GINA 聯(lián)合阿法骨化醇對支氣管哮喘患兒血清25-（OH）D3、IL-4、IL-12、IgE的影響①

黃仁勇，劉運廣，林娜②

（1.廣西田東縣婦幼保健院兒科，廣西 田東 531500 E-mail：15878610982＠163.com；2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒科，廣西 百色 533000）

支氣管哮喘（哮喘）是多種炎性細胞參與的一種呼吸道慢性炎癥，其病因和發(fā)病機制極為復(fù)雜，變應(yīng)性呼吸道慢性炎癥是哮喘的基本病理特征，而主要參與炎癥反應(yīng)的T 淋巴細胞Th1／Th2比例失衡是發(fā)病的重要原因［1］，IL-4和IL-12分別是Th2、Th1分泌的主要細胞因子。維生素D 除了能夠調(diào)節(jié)機體鈣磷的代謝外，在呼吸道炎癥和哮喘的免疫應(yīng)答等方面具有重要的調(diào)控作用［2-7］。本研究通過對哮喘患兒補充維生素D，觀察血清維生素D、IL-4、IL-12、IgE 水平變化，進一步探討兒童支氣管哮喘發(fā)病機制，為防治及預(yù)防復(fù)發(fā)提供依據(jù)。現(xiàn)將其結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012年3月～2013年12月在我院兒科哮喘門診就診，符合中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組、中華醫(yī)學會《中華兒科雜志》編輯委員會制定的診斷、分期與病情嚴重程度評估標準（包括新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長時間未規(guī)范應(yīng)用藥物治療的患兒）［8］，均為急性發(fā)作期輕至中度病例，無重度發(fā)作病例，共238例，年齡0.5～8.0歲，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組：GINA 方案治療＋維生素D 組（GINA＋D 組）120 例，男73 例，女47 例，年 齡0.5～8.0 歲，平均（4.5±1.3）歲，輕度發(fā)作85 例（70.83%），中度發(fā)作35例（29.17%）；GINA 方案治療組（GINA 組）118例，男68例，女50例，年齡0.6～8.0 歲，平 均（4.6±1.4）歲，輕 度 發(fā) 作87 例（73.72%），中度發(fā)作31例（26.28%）。兩組在病情方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。選取同期健康體檢的兒童71例為對照組，男48例，女23例，年齡1.0～8.3歲，平均（4.7±1.2）歲。三組在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。所有的病例均排除近3個月內(nèi)使用維生素制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、腎上腺皮質(zhì)激素及有心血管疾病、肝腎功能損害者。本研究入選對象均經(jīng)家長知情同意，并能堅持完成試驗。

1.2 方法 同期健康體檢的兒童體檢時空腹抽血靜脈血5ml，GINA＋D 組和GINA 組于治療前、后清晨空腹抽取靜脈血5ml，3 000r／min離心10min，分離血清，置-70 ℃冰箱中保存待測。采用ELISA 測定IgE（人免疫球蛋白ELISA 檢測試劑盒，美國ADL 公司生產(chǎn)）、25-（OH）D3［英國Ins公司的25-（OH）D3酶聯(lián)免疫試劑盒］；采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測IL-4、IL-12，試劑盒由深圳晶美生物公司提供，操作嚴格按試劑盒說明書進行。兩組患兒均按GINA方案規(guī)范化治療，GINA＋D 組在GINA 治療的基礎(chǔ)上，給予口服維生素制劑阿法骨化醇膠囊（青島正大海爾制藥生產(chǎn)，國藥準字：H19991114），每次0.25μg（相當維生素1 000IU），每周4次，連服3個月，累積劑量12μg，復(fù)查血清25-（OH）D3、IgE、IL-4、IL-12水平的變化。治療后全部病例追蹤隨訪1年，觀察療效。

1.3 療效評價 按中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組、中華醫(yī)學會《中華兒科雜志》編輯委員會制定的病情嚴重程度評估標準進行評價［8］，總控制＝控制＋部分控制。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，連續(xù)性變量以（±s）表示，療效比較采用非參數(shù)檢驗，組間治療前后比較采用t檢驗，三組比較采用方差分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 GINA＋D 組和GINA 組所有病例均完成1年的復(fù)診、隨訪、追蹤觀察，按控制水平分三級（控制、部分控制、未控制），兩組臨床療效的比較。GINA＋D 組總控制率高于GINA 組（P ＜0.001），見表1。

表1 兩組臨床療效的比較 （n，%）

2.2 三組血清25-（OH）D3、IgE、IL-4、IL-12水平變化的比較 對照組與GINA＋D 組、GINA 組治療前比較，血清25-（OH）D3、IL-12水平明顯高于GINA＋D 組、GINA 組，差異有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05），而IgE、IL-4 明顯低于GINA＋D 組、GINA組，差異有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）；GINA＋D 組加D 后與GINA 治療后比較，血清25-（OH）D3、IL-12水平明顯增高，而IgE、IL-4明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05～0.001）；GINA＋D 組加D 后與對照組比較，除IL-12差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）外，25-（OH）D3仍低于對照組，IgE、IL-4高于對照組而未達正常對照組水平，差異有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05～0.001）；GINA＋D 組加D 前后比較，25-（OH）D3、IL-12 水 平 明 顯 增 高，IgE、IL-4 明 顯 降低，差異有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05），見表2。

表2 三組血清25-（OH）D3、IgE、IL-4、IL-12水平變化的比較 （±s）

表2 三組血清25-（OH）D3、IgE、IL-4、IL-12水平變化的比較 （±s）

注：a：GINA＋D 組加D 前和GINA 治療前與對照組比較，F(xiàn) ＝1089.25，29.32，32.68，44.74，P 均＜0.05；b：GINA＋D 組加D 后與GINA 治療后比較，t＝34.769，4.466，2.396，3.935，P 均＜0.05；c：對照組與GINA＋D 組加D 后比較，除IL-12 t＝0.050，P＞0.05外，其余分別t＝11.585，2.321，2.300，P 均＜0.05；GINA＋D 組加D 前后比較，t分別＝36.553，6.072，6.896，8.105，P 均＜0.001

組別n25-（OH）D3（nmol／L）IgE（mg／L）IL-4（ng／L）IL-12（ng／L）GINA＋D 組 加D 前120 22.6±4.5a18.9±8.2a145.22±77.81a43.72±22.38a 加D 后120 45.8±5.3bcd 13.1±6.5bcd 85.13±55.28bcd 68.79±25.44bcd GINA 組 治療前118 23.2±4.3a18.4±7.8a143.77±76.32a44.51±23.81a 治療后118 24.8±3.9b 17.1±7.3b 102.14±54.22b 56.14±24.13b對照組71 56.8±7.8 11.1±4.2 68.47±33.56 77.15±33.4 5

3 討論

目前大多數(shù)研究認為，哮喘的發(fā)生是體內(nèi)Th1／Th2失衡所致，哮喘患者體內(nèi)T 輔助細胞向Th2分化使Th2型細胞因子過度表達，導(dǎo)致IgE 的產(chǎn)生并促使嗜酸性粒細胞在氣道聚集及氣道高反應(yīng)性［1-2，5-7］。Th2型細胞最重要和最具代表性的細胞因子是IL-4，IL-4的生物作用包括刺激和活化B 細胞，刺激T細胞增殖及促進IgG 向IgE 轉(zhuǎn)化。而IL-12可以直接抑制多種Th2型細胞因子，促進Th0向Th1方向轉(zhuǎn)化及Th1型細胞因子的產(chǎn)生，故被認為是促使T 輔助細胞向Th1分化的始動因素。維生素D3屬開環(huán)甾體類化合物激素，除調(diào)節(jié)骨鈣代謝外，還具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用，目前被運用到多種免疫相關(guān)性疾病中，是一種重要的新型免疫調(diào)節(jié)劑。大量的流行病學研究結(jié)果顯示，維生素D 缺乏在哮喘兒童中的發(fā)生率相對正常兒童的發(fā)生率高，且與哮喘的嚴重程度、住院次數(shù)相關(guān)［9-12］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在完成所有病例1年的復(fù)診、隨訪、追蹤觀察中，GINA＋D 組哮喘發(fā)作總控制率與GINA 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），哮喘兒童在GINA 方案規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上加維生素D 的治療其療效明顯優(yōu)于單純的GINA 治療；同時發(fā)現(xiàn)，哮喘兒童血清25-（OH）D3濃度較健康體檢兒童（對照組）明顯降低（P ＜0.001），表明廣西桂西地區(qū)哮喘兒童普遍存在維生素缺乏，與Brehm 等［9］在北美洲報道輕中度哮喘兒童普遍存在維生素缺乏現(xiàn)象相同。提示維生素缺乏可能是兒童哮喘發(fā)病的重要危險因素之一，維生素D 在哮喘的防治中可能發(fā)揮重要作用［13］。

進一步研究結(jié)果表明，哮喘兒童血清IgE、IL-4濃度明顯高于對照組（P 均＜0.001），而IL-12低于對照組（P ＜0.001），予維生素D 治療3個月后（GINA＋D 組加D 后）與加D 治療前、GINA 組GINA 治療后比較，血清IgE、IL-4 濃度明顯降低（P 均＜0.001），25-（OH）D3、IL-12 明 顯 增 高（P 均＜0.001），與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），與國內(nèi)外報道相似［9-14］。提示25-（OH）D3參與哮喘的免疫調(diào)節(jié)，但其確切機制尚不明確。Augusto等［15］的研究表明，25-（OH）D3參與體內(nèi)Th0細胞的轉(zhuǎn)化，使Th1 細胞免疫與Th2 細胞免疫維持平衡狀態(tài)，Baeke等［16］認為25-（OH）D3直 接 作 用 于T 細胞，影響Th1／Th2相關(guān)因子的分泌，Sutherland等［12］研究顯示，25-（OH）D3下降直接導(dǎo)致氣道高反應(yīng)增加，陳偉偉等［17］在哮喘大鼠肺泡灌洗液、肺組織中發(fā)現(xiàn)，T 細胞分泌的趨化因子（一種重要的嗜酸性粒細胞相關(guān)的趨化因子，對嗜酸性粒細胞具有特異的趨化活性并參與其活化過程）蛋白及其mRNA 的表達水平明顯增高，25-（OH）D3干預(yù)可以降低其表達水平，提示維生素D 可以通過調(diào)節(jié)分泌的趨化因子的表達來減輕氣道炎癥反應(yīng)，且維生素D 可以協(xié)同布地奈德進一步降低分泌的趨化因子蛋白及其mRNA 的表達水平。

綜上所述，25-（OH）D3作為一種免疫調(diào)節(jié)劑，在哮喘的免疫應(yīng)答、氣道高反應(yīng)性等方面發(fā)揮重要作用，臨床上在治療哮喘兒童時除按GINA 方案規(guī)范化治療外，同時給予25-（OH）D3輔助治療，將有助于極大改善患兒病情，減少復(fù)發(fā)，提高哮喘兒童的生活質(zhì)量，同時建議常規(guī)監(jiān)測哮喘兒童血清25-（OH）D3濃度，發(fā)現(xiàn)異常即予糾正。

［1］ 林娜，郭瑜修，劉運廣，等.白細胞介素-4基因啟動子多態(tài)性與廣西壯族支氣管哮喘患兒易感性和血清總免疫球蛋白E 水平的相關(guān)性［J］.實用兒科臨床雜志，2012，27（9）：677-680，683.

［2］ 黃海，農(nóng)凱，林娜，等.維生素對兒童反復(fù)呼吸道感染免疫調(diào)節(jié)作用的研究［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2014，36（2）：167-169.

［3］ 董時軍，周英紅，李曉松，等.維生素抗呼吸道感染免疫研究近況［J］.預(yù)防醫(yī)學情報雜志，2010，26（8）：634-635.

［4］ Daele J，Zicot AF.Humoral immunodeficiency in recurrent upper respiratory tract infections.Some basic，clinical and therapeutic features［J］.Acta Otorhinolarynglo Belg，2000，54（3）：373-390.

［5］ Lagishetty V，Nancy QL，Hewison M.Vitainin D metabolism and innate immunity［J］.Mol Cell Endocrinol，2011，347（1-2）：97-105.

［6］ Bartley J.Vitamin D：emerging roles in infection and immunity［J］.Expert Rev Anti Infect Ther，2010，8（12）：1359-1369.

［7］ MillerJ，Gallo RL.Vitamin D and innate immunity［J］.Dermatal Ther，2010，23（1）：13-22.

［8］ 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，中華兒科雜志編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南［J］.中華兒科雜志，2008，46（10）：745-750.

［9］ Brehm JM，Celedón JC，Soto-Quiros ME，et al.Serum vitamin D levels and markers of severity of childhood asthma in Costa Rica［J］.Am J Respir Crit Care Med，2009，179（9）：765-771.

［10］ Brehm JM，Schuemann B，F(xiàn)uhlbrigge AL，et al.Serum Vitamin D Levels and Severe Asthma Exacerbations in the Childhood Asthma Management Program Study［J］.J Allergy Clin Immunol，2010，126（1）：52-58.

［11］ Freishtat RJ，Iqbal SF，Pillai DK，et al.High Prevalence of Vitamin D Deficiency among Inner-City African American Youth with Asthma in Washington，DC［J］.J Pediatr，2010，156（6）：948-952.

［12］ Sutherland ER，Goleva，Jackson LP，et al.VitaminD Levels，Lung Function，and Steroid Response In Adult Asthma［J］.Am J Respir Crit Care Med，2010，181：699-704.

［13］ Erkkola M，Kaila M，Nwaru BI，et al.Maternal vitamin D intake during pregnancy is inversely associated with asthma and allergic rhinitis in 5-year-old children［J］.Clin Exp Allergy，2009，39（6）：875-882.

［14］ 莫麗亞，鄧永超，黃彩芝，等.哮喘兒童血清25羥維生素D 與相關(guān)白介素水平分析［J］.實用預(yù)防醫(yī)學，2013，20（11）：1291-1293.

［15］ Augusto A，Liton J.Childhood asthma may be a consequence of vitamin D deficiency［J］.Curr Opin Allergy Clin Immunol，2009，9（3）：202-207.

［16］ Baeke F，Korf H，Overbergh L，et al.Human T lymphocytes are direct targets of 1，25-dihydroxyvitamin D3in the immune system［J］.J Steroid Biochem Mol Biol，2010，121（12）：221-227.

［17］ 陳偉偉，蔡栩栩，田維敏，等.RANTES在哮喘大鼠肺組織中的表達及維生素D 的干預(yù)作用［J］.中國當代兒科雜志，2012，14（11）：863-868.