅蛋白含量分為＜6%、6%～、7%～、8%～、9%～5 組，以低含量組即＜6%為參照進(jìn)入單因素logsitc回歸模型，分析結(jié)果顯示糖化血紅蛋白含量越高，糖尿病視網(wǎng)膜患病風(fēng)險(xiǎn)越高，χ2＝45.25，P＜0.0001。其中7%～、8%～、9%～3組糖尿病患者相對(duì)于參照組患者DR 的患病危險(xiǎn)性分別是1.759（1.292～2.394）、2.279（1.508～3.442）、3.373（2.244～5.073）倍，且差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6%～組與參照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 糖化血紅蛋白與DR 的關(guān)系

2.4 糖尿病患者尿蛋白含量與DR 的關(guān)系 將尿蛋白含量分為＜30 mg／L、30～mg／L、200～mg／L 3組，以低含量組即＜30 mg／L 為參照進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示不同尿蛋白含量與DR 有關(guān)系，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2＝22.828，P＜0.0001。其中30 mg／L～、200mg／L～2組相對(duì)于參照組患者發(fā)生DR的危險(xiǎn)性分別是1.346（1.043～1.736）和2.593（1.710～3.933）倍，且差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。2.5 糖尿病患者收縮壓與DR 的關(guān)系 將收縮壓分為＜15.96kPa、15.96kPa～、17.29kPa～、18.62 kPa～、19.95kPa～5組，以＜15.96kPa組為參照組進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示收縮壓與糖尿病視網(wǎng)膜患病有關(guān)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝14.85，P＝0.005）。其中19.95kPa～組、17.29kPa～2組相對(duì)于參照組患者發(fā)生DR 的危險(xiǎn)性分別是1.759（1.236～2.503）和1.435（1.017～2.025）倍，且差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表4 糖尿病患者尿蛋白與DR 的關(guān)系

表5 糖尿病患者收縮壓與DR 的關(guān)系

2.6 糖尿病患者其他慢性疾病史與DR 的關(guān)系 分別以無(wú)其他慢性疾病史作為參照組，進(jìn)行單因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示有冠心病病史的糖尿病患者相對(duì)于沒(méi)有冠心病病史的患者DR 患病的風(fēng)險(xiǎn)為0.656（0.510～0.843），其他疾病史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表6。

表6 其他慢性疾病史與DR 的關(guān)系

3 討論

世界各地不同地區(qū)不同民族的DR 流行病學(xué)研究都發(fā)現(xiàn)糖尿病病程與DR 的發(fā)生有關(guān)聯(lián)，是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一。病程越長(zhǎng)使得危險(xiǎn)因素的暴露可能性增加，以致足夠發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變。本次研究單因素logistic回歸分析結(jié)果也顯示病程與DR 發(fā)生有關(guān)聯(lián)，病程15年～、20年～發(fā)生DR 的危險(xiǎn)性分別是參照組的1.867和2.532倍。我國(guó)崔穎等［1］對(duì)2型糖尿病住院患者DR 患病率及危險(xiǎn)因素分析結(jié)果為病程每增加1 年，DR 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.068 倍。也有研究表明，病程每增加1 年，約有7.8%的糖尿病發(fā)展為DR，病程10年以上較5年以下者患病危險(xiǎn)度增加了3.93倍［2］。本研究中隨著病程增加，發(fā)生DR 的風(fēng)險(xiǎn)增加，也驗(yàn)證了這一研究結(jié)果。

本次研究單因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)糖尿病胰島素治療方式與DR 發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示其他糖尿病治療方式DR 發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是胰島素治療方式的0.447（0.353～0.566）倍。王玲等［3］研究顯示胰島素治療糖尿病方式與DR 發(fā)生有關(guān)，并且隨著胰島素使用量的增加，DR 發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加，OR ＝2.27，經(jīng)多因素logistic回歸控制其他因素后差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR ＝1.98，這個(gè)結(jié)果與本次研究結(jié)果相似。朱憲彝主編的臨床內(nèi)分泌學(xué)一書(shū)中指出胰島素使用含量過(guò)高會(huì)刺激動(dòng)脈壁中的平滑肌細(xì)胞增生，以及引起一過(guò)性的低血糖引起兒茶酚胺的釋放，加重內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。但是胰島素使用對(duì)DR 發(fā)生影響機(jī)制需進(jìn)一步研究。

高血糖是DR 公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，其如何導(dǎo)致DR的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要涉及兩方面，即與高血糖相關(guān)的葡萄糖毒性產(chǎn)物的形成及糖毒性產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞信號(hào)通路的影響［4］。糖化血紅蛋白是血中葡萄糖與紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白相結(jié)合的產(chǎn)物，隨血糖濃度而增減，不受瞬時(shí)血糖變化的影響，能反映測(cè)定前1～2個(gè)月的平均血糖水平［5］，在孫文濤等［6］的研究中糖化血紅蛋白是DR 發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本次研究單因素logistic回歸發(fā)現(xiàn)其與DR 發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，結(jié)果表明糖化血紅蛋白7%～、8%～、9%～3組糖尿病患者相對(duì)于參照組患者DR 的患病危險(xiǎn)是1.759（1.292～2.394）、2.279（1.508～3.442）、3.373（2.244～5.073）倍。我國(guó)靳秋分等［7］的DR 相關(guān)因素研究結(jié)果表明，糖化血紅蛋白＞8.3%者DR 發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高。另有學(xué)者［8］研究結(jié)果顯示糖化血紅蛋白含量＞6.5% DR 發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)增加為2.072（1.266～3.391），再次證實(shí)這一研究結(jié)果。

糖尿病腎病與DR 發(fā)生密切相關(guān)。兩者的發(fā)生發(fā)展的相同形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)是微血管的形成。我國(guó)學(xué)者施彩虹等［9］研究表明尿蛋白是腎小球早期功能受損的敏感指標(biāo)，尿蛋白含量在DR 患者不同時(shí)期含量不同，當(dāng)尿蛋白含量高于12.7 mg／L 可認(rèn)為是高危DR 患者。國(guó)外學(xué)者Wirta等［10］研究表明正常腎小球?yàn)V過(guò)率的2型糖尿病患者尿蛋白含量是DR 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本次研究結(jié)果顯示不同尿蛋白含量組DR 發(fā)生率不同，且隨著尿蛋白含量的上升，DR 發(fā)生率也升高，單因素logistic回歸分析表明尿蛋白高于200mg／L～組是參照組＜30 mg／L 組發(fā)生DR 風(fēng) 險(xiǎn)的2.593（1.710～3.933）倍。

國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高血壓是DR 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［11-12］。巴巴多眼病研究發(fā)現(xiàn)抗高血壓治療者DR 發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減半，并且隨著收縮壓每升高1.33kPa，相對(duì)危險(xiǎn)性增加30%［13］。另有我國(guó)學(xué)者研究結(jié)果表明收縮壓為（15.96～18.49）kPa以及＞18.62kPa的糖尿病患者是＜15.96kPa的患者DR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 的1.953 和1.950 倍［8］。本 次 研 究 單 因 素logistic回歸分析顯示＞19.95kPa、17.29～18.62 kPa 2組相對(duì)于參照組＜15.96kPa患者發(fā)生DR 的危險(xiǎn)性分別是1.759（1.236～2.503）和1.435（1.017～2.025）倍。高血壓影響DR 的可能機(jī)制是高血壓加重內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而使血小板容易附著于血管內(nèi)壁進(jìn)一步引起血栓的形成，導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧和新生血管的形成［14］。

有文獻(xiàn)報(bào)道［15］，冠心病與DR 發(fā)生有關(guān)聯(lián)，糖尿病患者合并冠心病增加DR 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其可能原因是兩者有著某些共同的發(fā)病機(jī)制。本次研究發(fā)現(xiàn)冠心病與DR 發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，但是與DR 發(fā)生成負(fù)向關(guān)聯(lián)，其可能原因有其他患者的冠心病沒(méi)有診斷出來(lái)。

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